楊吉榮 趙守魁

（河南省濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院普外一科 安陽(yáng)455000）

膽囊結(jié)石是普外科治療的常見(jiàn)病。臨床數(shù)據(jù)顯示，膽囊結(jié)石患者中有10%～20%的患者伴有膽總管結(jié)石[1]。膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石會(huì)給患者帶來(lái)巨大痛苦，嚴(yán)重影響患者健康狀況，降低生活質(zhì)量。目前，膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者的傳統(tǒng)治療方式為開(kāi)腹手術(shù)，但該種治療方式創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量多、術(shù)后恢復(fù)慢[2～3]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展速度不斷加快，腹腔鏡、十二指腸鏡技術(shù)也逐漸被廣泛應(yīng)用于膽囊結(jié)石患者的臨床治療中。本研究主要探討十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的臨床治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月～2019年4月我院診治的膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者62例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各31例。對(duì)照組男11例，女20例；年齡24～71歲，平均（46.2±3.7）歲；結(jié)石直徑 6～20 mm，平均（13.5±2.8）mm。觀察組男12例，女19例；年齡23～73歲，平均（45.8±3.8）歲；結(jié)石直徑7～19 mm，平均（14.0±2.0）mm。兩組性別、年齡、結(jié)石直徑等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查確診；有明顯右上腹反復(fù)疼痛癥狀；無(wú)手術(shù)禁忌證；自愿參與，已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：Mirizzi綜合征、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)者；膽總管狹窄、ERCP治療史、腹膜炎病史、既往有腹部重大手術(shù)史者；肝外膽管結(jié)石最大直徑超過(guò)20 mm者；嚴(yán)重凝血功能障礙及心肺等疾病，無(wú)法耐受手術(shù)治療者。

1.3 手術(shù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療。氣管插管下全身麻醉，行膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石術(shù)，并予T管引流。觀察組給予十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療。在十二指腸鏡引導(dǎo)下行胰膽管造影，明確膽總管結(jié)石所在具體位置，然后在十二指腸鏡直視下行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)，切開(kāi)位置選擇在乳頭11點(diǎn)、12點(diǎn)間。結(jié)石直徑＜10 mm時(shí)，直接使用球囊或取石網(wǎng)將結(jié)石取出；結(jié)石直徑≥10 mm時(shí)，經(jīng)碎石器擊碎成微小顆粒后行取石術(shù)，常規(guī)行鼻膽管引流。術(shù)后加強(qiáng)患者肝功能指標(biāo)、淀粉酶水平監(jiān)測(cè)。進(jìn)流食后未出現(xiàn)明顯不適，3 d后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)后3 d患者進(jìn)流食后未出現(xiàn)明顯不適，同時(shí)血淀粉酶、肝功能指標(biāo)均無(wú)明顯異常，行鼻膽管造影檢測(cè)，了解結(jié)石清除情況。根據(jù)患者實(shí)際情況行二次或多次取石，直至將結(jié)石清除干凈。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度，10分表示疼痛最為嚴(yán)重，0分為無(wú)疼痛感。（3）觀察兩組治愈情況。治療后結(jié)石徹底清除干凈，無(wú)任何殘留，且術(shù)后患者未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，復(fù)查結(jié)果顯示一切情況均良好，判定為治愈。（4）觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，包括殘留結(jié)石、感染、膽漏、膽汁反流性食管炎、急性胰腺炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組平均手術(shù)時(shí)間及術(shù)后肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，組間差異對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

住院時(shí)間（d）對(duì)照組觀察組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）術(shù)后肛門排氣時(shí)間（h）31 31 t P 78.86±7.84 58.21±6.84 11.050 0.000 174.75±16.83 75.10±12.83 26.217 0.000 24.27±4.14 11.18±3.38 13.636 0.000 67.36±8.36 25.19±7.53 20.868 0.000 16.46±3.42 10.10±2.15 8.765 0.000

2.2 兩組VAS評(píng)分、治愈率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，治愈率明顯高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分、治愈率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分、治愈率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較（±s）

組別 n VAS評(píng)分（分） 治愈[例（%）] 并發(fā)癥[例（%）]殘留結(jié)石 感染 膽漏 膽汁反流性食管炎 急性胰腺炎 總發(fā)生對(duì)照組觀察組t/χ2 P 31 31 4.95±1.53 3.78±1.16 3.392 0.000 21（67.74）28（90.32）4.769 0.028 3（9.68）0（0.00）1（3.23）0（0.00）1（3.23）0（0.00）1（3.23）0（0.00）2（6.45）2（6.45）8（25.81）2（6.45）4.292 0.038

3 討論

膽石癥是臨床診療中一種常見(jiàn)病，指的是膽囊或膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石引起的疾病。該病發(fā)生原因主要與精神、勞累、飲食等因素存在密切相關(guān)，且女性的發(fā)病率與男性相比明顯更高。有研究顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，膽囊結(jié)石的發(fā)病率也逐漸增高，且女性高于男性[4]。因此，隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變及老年人口不斷增加，近年來(lái)膽囊結(jié)石發(fā)病率呈明顯遞增趨勢(shì)，且多數(shù)患者伴有膽總管結(jié)石[5～6]。

膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的臨床治療常規(guī)方法是膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石術(shù)，同時(shí)行T管引流術(shù)。該種術(shù)式可實(shí)現(xiàn)徹底清除結(jié)石的目的，但創(chuàng)傷較大，易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。在科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展推動(dòng)下，腹腔鏡、腸鏡技術(shù)的應(yīng)用對(duì)該病治療有效性及安全性的提高均具有重要意義[7]。腹腔鏡、十二指腸鏡應(yīng)用技術(shù)及設(shè)備不斷得到更新和改進(jìn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為目前治療膽囊結(jié)石的首選方法[8]。十二指腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)應(yīng)用于膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者治療，可實(shí)現(xiàn)結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷較輕，患者術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后不易發(fā)生感染、膽漏等并發(fā)癥，且術(shù)后疼痛程度更輕，有助于患者術(shù)后能夠獲得更快恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力[9～10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組平均手術(shù)時(shí)間及術(shù)后肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)、住院時(shí)間均明顯短與對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后VAS評(píng)分及并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，治愈率明顯高于對(duì)照組。綜上所述，在把握適應(yīng)證基礎(chǔ)上給予膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中損傷少，術(shù)后疼痛程度較輕，有助于提高治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣。