羅衡桂，唐彬，毛岳峰，歐陽軍，陳偉，王力，李紹杰，張全安，郭進(jìn)，曹勝輝，鄭侃侃，張曉玲，林慧，張水湘

（1.湖南省湘潭市中心醫(yī)院 普外一科，湖南 湘潭 411100；2.南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胃腸外科，湖南 衡陽421001）

直腸癌是最常見的消化系惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，全世界每年新發(fā)例數(shù)超過100萬，嚴(yán)重威脅人民的生命安全。在結(jié)直腸癌患者中75%～80%是直腸癌，其中75%是低位直腸癌[1]。低位直腸癌是指腫瘤下緣距肛門緣＜5 cm或距肛管直腸交界處＜3 cm的直腸癌[2-3]。目前手術(shù)切除是低位直腸癌的主要治療手段，但是由于人體骨盆腔具有較為特殊的生理及解剖結(jié)構(gòu)，加上腫瘤生物學(xué)行為特點，使得傳統(tǒng)手術(shù)在根治腫瘤的基礎(chǔ)上保肛存在一定難度[4]。隨著全直腸系膜切除（TME）理念、直腸遠(yuǎn)端2 cm原則的提出，吻合器械的應(yīng)用、內(nèi)括約肌切除術(shù)（ISR手術(shù)）等保肛技術(shù)的報道和運(yùn)用，低位直腸癌保肛率大幅提高，并有較滿意的肛門功能[5-8]。但對于男性、肥胖、前列腺肥大、放化療后、骨盆狹窄等“困難骨盆”患者，同時實現(xiàn)根治與保肛兩個目標(biāo)仍存在較大挑戰(zhàn)。近年來“自下而上”的腹腔鏡下經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（TaTME）應(yīng)運(yùn)而生，并成為當(dāng)今低位直腸癌治療的熱點，但隨著手術(shù)的開展，吻合口相關(guān)并發(fā)癥明顯升高。歐洲肛腸病學(xué)會的一項多中心研究[9]顯示，TaTME手術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率高于傳統(tǒng)腹腔鏡全直腸系膜切除手術(shù)（12.9% vs.8.9%），尤其是在低位吻合和男性病例中。國際TaTME病例登記分析顯示，TaTME術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率達(dá)15.7%[10-11]。因此，如何改進(jìn)技術(shù)和方法成為降低TaTME術(shù)后吻合口瘺的關(guān)鍵，有學(xué)者[12]嘗試將改良Bacon術(shù)運(yùn)用于TaTME手術(shù)以期降低吻合口相關(guān)并發(fā)癥。

筆者自2016年10月起在常規(guī)開展TaTME手術(shù)治療低位直腸癌的基礎(chǔ)上，開展了TaTME聯(lián)合改良Bacon手術(shù)（經(jīng)肛結(jié)腸拖出術(shù)），并與同期開展的TaTME手術(shù)+雙荷包單吻合器吻合或手工結(jié)腸肛管（直腸）吻合對比，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2016年10月—2019年3月湘潭市中心醫(yī)院胃腸外科及南華大學(xué)附一院胃腸外科收治的62例低位直腸癌患者，其中男41例，女21例；年齡（58.05±7.47）歲，按手術(shù)方式方式不同分為觀察組32例（行TaTME手術(shù)聯(lián)合Bacon手術(shù)）、對照組30例（行TaTME手術(shù)+雙荷包單吻合器吻合或結(jié)腸肛管手工吻合）。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腫瘤直徑、腫瘤距肛緣距離、腫瘤分化程度、術(shù)前新輔助放化療比例、術(shù)前腫瘤T分期及N分期等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者基本資料Table 1 General clinical data of the two groups of patients

