彭嘉欣，萬恒

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 血管外科，廣東 廣州 510515）

終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）是各種原因?qū)е碌穆阅I臟疾病進(jìn)展到終末期階段，國內(nèi)成年人患病率達(dá)0.03%[1]。大部分ESRD患者選擇血液透析腎臟替代治療，因此，功能良好且通暢率令人滿意的血管通路對其至關(guān)重要。目前國內(nèi)外專家共識均認(rèn)為，自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）是ESRD患者維持血液透析首選的血管通路，對于無條件構(gòu)建AVF的患者，人工血管移植物內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG）是僅次于AVF通路的第二選擇[2-3]。其中上肢是患者構(gòu)建血液透析通路的首選位置，但部分患者因各種原因存在上肢血管資源耗竭或中心靜脈資源耗竭（中心靜脈閉塞無法開通的或開通后無法維持中心靜脈的長期通暢）等問題，無法構(gòu)建上肢血管通路。針對這一問題，可以考慮構(gòu)建下肢AVG作為患者長期血液透析的通路[4]，目前國內(nèi)關(guān)于下肢AVG構(gòu)建及中遠(yuǎn)期通暢情況的報(bào)道較少，本研究回顧性分析本中心構(gòu)建的下肢AVG患者臨床資料與中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2014年3月—2018年11月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院血管外科收治的建立下肢AVG的32例患者的臨床資料，男1 4 例，女1 8 例；平均年齡為（58.1±13.56）歲，構(gòu)建下肢AVG的指征：⑴年齡≥18歲；⑵確診為ESRD，需要行規(guī)律血液透析；⑶中心靜脈（上腔靜脈和/或雙側(cè)無名靜脈）資源耗竭無法行上肢的AVF或AVG；⑷手術(shù)側(cè)肢體血管條件良好。 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴全身合并未控制感染或手術(shù)區(qū)域存在感染；⑵手術(shù)側(cè)股靜脈、髂外靜脈以及下腔靜脈狹窄或閉塞；⑶手術(shù)側(cè)下肢動脈存在嚴(yán)重粥樣硬化或鈣化；⑷凝血功能障礙；⑸低血壓[收縮壓＜90 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）]。本組患者一般情況見表1，用于構(gòu)建AVG的人工血管為美國戈?duì)朑ORE-TEX（S46045）或即穿型人工血管（GORE ?Acuseal）。

表1 患者一般情況Table 1 The general data of the patients

1.2 手術(shù)方法

患者均采用椎管內(nèi)麻醉，以移植物植入大腿上段為例：取腹股溝中點(diǎn)沿股動脈走行長5～6 cm縱行切口，切開皮膚、皮下組織（若靜脈端吻合至大隱靜脈則游離大隱靜脈后備用），切開深筋膜，分離出股總動脈、股淺動脈及股深動脈并過帶備用（若靜脈端吻合至股靜脈則游離股靜脈備用）。于大腿上段偏外側(cè)做皮下隧道，植入人工血管，先吻合動脈，阻斷欲吻合段動脈的遠(yuǎn)端及近端；以CV-7膨體聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE）血管縫線將人工血管與動脈行端側(cè)吻合；根據(jù)情況，人工血管靜脈端與相應(yīng)靜脈行端端或端側(cè)吻合，吻合完成前注意排氣排屑；開放循環(huán)后，檢查各吻合口漏血及人工血管搏動及震顫情況，確認(rèn)移植物通暢后，逐層縫合切口。大腿上段和下段植入的手術(shù)圖片見圖1-2。AVG植入情況如表2所示。

1.3 術(shù)后隨訪及評價(jià)指標(biāo)

術(shù)后不常規(guī)抗栓治療，術(shù)后要求患者第1個(gè)月以及之后每3個(gè)月復(fù)診，隨訪內(nèi)容包括查體、瘺管流量、靜脈壓、透析過程是否異常等，并進(jìn)行常規(guī)超聲檢查等，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)AVG狹窄、閉塞或其他情況，采用腔內(nèi)或外科開放手術(shù)進(jìn)行相應(yīng)修復(fù)。初級通暢時(shí)間：從透析通路建立到第一次需要進(jìn)行手術(shù)處理的間隔時(shí)間。次級通暢時(shí)間：從血管通路建立到通路廢棄的時(shí)間間隔，不論通路曾實(shí)施過多少次手術(shù)干預(yù)。

