李浩慧 鄭躍 尹頌超 溫靜 賴維

(1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院皮膚科，梅州 514700；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚科，廣州 510630)

1 臨床資料

患者男，47歲，因“反復(fù)褶皺部位紅斑伴鱗屑、膿皰伴癢3年”于2018年6月就診于我院皮膚科門診。患者3年前開始出現(xiàn)雙側(cè)腋下、腹股溝、臀間溝不規(guī)則紅斑，紅斑上覆鱗屑，部分有膿皰，皮損逐漸增多，瘙癢明顯，患者未予重視，曾在外院就診診斷為“銀屑病”，自行外用多種藥膏(皮康霜等)，用藥后仍反復(fù)發(fā)作。體格檢查：心、肺、腹查體未見明顯異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。否認(rèn)傷寒、結(jié)核等傳染病及內(nèi)科病史、藥物過敏史。家族中無類似病史。平時出汗多，無接觸及飼養(yǎng)寵物史。專科檢查：雙側(cè)腋下、腹股溝、臀間溝可見片狀不規(guī)則紅斑，邊界清楚，部分紅斑的邊緣隆起呈堤狀，紅斑上覆鱗屑、膿皰，膿皰呈黃白色針尖至米粒大小，密集分布，雙側(cè)腹股溝紅斑處皮膚萎縮變薄。點(diǎn)狀出血(-)、蠟滴現(xiàn)象(-)、薄膜現(xiàn)象(-)(見圖1a、1b、1c)。

實(shí)驗室檢查 血常規(guī)、肝功七項、腎功能五項未見異常，刮取皮損周圍的皮屑，真菌鏡檢陽性，真菌培養(yǎng)鑒定為紅色毛癬菌。顯微鏡下微觀特征可見菌絲兩側(cè)的典型棒狀小分生孢子(圖1g)，培養(yǎng)基可見白色絨毛狀的菌落，背面產(chǎn)生褐紅色的色素(圖1h)，經(jīng)分子生物學(xué)基因測序鑒定為紅色毛癬菌。

診斷 泛發(fā)性體癬(紅色毛癬菌感染)。治療：口服伊曲康唑膠囊0.2g/次，2次/d×7d，酮康唑洗劑外用。2018年8月復(fù)診，患者全身無瘙癢。PE:雙側(cè)腋窩、腹股溝、臀間溝可見暗紅斑、色素沉著，表面無鱗屑、無膿皰(見圖1d、1e、1f)。隨訪至今未復(fù)發(fā)。

2 討 論

紅色毛癬菌(Trichophytonrubrum)是一種臨床最常見的皮膚癬菌。有一項771例淺部真菌病及其致病菌種的調(diào)查分析中，淺部真菌病的首位致病菌為紅色毛癬菌，占37%[1]。紅色毛癬菌主要侵犯人的皮膚、指(趾)甲、毛發(fā)等，可引起頭癬[2]、體癬、手癬、足癬、甲癬、肉芽腫[3]、膿腫[4]、蜂窩狀毛囊炎[5]，誘發(fā)結(jié)節(jié)性血管炎[6]等各種相關(guān)疾病。在感染的早期階段或患者擅用糖皮質(zhì)激素致皮疹不典型時，紅色毛癬菌感染易被誤診為其他疾病。

由于本例患者發(fā)病以褶皺部位紅斑伴鱗屑、膿皰為主，當(dāng)與反轉(zhuǎn)型銀屑病相鑒別。反轉(zhuǎn)型銀屑病(inverse psoriasis)亦稱皺襞部銀屑病，是指皮損發(fā)生于腋窩、腹股溝、外陰等皮膚褶皺部位的銀屑病，主要表現(xiàn)為炎性紅斑而鱗屑少。可與典型的銀屑病一起發(fā)生，也可能是銀屑病的唯一表現(xiàn)，因此極易誤診。組織病理學(xué)檢查為表皮角化過度、角化不全，角化不全區(qū)可見Munro微膿腫，顆粒層減少或消失，棘層增厚，表皮突整齊向下延伸；真皮毛細(xì)血管擴(kuò)張充血。病理學(xué)檢查常用來支持診斷。

檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，尚未見疑似反轉(zhuǎn)型銀屑病皮損表現(xiàn)的紅色毛癬菌感染病例的報道。不典型泛發(fā)性體癬主要表現(xiàn)為紅斑伴鱗屑。張國毅[7]等報道以彌漫型脫屑為主要表現(xiàn)的難辨認(rèn)體癬1例。臨床表現(xiàn)為全身以軀干、四肢為主的彌漫性脫屑，通過病理PAS染色證實(shí)有孢子或菌絲。景東云[8]報道疑似銀屑病表現(xiàn)的犬小孢子菌感染1例，表現(xiàn)為頸、胸腹等處的紅斑，界不清，中央色淡，外緣略高起。因皮損廣泛外用激素，呈銀屑病樣改變。

圖1反轉(zhuǎn)型銀屑病表現(xiàn)的紅色毛癬菌感染右側(cè)腋窩(a，d)，左側(cè)腋窩(b，e)，臀間溝(c,f)，皮屑處紅色毛癬菌 × 40 (g)，真菌培養(yǎng)(h)

Fig.1Inverse psoriasis-like lesions caused byTrichophytonrubrumRight axilla (a，d). Left axilla (b，e). Buttocks and gluteal fold (c,f).Trichophytonrubrumfrom skin scales. Original magnification × 40(g). Fungal culture (h)

本例患者由于皮疹部位發(fā)生在褶皺部位，疑似反轉(zhuǎn)型銀屑病表現(xiàn)，多次誤診誤治，長期外用激素藥膏等，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，病程延長，并出現(xiàn)激素藥膏的不良反應(yīng)，如皮膚萎縮等。因此提示我們在臨床中面對疑似反轉(zhuǎn)型銀屑病樣皮疹，特別是曾廣泛外用激素，皮損失去原典型表現(xiàn)的患者，進(jìn)行真菌鏡檢及培養(yǎng)來排除真菌感染十分必要。本案例通過真菌鏡檢陽性及培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行確診，抗真菌治療有效，如能完善活組織病理標(biāo)本檢查及PAS染色則能更好地鑒別診斷。