羅衡桂，唐彬，毛岳峰，歐陽軍，陳偉，王力，李紹杰，張全安，郭進，曹勝輝，鄭侃侃，張曉玲，林慧，張水湘

（1.湖南省湘潭市中心醫(yī)院 普外一科，湖南 湘潭 411100；2.南華大學第一附屬醫(yī)院 胃腸外科，湖南 衡陽421001）

直腸癌是最常見的消化系惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，全世界每年新發(fā)例數超過100萬，嚴重威脅人民的生命安全。在結直腸癌患者中75%～80%是直腸癌，其中75%是低位直腸癌[1]。低位直腸癌是指腫瘤下緣距肛門緣＜5 cm或距肛管直腸交界處＜3 cm的直腸癌[2-3]。目前手術切除是低位直腸癌的主要治療手段，但是由于人體骨盆腔具有較為特殊的生理及解剖結構，加上腫瘤生物學行為特點，使得傳統手術在根治腫瘤的基礎上保肛存在一定難度[4]。隨著全直腸系膜切除（TME）理念、直腸遠端2 cm原則的提出，吻合器械的應用、內括約肌切除術（ISR手術）等保肛技術的報道和運用，低位直腸癌保肛率大幅提高，并有較滿意的肛門功能[5-8]。但對于男性、肥胖、前列腺肥大、放化療后、骨盆狹窄等“困難骨盆”患者，同時實現根治與保肛兩個目標仍存在較大挑戰(zhàn)。近年來“自下而上”的腹腔鏡下經肛全直腸系膜切除術（TaTME）應運而生，并成為當今低位直腸癌治療的熱點，但隨著手術的開展，吻合口相關并發(fā)癥明顯升高。歐洲肛腸病學會的一項多中心研究[9]顯示，TaTME手術后吻合口瘺發(fā)生率高于傳統腹腔鏡全直腸系膜切除手術（12.9% vs.8.9%），尤其是在低位吻合和男性病例中。國際TaTME病例登記分析顯示，TaTME術后吻合口瘺發(fā)生率達15.7%[10-11]。因此，如何改進技術和方法成為降低TaTME術后吻合口瘺的關鍵，有學者[12]嘗試將改良Bacon術運用于TaTME手術以期降低吻合口相關并發(fā)癥。

筆者自2016年10月起在常規(guī)開展TaTME手術治療低位直腸癌的基礎上，開展了TaTME聯合改良Bacon手術（經肛結腸拖出術），并與同期開展的TaTME手術+雙荷包單吻合器吻合或手工結腸肛管（直腸）吻合對比，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2016年10月—2019年3月湘潭市中心醫(yī)院胃腸外科及南華大學附一院胃腸外科收治的62例低位直腸癌患者，其中男41例，女21例；年齡（58.05±7.47）歲，按手術方式方式不同分為觀察組32例（行TaTME手術聯合Bacon手術）、對照組30例（行TaTME手術+雙荷包單吻合器吻合或結腸肛管手工吻合）。兩組患者的性別、年齡、體質量指數（BMI）、腫瘤直徑、腫瘤距肛緣距離、腫瘤分化程度、術前新輔助放化療比例、術前腫瘤T分期及N分期等差異均無統計學意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者基本資料Table 1 General clinical data of the two groups of patients

1.2 納入及排除標準

納入標準：⑴病理為直腸腺癌，腫瘤下緣距肛緣3～5 cm；⑵腫瘤活動度好，直徑＜4 cm，且＜腸腔周徑1/2；⑶直腸腔內B超或MRI分期T1～T3，N 0 ～N 2，M 0，無肛門外括約肌、肛提肌及周圍組織侵犯；⑷年齡＜75歲；⑸BMI≤30 kg/m2；⑹有強烈的保肛意愿且依從性好；⑺無論是否接受新輔助放化療。排除標準：⑴術前肛門功能差、失禁者；⑵合并炎癥性腸病或家族性腺瘤性息肉病，或既往惡性結直腸腫瘤病史；⑶合并嚴重基礎性疾病不能耐受手術。