圖1 大腿上段AVG（股淺動脈-大隱靜脈上段） A：術(shù)前設(shè)計(jì)；B：手術(shù)完成Figure 1 Upper thigh AVG(femoral artery-upper saphenous vein)A:Preoperative design;B:Operation completion

圖2 大腿下段AVG（股淺動脈下段-大隱靜脈下段） A：移植物位置；B：手術(shù)完成；C：術(shù)后2年Figure 2 Lower thigh AVG(lower superficial femoral artery-lower great saphenous vein) A:Graft position;B:Operation completion;C:Two years after operatio

表2 AVG 植入情況Table 2 Characteristics of AVG

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用Excel匯總患者的手術(shù)方式、術(shù)后隨訪等臨床資料，采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，用Kaplan-Meier法計(jì)算患者術(shù)后的初級通暢率和次級通暢率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

本組32例患者術(shù)后均能觸及AVG震顫，1例患者術(shù)后出現(xiàn)慢性心功能不全急性發(fā)作，予藥物、加強(qiáng)透析治療后未見明顯好轉(zhuǎn)后死亡；2例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)移植物血栓形成，切開導(dǎo)管取栓后造影未見吻合口及流出道靜脈狹窄，術(shù)后AVG恢復(fù)通暢，順利透析。本組患者下肢AVG的手術(shù)技術(shù)成功率90.6%。所有患者圍術(shù)期間無感染、透析通路相關(guān)性肢端缺血綜合征（hemodialysis accessinduced distal ischemia，HAIDI）、假性動脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪1～60個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為14.1個(gè)月。隨訪期間3 例患者因肺部感染死亡，3 例患者逐漸失訪。隨訪期間出現(xiàn)A V G 狹窄的患者有1 3 例（40.6%），閉塞10例（31.3%），經(jīng)外科手術(shù)或腔內(nèi)手術(shù)修復(fù)后恢復(fù)AVG通暢。人工血管移植物感染3 例（9.4%），其中1 例患者移植物局段感染，行人工血管移植物感染段切除，自體靜脈移植術(shù)后順利保留AVG并用于透析，2例患者因移植物全段感染予全段切除。隨訪期間未出現(xiàn)假性動脈瘤、HAIDI等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后初級通暢時(shí)間為（20.4±3.32）個(gè)月，1、2、3年初級通暢率為64.6%、44.7%、19.6%；次級通暢時(shí)間為（38.7±5.52）個(gè)月，1、2、3年的次級通暢率為79.6%、79.6%、54.6%，通暢時(shí)間曲線如圖3所示。

圖3 初級通暢時(shí)間曲線和次級通暢時(shí)間曲線Figure 3 Primary patency time curve and secondary patency time curve

3 討論

隨著血液透析治療技術(shù)發(fā)展，ESRD患者生存期逐漸延長?；颊咄肝鳊g增加，往往合并高血壓、糖尿病等全身基礎(chǔ)疾病，自身血管條件較差，加之缺乏早期建立透析通路的理念使得中心靜脈導(dǎo)管置入患者比例較高，導(dǎo)致上肢靜脈資源耗竭或中心靜脈資源耗竭的病例不斷增多。對于無法建立上肢血管通路的患者，下肢血管通路成為重要的替代方案[5]。

