高振祥 陶鳳蓉 駢亞亞 聶晶晶 郭莉娜 徐英春 胡云建

(1. 北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學中心 國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院，北京 100730；2. 北京醫(yī)院 檢驗科 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院，北京 100730；3. 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科 侵襲性真菌病機制研究與精準診斷北京市重點實驗室( BZ0447 )，北京 100730)

侵襲性真菌感染是指真菌侵入人體，在組織、器官或血液中生長繁殖，導致炎癥反應和組織器官損傷的病理過程[1]。隨著醫(yī)學的發(fā)展，抗真菌藥物越來越多，長期不合理的臨床用藥將危害患者的健康[2]。北京醫(yī)院由于是高干保健醫(yī)院，老年患者較多，免疫力低下、合并有慢性病、長期服用藥物、住院時間長、導管滯留等特點，使得侵襲性真菌感染發(fā)生率增高。本文回顧了北京醫(yī)院2012～2013年，2016～2017年患者無菌體液標本中深部真菌感染的菌種分布及藥物敏感性等特點，希望能引起醫(yī)生的重視，促進臨床合理用藥。

1 材料與方法

1.1 標本來源

收集北京醫(yī)院2012～2013年及2016～2017年門診和住院患者檢出侵襲性酵母菌株，每株菌都詳細記錄患者的姓名、年齡、性別、所患疾病、病歷號、門診、急診或所在病房。病房再細分內(nèi)科、外科、重癥監(jiān)護及其他。侵襲性酵母菌收集的標本類型包括：血液、胸水、腹水、膽汁、肺泡灌洗液及其他。剔除同一患者重復標本的部位。

1.2 主要儀器與試劑

Bact/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀、VITEK-2 Compact全自動細菌鑒定儀、VITEK-2 Compact YST鑒定卡購自法國生物梅里埃公司，真菌顯色培養(yǎng)基購自法國科馬嘉公司。

1.3 菌種鑒定及藥敏試驗

真菌培養(yǎng)的標本接種科馬嘉顯色培養(yǎng)基，24～48 h觀察結(jié)果，然后進行分純鑒定，在顯色培養(yǎng)基中生長典型的菌落，不需要VITEK-2 Compact YST卡及API20C AUX鑒定，反之，不典型的菌落需進一步上機及做API20C AUX鑒定，其中疑難菌需要做質(zhì)譜，目的是保證結(jié)果的準確性。

采用ATB FUNGUS 3酵母樣真菌藥敏試劑盒(微量稀釋)進行真菌藥敏試驗。

1.4 診斷標準

嚴格執(zhí)行侵襲性真菌病的診斷參照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T497-2017《侵襲性真菌病臨床實驗室操作指南》。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用回顧性統(tǒng)計分析方法，依據(jù)WHONET5.6軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

2.1 侵襲性酵母菌標本來源及菌種分布

2012～2013年侵襲性酵母菌菌株共計62株，其中血液標本21株，占33.87%，其他無菌體液標本41株，占66.13%，具體檢出標本來源見表1。菌種分布以白念珠菌為主，共36株，占58.06%；其次為光滑念珠菌17株，占27.42%；近平滑念珠菌和熱帶念珠菌各4株；其他念珠菌1株。詳見表2。

表12012～2013年侵襲性酵母菌檢出標本來源

Tab.1Specimen distribution of invasive yeast from 2012 to 2013

標本來源株數(shù)n=62構(gòu)成比(%)血液2133.87肺泡灌洗液1524.19腹水1422.58胸水69.67膽汁34.83膿腫穿刺液23.22腦脊液11.6

表2 2012～2013年侵襲性酵母菌檢出分布(n=62)

2016～2017年侵襲性酵母菌菌株共計43株，其中血液標本38株，占88.37%，其他無菌體液標本5株，占11.63%，具體檢出標本來源見表3。菌種分布以白念珠菌為主，共21株，占48.83%；其次為光滑念珠菌11株，占25.58%；近平滑念珠菌6株，占13.95%；熱帶念珠菌5株，占11.63%。見表4所示。

2.2 侵襲性酵母菌科室及基礎(chǔ)疾病分布

2012～2013年內(nèi)科科室(血液科、呼吸科、腎內(nèi)科)檢出17株占27.42%，外科科室(普通外科、胸外科)檢出8株占12.90%，ICU 5株占8.06%，RCU4株占6.45%，急診科28株占45.16%，檢出率最高的科室是急診室?；颊呋A(chǔ)疾病構(gòu)成見表5。

2016～2017年內(nèi)科科室(血液科、呼吸科、腎內(nèi)科、風濕免疫科)檢出10株占23.25%，外科科室(普通外科)檢出5株占11.62%，ICU 3株占6.98%，RCU1株占2.32%，急診科21株占48.83%，檢出率最高的科室是急診室。其他科室(北樓B5、眼科、老年科)3株占6.98%?；颊呋A(chǔ)疾病構(gòu)成見表6。