1.3 手術方法

1.3.1 對照組（TaTME 組）分腹腔組與肛門組兩組醫(yī)師同時手術。腹腔組：常規(guī)五孔法建立氣腹，探查腹腔，中間入路沿Toldt's 間隙分離直腸系膜，清掃腸系膜下血管根部淋巴結，術中游離出左結腸動脈并予以保留，近端向上游離乙狀結腸、降結腸，根據腸管長度、吻合張力等情況必要時松解結腸脾曲，遠端沿直腸周圍間隙向盆腔游離。手術止點：直腸前方切開腹膜反折達精囊腺或陰道后穹隆水平，直腸后方游離至第3～5 骶椎或尾椎水平，兩側游離至盆神經叢水平。在乙狀結腸邊緣血管弓外1 cm 處裁剪系膜。肛門組：充分擴肛，牽開肛門，在腫瘤下緣2 cm 處荷包縫合閉合腸腔，隔絕腫瘤，在荷包遠端切開腸壁；如腫瘤位置太低，則先在腫瘤下緣2 cm 切開腸壁，稍向上分離后再行荷包縫合。直視下以超聲刀向頭側分離，空間足夠時置入經肛門操作平臺，通過超聲刀或電鉤按照后方-側方- 前方順序在TME 神圣平面之間游離直腸系膜，直至與腹腔組匯合。操作時仔細辨認并避免損傷盆神經叢、尿道、前列腺、精囊腺、陰道后壁。充分擴肛后將腸管經肛門拖出并切除標本，行結腸-肛管（直腸）手工吻合或雙荷包單吻合器吻合。行末段回腸保護性造瘺，術后擴肛并進行盆底訓練，術后平均6 個月左右回納。

1.3.2 觀察組（TaTME+Bacon 組）腹腔組及肛門組游離及切除操作與對照組相同，不同之處是將直腸標本經肛門拖出后，在腫瘤近端15 cm 結腸漿膜與肛門間斷縫合8 針，距肛緣3～4 cm 切斷直腸，移除標本，用小兒麻醉螺紋管外裹凡士林紗布從肛門塞入5 cm，并固定作支架。常規(guī)行末段回腸保護性造瘺。術后2～3 周后，在骶麻下沿齒狀線遠端2 cm 切斷肛門外置腸管，并用3-0 可吸收線間斷行結腸肛管縫合。術后定期擴肛，盆底訓練。第2 次術后平均6 個月左右行造口回納。

1.4 觀察指標

手術情況：手術時間、術中出血量。術后恢復情況：進食時間，首次下床時間，術后住院時間。術后病理學檢查情況：標本長度，淋巴結檢出數目，腫瘤下緣距遠切緣距離，環(huán)周切緣陽性率。術中術后并發(fā)癥：尿道損傷，肛周感染，吻合口瘺，吻合口狹窄，性功能障礙（術后12個月），排尿障礙（術后6周）等。肛門直腸功能評估：采用徐忠法“五項十分制”[13]及Wexner肛門失禁評分[14]，分別在術后7個月（造口回納后1個月）、術后12個月（造口回納后6個月）進行評估。

1.5 隨訪

采用門診、電話及網絡調查方式進行隨訪，了解患者的并發(fā)癥及肛門功能情況，隨訪截止時間2020年3月。

1.6 統計學處理

比較觀察組和對照組的差異，其中定量資料（年齡、BMI、腫瘤直徑、腫瘤距肛門距離、檢出淋巴結個數、病理標本長度、遠切緣、手術時間、出血量、進食時間、首次下床時間、術后住院時間、Wexner評分[14]、徐忠法評分[13]）先進行Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布者采用兩獨立樣本t檢驗，不符合者采用兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗；定性資料（性別、新輔助放化療率、各并發(fā)癥發(fā)生率）比較采用χ2檢驗，不滿足χ2檢驗條件者用Fisher精確概率計算；等級資料（腫瘤病理類型、腫瘤T分期、腫瘤N分期）采用兩獨立樣本W i l c o x o n 秩和檢驗。使用S P S S 13.0統計軟件，按α=0.05檢驗水準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標及手術標本情況

兩組患者手術時間、出血量、病理標本的長度、遠切緣距離、淋巴結清掃數目比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），兩組患者術后病理標本環(huán)周切緣均為陰性（表2）。

2.2 術后恢復

兩組患者術后進食時間、首次下床時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；而觀察組住院時間明顯長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）（表3）。

表2 兩組患者手術及標本情況Table 2 The surgical variables and specimen parameters of the two groups of patients

表3 兩組患者術后恢復指標（d，±s）Table 3 the postoperative recovery parameters of the two groups of patients(d,±s)

表3 兩組患者術后恢復指標（d，±s）Table 3 the postoperative recovery parameters of the two groups of patients(d,±s)

組別術后進食時間首次下床時間住院時間對照組（n=30）3.00±0.8712.93±0.828 10.33±1.269觀察組（n=32）2.94±0.8013.03±0.822 22.22±2.196 t 0.294-0.467-25.867 P 0.7690.642＜0.001

2.3 手術并發(fā)癥

兩組患者性功能障礙、排尿障礙、肛周感染、尿道損傷、吻合口出血、直腸陰道瘺、外置結腸壞死及回縮等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；對照組共5例發(fā)生吻合口瘺，按照國際直腸癌研究組分級標準[15-16]，A級3 例，B 級2 例，無C 級漏，觀察組無吻合口瘺發(fā)生，兩組發(fā)生率差異有統計學意義（P=0.022）；對照組發(fā)生吻合口狹窄4 例（包括吻合口瘺后狹窄2 例），觀察組發(fā)生吻合口狹窄1 例，觀察組發(fā)生率低于對照組，但差異無統計學差異（P=0.189），其中對照組有2例B級狹窄，術后經歷1～2次疤痕放射狀切開整復術，此2例病例分別于術后10、14個月行造口回納術，其余均為A級狹窄，經術后定期手指及擴肛器擴肛治愈（表4）。

2.4 肛門功能評價

Wexner評分量表內容主要涉及大便失禁的類型（固體、液體、氣體和是否需要使用衛(wèi)生墊）、頻率以及生活方式的改變，總分為0～20分，評分越高表示控制能力越差。徐忠法肛門功能評分內容涉及5項，包括便意、控制能力、感覺功能、排便次數、排便時間，總分0～10分，評分越高肛門功能越好。在本研究中，患者術后7、12個月兩組排便功能（徐忠法[13]評分）保持上升趨勢，Wexner失禁評分保持下降趨勢。但無論術后7、12個月兩組的徐忠法評分[13]及Wexner失禁評分[14]差異均無統計學意義（P＞0.05）（表5）。

2.5 隨訪情況

62例患者術后隨訪時間12～41個月，平均18個月，隨訪期間觀察組與對照組術后1～2年分別有2例及1例局部復發(fā)改行Miles手術，觀察組有2例出現肝轉移，對照組有1例出現肝轉移，2例同時肝肺轉移（其中1例死于術后32個月）。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥情況[n（%）]Table 4 Postoperative complications of the two groups of patients[n(%)]

表5 兩組患者術后肛門功能情況（±s）Table 5 Postoperative anal function of the two groups of patients(±s)

表5 兩組患者術后肛門功能情況（±s）Table 5 Postoperative anal function of the two groups of patients(±s)

注：1）排除了2 例吻合口狹窄導致延期回納造口者Note:1)Exclusion of two cases of delayed reduction caused by anastomotic stenosis

[13][14]組別徐忠法評分Wexner 評分術后7 個月術后12 個月術后7 個月術后12 個月對照組（n=28）1）4.54±0.9267.35±1.9387.92±1.6755.95±1.221觀察組（n=32）4.53±0.8537.06±1.9838.31±1.6985.94±1.123 t-0.0260.547-0.8880.034 P 0.9800.5860.3780.973

3 討論

對于低位直腸癌，如何實現腫瘤根治與保肛的完美結合，從而提高患者的生活質量和心理健康，一直是結直腸外科醫(yī)生追求的目標。TaTME手術直視下精確定位遠切緣和環(huán)周切緣，完整的進行了全直腸系膜切除，對直腸遠端血管神經束（NVB）、盆神經叢的良好保護，以及經肛門取標本結合了N O S E S 理念，具有多種優(yōu)點。然而TaTME有較高的吻合口相關并發(fā)癥發(fā)生率，也是其爭議熱點。吻合口瘺是TaTME術后最嚴重并發(fā)癥之一，會造成住院時間延長，住院費用增高，嚴重者可危及生命，術后病死率2.4%[17-18]。吻合口瘺急性期往往伴隨著肛周感染，嚴重者甚至需再次手術。吻合口瘺不良轉歸預示著吻合口狹窄及肛門的廢用性[12,19]。

T a T M E 手術吻合口瘺發(fā)生率較高的原因：⑴吻合位置越低，游離近端結腸以減輕張力并保留好血供的難度越大；⑵經肛操作空間狹窄，無論是荷包縫合還是結腸-直腸（肛管）吻合，技術難度加大，尤其是前壁的縫合有一定的困難，這樣容易出現吻合口缺陷，或反復加針引起術后炎性疤痕增生；⑶吻合口遠端“甜甜圈”不完整或斷裂，當遠端直腸離斷后，由于遠端直腸縱肌形成的Hiatal韌帶回縮到肛提肌表面，從而使遠斷端直腸縫合缺少直腸縱肌，使吻合口對合不全；⑷吻合口近端受到來自近端盆底肌肉較大的牽拉力，以及排糞運動所形成的額外張力，而TaTME手術并未完全游離遠端直腸，相比近端直腸相對固定，這也是容易形成吻合口瘺的相關原因；⑸遠端直腸組織不易徹底清除，吻合釘釘合不良。本研究對照組發(fā)生吻合口瘺5 例，發(fā)生率16.7%，與國內外報道相近，其中A級腸漏3例，B級腸漏2例，無C級漏。吻合口狹窄4例，發(fā)生率13.3%，其中吻合口瘺后狹窄2例。