近年國外文獻(xiàn)報(bào)道下肢A V G 的1、2、5年的初級通暢率約為3 8%～7 1%、2 7%～4 0%，1 7%～1 9%，1、2、5年的次級通暢率約為61%～90%，54%～83%，38%～51%[6-10]，本組患者中1、2、3年初級通暢率為6 4.6%、4 4.7%、1 9.6%；1、2、3年的次級通暢率為7 9.6%、79.6%、54.6%，與國外報(bào)道的通暢率相似。與TCC相比，下肢AVG的次級通暢率（HR=4.44，P＜0.001）和無感染存活率（HR=3.77，P＜0.001）具有明顯優(yōu)勢[7]。近年也有研究[11]報(bào)道中心靜脈資源耗竭的患者可以建立導(dǎo)管－人工血管復(fù)合裝置的HeRO（hemodialysis reliable outflow）系統(tǒng)，認(rèn)為HeRO系統(tǒng)與下肢AVG的通暢率、感染率、全因病死率、維持通暢的干預(yù)措施次數(shù)相似；也有研究[12-13]表明下肢AVG在初級、次級通暢率上優(yōu)于HeRO系統(tǒng)，在維持通暢的干預(yù)措施上，HeRO系統(tǒng)組每年需要行2.21次干預(yù)治療，而下肢AVG組僅需1.17次（P=0.003）[14]。且若導(dǎo)管導(dǎo)絲無法開通嚴(yán)重的中心靜脈病變（長段閉塞），則無法植入HeRO系統(tǒng)。此外，文獻(xiàn)報(bào)道下肢AVG和上肢AVG的無干預(yù)生存率、無血栓生存率和次級生存時(shí) 間相似[15]，下肢AVG與下肢AVF的初級通暢率、再干預(yù)率、病死率相似[16]。另一項(xiàng)長達(dá)8年的縱向隨訪研究[17]中發(fā)現(xiàn)下肢AVG的無血栓形成率和無干預(yù)生存率較上肢AVG和AVF的高，且5年次級生存率較AVF高（47% vs.11%，P＜0.01）。因此，下肢AVG經(jīng)外科手術(shù)或腔內(nèi)技術(shù)等修復(fù)方法仍可以達(dá)到較滿意的次級通暢率，對于無法建立上肢血管通路患者而言，是優(yōu)于TCC和HeRO系統(tǒng)的選擇。

本組納入A V G 的兩種類型人工血管分別是ePTFE材質(zhì)的普通型人工血管和即穿型人工血管。即穿型的人工血管由于特殊的三層管壁結(jié)構(gòu)，能夠使患者術(shù)后早期穿刺透析成為可能[18]。Wagner等[19]的研究中約4 5%的患者在術(shù)后3 d 內(nèi)使用AVG。本組中有10例（71.4%）患者術(shù)后3 d內(nèi)順利使用即穿型AVG進(jìn)行透析。文獻(xiàn)[19-20]表明兩種AVG在通暢率和并發(fā)癥（HAIDI、移植物感染等）上無明顯差異，由于構(gòu)建下肢AVG的患者中心靜脈病變無法行導(dǎo)管植入，采用即穿型的移植物構(gòu)建AVG可以使患者無需使用透析導(dǎo)管過渡或者極大的減少透析導(dǎo)管過渡的時(shí)間，可以更好的保護(hù)下肢深靜脈資源，減少導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率。

有關(guān)下肢A V G 吻合的動脈及靜脈血管的選擇，目前仍有爭議，在本組的患者中，動脈端吻合的部位包括股總動脈、股淺動脈以及股深動脈，從預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)HAIDI的角度出發(fā)，股深動脈應(yīng)是最佳的選擇，因?yàn)楣缮顒用}對于下肢遠(yuǎn)端供血的貢獻(xiàn)較小，但從解剖角度出發(fā)，股深動脈的分離暴露較為困難，且能夠游離的血管長度較小，吻合的難度較大。因此，具體動脈端吻合部位的選擇，應(yīng)根據(jù)動脈局部條件（管徑的大小、是否合并嚴(yán)重的動脈粥樣硬化或鈣化等）來決策。靜脈端可以選擇大隱靜脈或股靜脈，本組患者中靜脈端吻合部位大多選擇大隱靜脈，因大隱靜脈位置表淺，在匯入至股靜脈之前的部位管徑較粗，吻合難度較小，且可以保留股靜脈作為以后的靜脈流出道。

下肢A V G 并發(fā)癥與上肢A V G 的相似，術(shù)后主要的并發(fā)癥仍是通路狹窄和繼發(fā)血栓形成，文獻(xiàn)[15]報(bào)道下肢AVG的無血栓通暢率與上肢AVG相似，也有文獻(xiàn)[17]報(bào)道下肢AVG的無血栓形成率和無干預(yù)生存率較上肢AVG的高，對此暫無定論。下肢AVG通路狹窄和閉塞的處理原則與上肢AVG基本相似。狹窄部位處理包括外科開放手術(shù)（移植物旁路、補(bǔ)片）和腔內(nèi)介入手術(shù)（球囊擴(kuò)張、支架植入）等手段。但無論使用何種方法進(jìn)行修復(fù)，AVG靜脈端狹窄性病變易于復(fù)發(fā)，術(shù)后再狹窄的發(fā)生率高[21-24]，因此定期檢查隨訪、早期發(fā)現(xiàn)狹窄性病變并進(jìn)行處理可大幅度減少移植物血栓形成的頻率。