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴病理為直腸腺癌，腫瘤下緣距肛緣3～5 cm；⑵腫瘤活動度好，直徑＜4 cm，且＜腸腔周徑1/2；⑶直腸腔內(nèi)B超或MRI分期T1～T3，N 0 ～N 2，M 0，無肛門外括約肌、肛提肌及周圍組織侵犯；⑷年齡＜75歲；⑸BMI≤30 kg/m2；⑹有強(qiáng)烈的保肛意愿且依從性好；⑺無論是否接受新輔助放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前肛門功能差、失禁者；⑵合并炎癥性腸病或家族性腺瘤性息肉病，或既往惡性結(jié)直腸腫瘤病史；⑶合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病不能耐受手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對照組（TaTME 組）分腹腔組與肛門組兩組醫(yī)師同時手術(shù)。腹腔組：常規(guī)五孔法建立氣腹，探查腹腔，中間入路沿Toldt's 間隙分離直腸系膜，清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)，術(shù)中游離出左結(jié)腸動脈并予以保留，近端向上游離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸，根據(jù)腸管長度、吻合張力等情況必要時松解結(jié)腸脾曲，遠(yuǎn)端沿直腸周圍間隙向盆腔游離。手術(shù)止點：直腸前方切開腹膜反折達(dá)精囊腺或陰道后穹隆水平，直腸后方游離至第3～5 骶椎或尾椎水平，兩側(cè)游離至盆神經(jīng)叢水平。在乙狀結(jié)腸邊緣血管弓外1 cm 處裁剪系膜。肛門組：充分?jǐn)U肛，牽開肛門，在腫瘤下緣2 cm 處荷包縫合閉合腸腔，隔絕腫瘤，在荷包遠(yuǎn)端切開腸壁；如腫瘤位置太低，則先在腫瘤下緣2 cm 切開腸壁，稍向上分離后再行荷包縫合。直視下以超聲刀向頭側(cè)分離，空間足夠時置入經(jīng)肛門操作平臺，通過超聲刀或電鉤按照后方-側(cè)方- 前方順序在TME 神圣平面之間游離直腸系膜，直至與腹腔組匯合。操作時仔細(xì)辨認(rèn)并避免損傷盆神經(jīng)叢、尿道、前列腺、精囊腺、陰道后壁。充分?jǐn)U肛后將腸管經(jīng)肛門拖出并切除標(biāo)本，行結(jié)腸-肛管（直腸）手工吻合或雙荷包單吻合器吻合。行末段回腸保護(hù)性造瘺，術(shù)后擴(kuò)肛并進(jìn)行盆底訓(xùn)練，術(shù)后平均6 個月左右回納。

1.3.2 觀察組（TaTME+Bacon 組）腹腔組及肛門組游離及切除操作與對照組相同，不同之處是將直腸標(biāo)本經(jīng)肛門拖出后，在腫瘤近端15 cm 結(jié)腸漿膜與肛門間斷縫合8 針，距肛緣3～4 cm 切斷直腸，移除標(biāo)本，用小兒麻醉螺紋管外裹凡士林紗布從肛門塞入5 cm，并固定作支架。常規(guī)行末段回腸保護(hù)性造瘺。術(shù)后2～3 周后，在骶麻下沿齒狀線遠(yuǎn)端2 cm 切斷肛門外置腸管，并用3-0 可吸收線間斷行結(jié)腸肛管縫合。術(shù)后定期擴(kuò)肛，盆底訓(xùn)練。第2 次術(shù)后平均6 個月左右行造口回納。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量。術(shù)后恢復(fù)情況：進(jìn)食時間，首次下床時間，術(shù)后住院時間。術(shù)后病理學(xué)檢查情況：標(biāo)本長度，淋巴結(jié)檢出數(shù)目，腫瘤下緣距遠(yuǎn)切緣距離，環(huán)周切緣陽性率。術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥：尿道損傷，肛周感染，吻合口瘺，吻合口狹窄，性功能障礙（術(shù)后12個月），排尿障礙（術(shù)后6周）等。肛門直腸功能評估：采用徐忠法“五項十分制”[13]及Wexner肛門失禁評分[14]，分別在術(shù)后7個月（造口回納后1個月）、術(shù)后12個月（造口回納后6個月）進(jìn)行評估。

1.5 隨訪

采用門診、電話及網(wǎng)絡(luò)調(diào)查方式進(jìn)行隨訪，了解患者的并發(fā)癥及肛門功能情況，隨訪截止時間2020年3月。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

比較觀察組和對照組的差異，其中定量資料（年齡、BMI、腫瘤直徑、腫瘤距肛門距離、檢出淋巴結(jié)個數(shù)、病理標(biāo)本長度、遠(yuǎn)切緣、手術(shù)時間、出血量、進(jìn)食時間、首次下床時間、術(shù)后住院時間、Wexner評分[14]、徐忠法評分[13]）先進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布者采用兩獨立樣本t檢驗，不符合者采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗；定性資料（性別、新輔助放化療率、各并發(fā)癥發(fā)生率）比較采用χ2檢驗，不滿足χ2檢驗條件者用Fisher精確概率計算；等級資料（腫瘤病理類型、腫瘤T分期、腫瘤N分期）采用兩獨立樣本W(wǎng) i l c o x o n 秩和檢驗。使用S P S S 13.0統(tǒng)計軟件，按α=0.05檢驗水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及手術(shù)標(biāo)本情況

