彭嘉欣，萬恒

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 血管外科，廣東 廣州 510515）

終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）是各種原因導致的慢性腎臟疾病進展到終末期階段，國內成年人患病率達0.03%[1]。大部分ESRD患者選擇血液透析腎臟替代治療，因此，功能良好且通暢率令人滿意的血管通路對其至關重要。目前國內外專家共識均認為，自體動靜脈內瘺（arteriovenous fistula，AVF）是ESRD患者維持血液透析首選的血管通路，對于無條件構建AVF的患者，人工血管移植物內瘺（arteriovenous graft，AVG）是僅次于AVF通路的第二選擇[2-3]。其中上肢是患者構建血液透析通路的首選位置，但部分患者因各種原因存在上肢血管資源耗竭或中心靜脈資源耗竭（中心靜脈閉塞無法開通的或開通后無法維持中心靜脈的長期通暢）等問題，無法構建上肢血管通路。針對這一問題，可以考慮構建下肢AVG作為患者長期血液透析的通路[4]，目前國內關于下肢AVG構建及中遠期通暢情況的報道較少，本研究回顧性分析本中心構建的下肢AVG患者臨床資料與中遠期隨訪結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2014年3月—2018年11月南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院血管外科收治的建立下肢AVG的32例患者的臨床資料，男1 4 例，女1 8 例；平均年齡為（58.1±13.56）歲，構建下肢AVG的指征：⑴年齡≥18歲；⑵確診為ESRD，需要行規(guī)律血液透析；⑶中心靜脈（上腔靜脈和/或雙側無名靜脈）資源耗竭無法行上肢的AVF或AVG；⑷手術側肢體血管條件良好。 排除標準：⑴全身合并未控制感染或手術區(qū)域存在感染；⑵手術側股靜脈、髂外靜脈以及下腔靜脈狹窄或閉塞；⑶手術側下肢動脈存在嚴重粥樣硬化或鈣化；⑷凝血功能障礙；⑸低血壓[收縮壓＜90 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）]。本組患者一般情況見表1，用于構建AVG的人工血管為美國戈爾GORE-TEX（S46045）或即穿型人工血管（GORE ?Acuseal）。

表1 患者一般情況Table 1 The general data of the patients

1.2 手術方法

患者均采用椎管內麻醉，以移植物植入大腿上段為例：取腹股溝中點沿股動脈走行長5～6 cm縱行切口，切開皮膚、皮下組織（若靜脈端吻合至大隱靜脈則游離大隱靜脈后備用），切開深筋膜，分離出股總動脈、股淺動脈及股深動脈并過帶備用（若靜脈端吻合至股靜脈則游離股靜脈備用）。于大腿上段偏外側做皮下隧道，植入人工血管，先吻合動脈，阻斷欲吻合段動脈的遠端及近端；以CV-7膨體聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE）血管縫線將人工血管與動脈行端側吻合；根據(jù)情況，人工血管靜脈端與相應靜脈行端端或端側吻合，吻合完成前注意排氣排屑；開放循環(huán)后，檢查各吻合口漏血及人工血管搏動及震顫情況，確認移植物通暢后，逐層縫合切口。大腿上段和下段植入的手術圖片見圖1-2。AVG植入情況如表2所示。

1.3 術后隨訪及評價指標

術后不常規(guī)抗栓治療，術后要求患者第1個月以及之后每3個月復診，隨訪內容包括查體、瘺管流量、靜脈壓、透析過程是否異常等，并進行常規(guī)超聲檢查等，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)AVG狹窄、閉塞或其他情況，采用腔內或外科開放手術進行相應修復。初級通暢時間：從透析通路建立到第一次需要進行手術處理的間隔時間。次級通暢時間：從血管通路建立到通路廢棄的時間間隔，不論通路曾實施過多少次手術干預。

圖1 大腿上段AVG（股淺動脈-大隱靜脈上段） A：術前設計；B：手術完成Figure 1 Upper thigh AVG(femoral artery-upper saphenous vein)A:Preoperative design;B:Operation completion

圖2 大腿下段AVG（股淺動脈下段-大隱靜脈下段） A：移植物位置；B：手術完成；C：術后2年Figure 2 Lower thigh AVG(lower superficial femoral artery-lower great saphenous vein) A:Graft position;B:Operation completion;C:Two years after operatio

表2 AVG 植入情況Table 2 Characteristics of AVG

1.4 統(tǒng)計學處理

用Excel匯總患者的手術方式、術后隨訪等臨床資料，采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，用Kaplan-Meier法計算患者術后的初級通暢率和次級通暢率。

2 結果

2.1 手術結果

本組32例患者術后均能觸及AVG震顫，1例患者術后出現(xiàn)慢性心功能不全急性發(fā)作，予藥物、加強透析治療后未見明顯好轉后死亡；2例患者術后第1天出現(xiàn)移植物血栓形成，切開導管取栓后造影未見吻合口及流出道靜脈狹窄，術后AVG恢復通暢，順利透析。本組患者下肢AVG的手術技術成功率90.6%。所有患者圍術期間無感染、透析通路相關性肢端缺血綜合征（hemodialysis accessinduced distal ischemia，HAIDI）、假性動脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 隨訪結果