下肢A V G 因其位置靠近腹股溝區(qū)和會陰部，移植物感染率高于上肢A V G，感染率約為11.1%～46.0%[9,15,25]，其中Cull等[26]報(bào)道移植物感染率約40.8%，包括圍術(shù)期感染率約11.2%。本組患者中有3 例發(fā)生感染，均與穿刺相關(guān)，感染率約9.4%，通過手術(shù)過程中嚴(yán)格的無菌操作及預(yù)防性抗菌素使用，可以有效的降低圍術(shù)期的移植物感染發(fā)生率，囑患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣以及穿刺過程嚴(yán)格的無菌操作有助于降低穿刺相關(guān)的移植物感染。根據(jù)移植物局部或全段感染的具體情況，采用需采用移植物部分切除、重建或移植物全部切除，原則上盡量保留移植物。AVG感染的致病菌大多是革蘭氏陽性菌（如金黃色葡萄球菌），但文獻(xiàn)[27]報(bào)道與上肢AVG相比，下肢AVG革蘭陰性菌感染的比例更高（31% vs.4%，P=0.003），且下肢AVG更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移性感染（15% vs.3%，OR=5.24），因此下肢AVG感染初步經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)應(yīng)酌情使用廣譜革蘭氏陰性菌覆蓋的抗生素（如氨基糖苷類或第三代頭孢菌素）。

盡管臨床上將通路血流量＞1.5 L/ m i n 和（或）通路血流量/心輸出量≥20%的內(nèi)瘺稱為高流量內(nèi)瘺[2]，但其確切閾值尚未得到嚴(yán)格驗(yàn)證[28]。患有慢性心臟疾病患者建立高流量內(nèi)瘺后可能導(dǎo)致高輸出量心力衰竭，目前文獻(xiàn)中多見于病例報(bào)道[29]，發(fā)病率尚不明確。本組患者中1例術(shù)后出現(xiàn)心功能不全急性發(fā)作，考慮患者既往慢性心功能不全，建立下肢AVG后使回心血量增加，導(dǎo)致高輸出量心力衰竭。為避免發(fā)生，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評估心臟功能，術(shù)中應(yīng)控制人工血管吻合口徑；然而慢性心功能不全的患者仍可能在低于閾值時(shí)出現(xiàn)充血性心力衰竭癥狀，因此對風(fēng)險(xiǎn)較高的患者建議改用TCC或腹膜透析等治療。

下肢AVG常見并發(fā)癥還有HAIDI、假性動脈瘤等，本組均未發(fā)生。文獻(xiàn)[26,30]報(bào)道下肢AVG肢體缺血的發(fā)生率較上肢AVG的高，發(fā)生率約1%～16%。HAIDI治療原則上盡可能保護(hù)通路，但若使用保暖、藥物等保守治療后缺血癥狀（肢體末端蒼白、發(fā)涼、疼痛、壞疽）無明顯改善，應(yīng)盡快行瘺管縮窄、結(jié)扎內(nèi)瘺、甚至截肢等手術(shù)治療。為避免HAIDI的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)充分評估下肢動脈有無狹窄、鈣化等病變，但目前并無準(zhǔn)確預(yù)測缺血發(fā)生的方法。穿刺相關(guān)假性動脈瘤是反復(fù)穿刺同一部位所致，將增加感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此透析時(shí)盡量采用繩梯式穿刺，以減少發(fā)生。不合并感染的假性動脈瘤治療上多采用假性動脈瘤切除、自體血管或人工血管橋接，覆膜支架植入等。

總之，對于中心靜脈資源衰竭的ERSD患者而言，下肢AVG是安全、有效的血管通路，規(guī)范的術(shù)前評估、嚴(yán)格的手術(shù)及穿刺無菌操作以及規(guī)律的隨訪是保證其遠(yuǎn)期通暢的重要因素。但本研究納入病例數(shù)較少且為單中心回顧性研究，下肢AVG的遠(yuǎn)期通暢率及并發(fā)癥發(fā)生率等更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)有待大樣本的隨機(jī)對照研究來驗(yàn)證。