兩組患者手術(shù)時間、出血量、病理標(biāo)本的長度、遠(yuǎn)切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），兩組患者術(shù)后病理標(biāo)本環(huán)周切緣均為陰性（表2）。

2.2 術(shù)后恢復(fù)

兩組患者術(shù)后進(jìn)食時間、首次下床時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；而觀察組住院時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）（表3）。

表2 兩組患者手術(shù)及標(biāo)本情況Table 2 The surgical variables and specimen parameters of the two groups of patients

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（d，±s）Table 3 the postoperative recovery parameters of the two groups of patients(d,±s)

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（d，±s）Table 3 the postoperative recovery parameters of the two groups of patients(d,±s)

組別術(shù)后進(jìn)食時間首次下床時間住院時間對照組（n=30）3.00±0.8712.93±0.828 10.33±1.269觀察組（n=32）2.94±0.8013.03±0.822 22.22±2.196 t 0.294-0.467-25.867 P 0.7690.642＜0.001

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

兩組患者性功能障礙、排尿障礙、肛周感染、尿道損傷、吻合口出血、直腸陰道瘺、外置結(jié)腸壞死及回縮等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；對照組共5例發(fā)生吻合口瘺，按照國際直腸癌研究組分級標(biāo)準(zhǔn)[15-16]，A級3 例，B 級2 例，無C 級漏，觀察組無吻合口瘺發(fā)生，兩組發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.022）；對照組發(fā)生吻合口狹窄4 例（包括吻合口瘺后狹窄2 例），觀察組發(fā)生吻合口狹窄1 例，觀察組發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.189），其中對照組有2例B級狹窄，術(shù)后經(jīng)歷1～2次疤痕放射狀切開整復(fù)術(shù)，此2例病例分別于術(shù)后10、14個月行造口回納術(shù)，其余均為A級狹窄，經(jīng)術(shù)后定期手指及擴(kuò)肛器擴(kuò)肛治愈（表4）。

2.4 肛門功能評價

Wexner評分量表內(nèi)容主要涉及大便失禁的類型（固體、液體、氣體和是否需要使用衛(wèi)生墊）、頻率以及生活方式的改變，總分為0～20分，評分越高表示控制能力越差。徐忠法肛門功能評分內(nèi)容涉及5項，包括便意、控制能力、感覺功能、排便次數(shù)、排便時間，總分0～10分，評分越高肛門功能越好。在本研究中，患者術(shù)后7、12個月兩組排便功能（徐忠法[13]評分）保持上升趨勢，Wexner失禁評分保持下降趨勢。但無論術(shù)后7、12個月兩組的徐忠法評分[13]及Wexner失禁評分[14]差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

2.5 隨訪情況

62例患者術(shù)后隨訪時間12～41個月，平均18個月，隨訪期間觀察組與對照組術(shù)后1～2年分別有2例及1例局部復(fù)發(fā)改行Miles手術(shù)，觀察組有2例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，對照組有1例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，2例同時肝肺轉(zhuǎn)移（其中1例死于術(shù)后32個月）。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況[n（%）]Table 4 Postoperative complications of the two groups of patients[n(%)]

表5 兩組患者術(shù)后肛門功能情況（±s）Table 5 Postoperative anal function of the two groups of patients(±s)

表5 兩組患者術(shù)后肛門功能情況（±s）Table 5 Postoperative anal function of the two groups of patients(±s)

注：1）排除了2 例吻合口狹窄導(dǎo)致延期回納造口者Note:1)Exclusion of two cases of delayed reduction caused by anastomotic stenosis

[13][14]組別徐忠法評分Wexner 評分術(shù)后7 個月術(shù)后12 個月術(shù)后7 個月術(shù)后12 個月對照組（n=28）1）4.54±0.9267.35±1.9387.92±1.6755.95±1.221觀察組（n=32）4.53±0.8537.06±1.9838.31±1.6985.94±1.123 t-0.0260.547-0.8880.034 P 0.9800.5860.3780.973