術后隨訪1～60個月，中位隨訪時間為14.1個月。隨訪期間3 例患者因肺部感染死亡，3 例患者逐漸失訪。隨訪期間出現(xiàn)A V G 狹窄的患者有1 3 例（40.6%），閉塞10例（31.3%），經(jīng)外科手術或腔內手術修復后恢復AVG通暢。人工血管移植物感染3 例（9.4%），其中1 例患者移植物局段感染，行人工血管移植物感染段切除，自體靜脈移植術后順利保留AVG并用于透析，2例患者因移植物全段感染予全段切除。隨訪期間未出現(xiàn)假性動脈瘤、HAIDI等并發(fā)癥?；颊咝g后初級通暢時間為（20.4±3.32）個月，1、2、3年初級通暢率為64.6%、44.7%、19.6%；次級通暢時間為（38.7±5.52）個月，1、2、3年的次級通暢率為79.6%、79.6%、54.6%，通暢時間曲線如圖3所示。

圖3 初級通暢時間曲線和次級通暢時間曲線Figure 3 Primary patency time curve and secondary patency time curve

3 討論

隨著血液透析治療技術發(fā)展，ESRD患者生存期逐漸延長。患者透析齡增加，往往合并高血壓、糖尿病等全身基礎疾病，自身血管條件較差，加之缺乏早期建立透析通路的理念使得中心靜脈導管置入患者比例較高，導致上肢靜脈資源耗竭或中心靜脈資源耗竭的病例不斷增多。對于無法建立上肢血管通路的患者，下肢血管通路成為重要的替代方案[5]。

近年國外文獻報道下肢A V G 的1、2、5年的初級通暢率約為3 8%～7 1%、2 7%～4 0%，1 7%～1 9%，1、2、5年的次級通暢率約為61%～90%，54%～83%，38%～51%[6-10]，本組患者中1、2、3年初級通暢率為6 4.6%、4 4.7%、1 9.6%；1、2、3年的次級通暢率為7 9.6%、79.6%、54.6%，與國外報道的通暢率相似。與TCC相比，下肢AVG的次級通暢率（HR=4.44，P＜0.001）和無感染存活率（HR=3.77，P＜0.001）具有明顯優(yōu)勢[7]。近年也有研究[11]報道中心靜脈資源耗竭的患者可以建立導管－人工血管復合裝置的HeRO（hemodialysis reliable outflow）系統(tǒng)，認為HeRO系統(tǒng)與下肢AVG的通暢率、感染率、全因病死率、維持通暢的干預措施次數(shù)相似；也有研究[12-13]表明下肢AVG在初級、次級通暢率上優(yōu)于HeRO系統(tǒng)，在維持通暢的干預措施上，HeRO系統(tǒng)組每年需要行2.21次干預治療，而下肢AVG組僅需1.17次（P=0.003）[14]。且若導管導絲無法開通嚴重的中心靜脈病變（長段閉塞），則無法植入HeRO系統(tǒng)。此外，文獻報道下肢AVG和上肢AVG的無干預生存率、無血栓生存率和次級生存時 間相似[15]，下肢AVG與下肢AVF的初級通暢率、再干預率、病死率相似[16]。另一項長達8年的縱向隨訪研究[17]中發(fā)現(xiàn)下肢AVG的無血栓形成率和無干預生存率較上肢AVG和AVF的高，且5年次級生存率較AVF高（47% vs.11%，P＜0.01）。因此，下肢AVG經(jīng)外科手術或腔內技術等修復方法仍可以達到較滿意的次級通暢率，對于無法建立上肢血管通路患者而言，是優(yōu)于TCC和HeRO系統(tǒng)的選擇。

本組納入A V G 的兩種類型人工血管分別是ePTFE材質的普通型人工血管和即穿型人工血管。即穿型的人工血管由于特殊的三層管壁結構，能夠使患者術后早期穿刺透析成為可能[18]。Wagner等[19]的研究中約4 5%的患者在術后3 d 內使用AVG。本組中有10例（71.4%）患者術后3 d內順利使用即穿型AVG進行透析。文獻[19-20]表明兩種AVG在通暢率和并發(fā)癥（HAIDI、移植物感染等）上無明顯差異，由于構建下肢AVG的患者中心靜脈病變無法行導管植入，采用即穿型的移植物構建AVG可以使患者無需使用透析導管過渡或者極大的減少透析導管過渡的時間，可以更好的保護下肢深靜脈資源，減少導管相關的并發(fā)癥的發(fā)生率。