改良Bacon術是在傳統Bacon術基礎上保留了肛提肌，且不對坐骨直腸窩脂肪組織進行清除，不對支配括約肌的神經產生損傷，保留相對健全的括約肌功能的一種保肛術式[2,20,21]。與TaTME經肛狹窄空間困難吻合及容易出現吻合口瘺及狹窄不同，改良Bacon術沒有吻合口，只是將近端結腸切緣置于肛門外，距近端切緣4～5cm的結腸漿肌層與遠切緣直腸或肛管縫合固定，待手術后2～3周遠端切緣與近端腸管漿膜粘連牢固后再二期切除置于肛門外的腸管，同時縫合吻合口，避免了吻合口瘺的發(fā)生[2,12,22]。

改良Bacon術的二期修整拖出腸管手術在第一次術后2～3周為宜，時間越長粘合越緊密，回縮的風險就越小，但患者不適感延續(xù)更長，肛周皮膚損害或護理不當對患者的影響更大。二期修整手術后，由于近端腸管漿膜層與遠切緣或肛管已形成較牢固的纖維粘連，一般很少回縮，同時通過外置腸管也可觀察腸管的血供情況。本組1例患者第一次術后5 d外置腸管顏色變黑，術后10 d自行脫落，肛門外1 cm的健康腸管自行回納，未做處理，排便控便可。1例患者二期手術后2個月A級狹窄，經擴肛治療后治愈。因此，術后半年內的定期擴肛很重要。

筆者認為，保證改良Bacon手術成功的關鍵是預防拉出的結腸回縮或壞死，因此應注意：⑴術中游離脾曲，減輕腸管張力，保證標本近端結腸可拉出肛門外5 cm左右，另外還有再拉出5 cm的余地；⑵保留左結腸動脈，裁剪系膜時應避免損傷邊緣血管，保護好結腸遠端血供；⑶盡量切除受放療照射的近端腸管；⑷減少外科肛管對拉出結腸系膜的壓迫：在邊緣血管弓外1 cm裁剪肥厚的乙狀結腸系膜；術中緩慢擴肛至5指并維持5 min；用小兒麻醉螺紋管外裹凡士林紗布支架放入肛管上5 cm并與外置腸管固定，減少肛門括約肌痙攣。

由于Bacon手術需二期手術進行外置結腸修整，而兩次手術之間的2～3周時間內，患者往往因肛門局部護理困難等原因不愿出院等待，基本都在同次住院期間進行的二期結腸修整手術，最后導致觀察組總住院時間更長，這也是Bacon手術有待改進之處。

有文獻[23-24]認為，改良Bacon術后排便控便功能不亞于常規(guī)雙吻合器吻合。本研究通過徐忠法評分[13]對兩組患者術后7、12個月的便意、控便能力、感覺功能、排便次數、排便時間評價計分，以及Wexner失禁評分調查進行肛門功能評價。隨著術后肛門功能逐漸恢復，失禁評分逐漸降低，而無論術后6個月及12個月，兩組患者的徐忠法評分[13]及Wexner評分[14]均無顯著性差異，說明在TaTME手術的消化道重建中，行Bacon術者的肛門功能不亞于直接吻合。究其原因，改良Bacon術將結腸拖出肛門外無吻合口，可保留更多的齒狀線上直腸及完整的括約肌復合體，因此可部分改善術后肛門控便能力[20,25-26]

本研究是初步開展T a T M E+B a c o n 手術的早期，出于謹慎起見我們對兩組患者均作了保護性回腸造瘺，理由如下：⑴根據中國TaTME病例登記研究數據庫分析結果，顯示預防性造口可顯著降低吻合口瘺及相關并發(fā)癥[27-28]；⑵TaTME手術由于切除了部分內括約肌，以及手術時括約肌支配神經的損傷、術前放化療對括約肌的損傷、強力擴肛對括約肌的損傷等原因，術后早期肛門功能欠佳，一般需3～6個月恢復期[29,30]。因此無論觀察組還是對照組我們都進行了保護性造瘺，一般選擇術后6個月左右回納造口，在這段時間里減少肛門功能差對生活的影響，提高患者生活質量，同時在此期間可完成6～8個療程的規(guī)范化術后輔助化療。但在近期的手術中筆者也嘗試不進行保護性造瘺，在進一步觀察研究基礎上以后有望成為常規(guī)處理方式，以更好的發(fā)揮Bacon手術的優(yōu)勢。

綜上所述，TaTME聯合改良Bacon手術應用于低位直腸癌根治術，無論是腫瘤根治還是神經保護等方面均安全有效，手術時間短，術后恢復快，同時肛門括約肌的完整保留減少了術后肛門功能失禁的發(fā)生率，此手術還避免了低位直腸癌常規(guī)TaTME手術一期吻合導致的吻合口瘺及術后狹窄，降低了手術風險，提高了保肛率，為低位直腸癌保肛手術提供了一種合理選擇。