3 討論

對于低位直腸癌，如何實現(xiàn)腫瘤根治與保肛的完美結(jié)合，從而提高患者的生活質(zhì)量和心理健康，一直是結(jié)直腸外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。TaTME手術(shù)直視下精確定位遠(yuǎn)切緣和環(huán)周切緣，完整的進(jìn)行了全直腸系膜切除，對直腸遠(yuǎn)端血管神經(jīng)束（NVB）、盆神經(jīng)叢的良好保護(hù)，以及經(jīng)肛門取標(biāo)本結(jié)合了N O S E S 理念，具有多種優(yōu)點。然而TaTME有較高的吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，也是其爭議熱點。吻合口瘺是TaTME術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，會造成住院時間延長，住院費用增高，嚴(yán)重者可危及生命，術(shù)后病死率2.4%[17-18]。吻合口瘺急性期往往伴隨著肛周感染，嚴(yán)重者甚至需再次手術(shù)。吻合口瘺不良轉(zhuǎn)歸預(yù)示著吻合口狹窄及肛門的廢用性[12,19]。

T a T M E 手術(shù)吻合口瘺發(fā)生率較高的原因：⑴吻合位置越低，游離近端結(jié)腸以減輕張力并保留好血供的難度越大；⑵經(jīng)肛操作空間狹窄，無論是荷包縫合還是結(jié)腸-直腸（肛管）吻合，技術(shù)難度加大，尤其是前壁的縫合有一定的困難，這樣容易出現(xiàn)吻合口缺陷，或反復(fù)加針引起術(shù)后炎性疤痕增生；⑶吻合口遠(yuǎn)端“甜甜圈”不完整或斷裂，當(dāng)遠(yuǎn)端直腸離斷后，由于遠(yuǎn)端直腸縱肌形成的Hiatal韌帶回縮到肛提肌表面，從而使遠(yuǎn)斷端直腸縫合缺少直腸縱肌，使吻合口對合不全；⑷吻合口近端受到來自近端盆底肌肉較大的牽拉力，以及排糞運(yùn)動所形成的額外張力，而TaTME手術(shù)并未完全游離遠(yuǎn)端直腸，相比近端直腸相對固定，這也是容易形成吻合口瘺的相關(guān)原因；⑸遠(yuǎn)端直腸組織不易徹底清除，吻合釘釘合不良。本研究對照組發(fā)生吻合口瘺5 例，發(fā)生率16.7%，與國內(nèi)外報道相近，其中A級腸漏3例，B級腸漏2例，無C級漏。吻合口狹窄4例，發(fā)生率13.3%，其中吻合口瘺后狹窄2例。

改良Bacon術(shù)是在傳統(tǒng)Bacon術(shù)基礎(chǔ)上保留了肛提肌，且不對坐骨直腸窩脂肪組織進(jìn)行清除，不對支配括約肌的神經(jīng)產(chǎn)生損傷，保留相對健全的括約肌功能的一種保肛術(shù)式[2,20,21]。與TaTME經(jīng)肛狹窄空間困難吻合及容易出現(xiàn)吻合口瘺及狹窄不同，改良Bacon術(shù)沒有吻合口，只是將近端結(jié)腸切緣置于肛門外，距近端切緣4～5cm的結(jié)腸漿肌層與遠(yuǎn)切緣直腸或肛管縫合固定，待手術(shù)后2～3周遠(yuǎn)端切緣與近端腸管漿膜粘連牢固后再二期切除置于肛門外的腸管，同時縫合吻合口，避免了吻合口瘺的發(fā)生[2,12,22]。

改良Bacon術(shù)的二期修整拖出腸管手術(shù)在第一次術(shù)后2～3周為宜，時間越長粘合越緊密，回縮的風(fēng)險就越小，但患者不適感延續(xù)更長，肛周皮膚損害或護(hù)理不當(dāng)對患者的影響更大。二期修整手術(shù)后，由于近端腸管漿膜層與遠(yuǎn)切緣或肛管已形成較牢固的纖維粘連，一般很少回縮，同時通過外置腸管也可觀察腸管的血供情況。本組1例患者第一次術(shù)后5 d外置腸管顏色變黑，術(shù)后10 d自行脫落，肛門外1 cm的健康腸管自行回納，未做處理，排便控便可。1例患者二期手術(shù)后2個月A級狹窄，經(jīng)擴(kuò)肛治療后治愈。因此，術(shù)后半年內(nèi)的定期擴(kuò)肛很重要。

筆者認(rèn)為，保證改良Bacon手術(shù)成功的關(guān)鍵是預(yù)防拉出的結(jié)腸回縮或壞死，因此應(yīng)注意：⑴術(shù)中游離脾曲，減輕腸管張力，保證標(biāo)本近端結(jié)腸可拉出肛門外5 cm左右，另外還有再拉出5 cm的余地；⑵保留左結(jié)腸動脈，裁剪系膜時應(yīng)避免損傷邊緣血管，保護(hù)好結(jié)腸遠(yuǎn)端血供；⑶盡量切除受放療照射的近端腸管；⑷減少外科肛管對拉出結(jié)腸系膜的壓迫：在邊緣血管弓外1 cm裁剪肥厚的乙狀結(jié)腸系膜；術(shù)中緩慢擴(kuò)肛至5指并維持5 min；用小兒麻醉螺紋管外裹凡士林紗布支架放入肛管上5 cm并與外置腸管固定，減少肛門括約肌痙攣。

由于Bacon手術(shù)需二期手術(shù)進(jìn)行外置結(jié)腸修整，而兩次手術(shù)之間的2～3周時間內(nèi)，患者往往因肛門局部護(hù)理困難等原因不愿出院等待，基本都在同次住院期間進(jìn)行的二期結(jié)腸修整手術(shù)，最后導(dǎo)致觀察組總住院時間更長，這也是Bacon手術(shù)有待改進(jìn)之處。

有文獻(xiàn)[23-24]認(rèn)為，改良Bacon術(shù)后排便控便功能不亞于常規(guī)雙吻合器吻合。本研究通過徐忠法評分[13]對兩組患者術(shù)后7、12個月的便意、控便能力、感覺功能、排便次數(shù)、排便時間評價計分，以及Wexner失禁評分調(diào)查進(jìn)行肛門功能評價。隨著術(shù)后肛門功能逐漸恢復(fù)，失禁評分逐漸降低，而無論術(shù)后6個月及12個月，兩組患者的徐忠法評分[13]及Wexner評分[14]均無顯著性差異，說明在TaTME手術(shù)的消化道重建中，行Bacon術(shù)者的肛門功能不亞于直接吻合。究其原因，改良Bacon術(shù)將結(jié)腸拖出肛門外無吻合口，可保留更多的齒狀線上直腸及完整的括約肌復(fù)合體，因此可部分改善術(shù)后肛門控便能力[20,25-26]

本研究是初步開展T a T M E+B a c o n 手術(shù)的早期，出于謹(jǐn)慎起見我們對兩組患者均作了保護(hù)性回腸造瘺，理由如下：⑴根據(jù)中國TaTME病例登記研究數(shù)據(jù)庫分析結(jié)果，顯示預(yù)防性造口可顯著降低吻合口瘺及相關(guān)并發(fā)癥[27-28]；⑵TaTME手術(shù)由于切除了部分內(nèi)括約肌，以及手術(shù)時括約肌支配神經(jīng)的損傷、術(shù)前放化療對括約肌的損傷、強(qiáng)力擴(kuò)肛對括約肌的損傷等原因，術(shù)后早期肛門功能欠佳，一般需3～6個月恢復(fù)期[29,30]。因此無論觀察組還是對照組我們都進(jìn)行了保護(hù)性造瘺，一般選擇術(shù)后6個月左右回納造口，在這段時間里減少肛門功能差對生活的影響，提高患者生活質(zhì)量，同時在此期間可完成6～8個療程的規(guī)范化術(shù)后輔助化療。但在近期的手術(shù)中筆者也嘗試不進(jìn)行保護(hù)性造瘺，在進(jìn)一步觀察研究基礎(chǔ)上以后有望成為常規(guī)處理方式，以更好的發(fā)揮Bacon手術(shù)的優(yōu)勢。

綜上所述，TaTME聯(lián)合改良Bacon手術(shù)應(yīng)用于低位直腸癌根治術(shù)，無論是腫瘤根治還是神經(jīng)保護(hù)等方面均安全有效，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，同時肛門括約肌的完整保留減少了術(shù)后肛門功能失禁的發(fā)生率，此手術(shù)還避免了低位直腸癌常規(guī)TaTME手術(shù)一期吻合導(dǎo)致的吻合口瘺及術(shù)后狹窄，降低了手術(shù)風(fēng)險，提高了保肛率，為低位直腸癌保肛手術(shù)提供了一種合理選擇。