有關下肢A V G 吻合的動脈及靜脈血管的選擇，目前仍有爭議，在本組的患者中，動脈端吻合的部位包括股總動脈、股淺動脈以及股深動脈，從預防術后出現(xiàn)HAIDI的角度出發(fā)，股深動脈應是最佳的選擇，因為股深動脈對于下肢遠端供血的貢獻較小，但從解剖角度出發(fā)，股深動脈的分離暴露較為困難，且能夠游離的血管長度較小，吻合的難度較大。因此，具體動脈端吻合部位的選擇，應根據(jù)動脈局部條件（管徑的大小、是否合并嚴重的動脈粥樣硬化或鈣化等）來決策。靜脈端可以選擇大隱靜脈或股靜脈，本組患者中靜脈端吻合部位大多選擇大隱靜脈，因大隱靜脈位置表淺，在匯入至股靜脈之前的部位管徑較粗，吻合難度較小，且可以保留股靜脈作為以后的靜脈流出道。

下肢A V G 并發(fā)癥與上肢A V G 的相似，術后主要的并發(fā)癥仍是通路狹窄和繼發(fā)血栓形成，文獻[15]報道下肢AVG的無血栓通暢率與上肢AVG相似，也有文獻[17]報道下肢AVG的無血栓形成率和無干預生存率較上肢AVG的高，對此暫無定論。下肢AVG通路狹窄和閉塞的處理原則與上肢AVG基本相似。狹窄部位處理包括外科開放手術（移植物旁路、補片）和腔內介入手術（球囊擴張、支架植入）等手段。但無論使用何種方法進行修復，AVG靜脈端狹窄性病變易于復發(fā)，術后再狹窄的發(fā)生率高[21-24]，因此定期檢查隨訪、早期發(fā)現(xiàn)狹窄性病變并進行處理可大幅度減少移植物血栓形成的頻率。

下肢A V G 因其位置靠近腹股溝區(qū)和會陰部，移植物感染率高于上肢A V G，感染率約為11.1%～46.0%[9,15,25]，其中Cull等[26]報道移植物感染率約40.8%，包括圍術期感染率約11.2%。本組患者中有3 例發(fā)生感染，均與穿刺相關，感染率約9.4%，通過手術過程中嚴格的無菌操作及預防性抗菌素使用，可以有效的降低圍術期的移植物感染發(fā)生率，囑患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣以及穿刺過程嚴格的無菌操作有助于降低穿刺相關的移植物感染。根據(jù)移植物局部或全段感染的具體情況，采用需采用移植物部分切除、重建或移植物全部切除，原則上盡量保留移植物。AVG感染的致病菌大多是革蘭氏陽性菌（如金黃色葡萄球菌），但文獻[27]報道與上肢AVG相比，下肢AVG革蘭陰性菌感染的比例更高（31% vs.4%，P=0.003），且下肢AVG更容易發(fā)生轉移性感染（15% vs.3%，OR=5.24），因此下肢AVG感染初步經(jīng)驗用藥時應酌情使用廣譜革蘭氏陰性菌覆蓋的抗生素（如氨基糖苷類或第三代頭孢菌素）。

盡管臨床上將通路血流量＞1.5 L/ m i n 和（或）通路血流量/心輸出量≥20%的內瘺稱為高流量內瘺[2]，但其確切閾值尚未得到嚴格驗證[28]?；加新孕呐K疾病患者建立高流量內瘺后可能導致高輸出量心力衰竭，目前文獻中多見于病例報道[29]，發(fā)病率尚不明確。本組患者中1例術后出現(xiàn)心功能不全急性發(fā)作，考慮患者既往慢性心功能不全，建立下肢AVG后使回心血量增加，導致高輸出量心力衰竭。為避免發(fā)生，術前應詳細評估心臟功能，術中應控制人工血管吻合口徑；然而慢性心功能不全的患者仍可能在低于閾值時出現(xiàn)充血性心力衰竭癥狀，因此對風險較高的患者建議改用TCC或腹膜透析等治療。

下肢AVG常見并發(fā)癥還有HAIDI、假性動脈瘤等，本組均未發(fā)生。文獻[26,30]報道下肢AVG肢體缺血的發(fā)生率較上肢AVG的高，發(fā)生率約1%～16%。HAIDI治療原則上盡可能保護通路，但若使用保暖、藥物等保守治療后缺血癥狀（肢體末端蒼白、發(fā)涼、疼痛、壞疽）無明顯改善，應盡快行瘺管縮窄、結扎內瘺、甚至截肢等手術治療。為避免HAIDI的發(fā)生，術前應充分評估下肢動脈有無狹窄、鈣化等病變，但目前并無準確預測缺血發(fā)生的方法。穿刺相關假性動脈瘤是反復穿刺同一部位所致，將增加感染和出血的風險，因此透析時盡量采用繩梯式穿刺，以減少發(fā)生。不合并感染的假性動脈瘤治療上多采用假性動脈瘤切除、自體血管或人工血管橋接，覆膜支架植入等。

總之，對于中心靜脈資源衰竭的ERSD患者而言，下肢AVG是安全、有效的血管通路，規(guī)范的術前評估、嚴格的手術及穿刺無菌操作以及規(guī)律的隨訪是保證其遠期通暢的重要因素。但本研究納入病例數(shù)較少且為單中心回顧性研究，下肢AVG的遠期通暢率及并發(fā)癥發(fā)生率等更準確的數(shù)據(jù)有待大樣本的隨機對照研究來驗證。