表32016～2017年侵襲性酵母菌檢出分布構(gòu)成比

Tab.3Specimen distribution of invasive yeast from 2016 to 2017

標本來源株數(shù)n=43構(gòu)成比(%)血液3888.37腹水36.98導管12.32玻璃體12.32其他00

表4 2016～2017年侵襲性酵母菌檢出分布(n=43)

表52012～2013年侵襲性酵母菌病患者基礎(chǔ)疾病構(gòu)成

Tab.5Underlying diseases distribution of invasive yeast infection from 2012 to 2013

病種株數(shù)(n)百分比(%)呼吸系統(tǒng)疾病1321.0消化系統(tǒng)疾病1219.4畸胎瘤11.6非霍奇金淋巴瘤11.6慢性心功能不全11.6蛋白尿11.6糖尿病11.6其他3251.6合計62100

2.3 侵襲性酵母藥物敏感性

2012～2013年白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌存在不同程度的耐藥，見表7。2016～2017年侵襲性酵母菌未發(fā)現(xiàn)菌株耐藥。

表62016～2017年侵襲性酵母菌病患者基礎(chǔ)疾病構(gòu)成

Tab.6Underlying diseases distribution of invasive yeast infection from 2016 to 2017

病種株數(shù)(n)百分比(%)消化系統(tǒng)疾病1023.3呼吸系統(tǒng)疾病818.6發(fā)熱49.3腦血管相關(guān)疾病49.3感染性休克37.0血液系統(tǒng)疾病24.7腎臟疾病24.7右眼眼內(nèi)炎12.3急性心梗12.3乳酸酸中毒12.3前列腺癌12.3重癥肌無力12.3下肢靜脈12.3營養(yǎng)不良12.3其他37.0合計43100

表7 2012～2013年侵襲性酵母菌藥物敏感性(%)

3 討 論

本次研究調(diào)查北京醫(yī)院2012～2013年及2016～2017年侵襲性酵母菌分布特點，從而了解侵襲性酵母菌感染的流行病學現(xiàn)狀。從2012～2013年及2016～2017年的結(jié)果看，北京醫(yī)院侵襲性酵母菌感染白念珠菌占首位，其次是光滑、近平滑及熱帶念珠菌等，與文獻報道相符[3-4]。我們的檢測結(jié)果顯示，血流感染中白念珠菌最常見，結(jié)果與文獻報道相符[1]。還有相當數(shù)量的念珠菌菌血癥是由非白念珠菌引起的，需引起臨床醫(yī)生重視。同時監(jiān)測還顯示近平滑念珠菌和熱帶念珠菌引起血流感染幾乎沒有區(qū)別，但是我們知道近平滑念珠菌典型的特征是在葡萄糖溶液中生長，具有很強的產(chǎn)生生物膜的能力，而且經(jīng)常定植在甲亢患者皮膚上，患者經(jīng)常因為長期使用中心靜脈導管或腸外營養(yǎng)出現(xiàn)念珠菌菌血癥[6]。所以，微生物實驗室檢測出近平滑念珠菌時要根據(jù)臨床患者的癥狀和體征，認真分析謹慎出報告，一定要分清楚是定植還是污染。我們收集了2012～2013年及2016～2017年念珠菌病患者的105例無菌體液，最常見的是白念珠菌，與他人報道相符[7-8]。普通外科及胸科患者，由于手術(shù)操作破壞了人體的免疫屏障，術(shù)后患者也容易引起真菌感染，白念珠菌仍然是主要的病原菌，雖然整體的感染率在降低，但是臨床還是應引起重視。

從流行病學角度分析，男性多于女性，其中大于65歲以上的老年患者，是侵襲性真菌病的高發(fā)人群，應以其重視。我院以老年患者居多，這些人群由于免疫功能低下，抵抗力差，患有慢性疾病比如糖尿病、哮喘等，長期使用廣譜抗生素，住院時間長等特點，容易罹患真菌感染。真菌菌血癥因為早期診斷難度大、臨床治療療效差、病死率高等特點，已成為醫(yī)院感染中急需解決的問題。

我們參照最新的真菌藥敏標準對我們的結(jié)果進行判讀[9]，由于我們收集的標本都是無菌體液，且以老年患者居多，標本量不多，但比其他部位來源的標本，意義重大，這些無菌部位的標本具有重要臨床意義和可研究性。本研究希望能引起臨床醫(yī)生的重視且勿盲目亂用抗真菌藥，雖然臨床中對于真菌感染疑似患者常常會進行經(jīng)驗性治療和搶先治療，但理想的情況是能和實驗室配合見到報告后再合理使用藥物，既減少患者開支又能對癥下藥，目的是讓患者早日擺脫疾病的痛苦。我們數(shù)據(jù)顯示我院急診室侵襲性酵母菌血癥感染率最高，說明急診室環(huán)境比較差，患者及家屬穿梭在同一個環(huán)境也是造成感染的一個重要原因，院內(nèi)感染不容忽視，需要加強急診室的管理。本研究是我院回顧性監(jiān)測，填補了我院侵襲性酵母樣真菌研究的空白，后續(xù)還需要對侵襲性真菌的體外藥敏結(jié)果做進一步的研究，為我院侵襲性真菌感染的診治提供參考依據(jù)。