高振祥 陶鳳蓉 駢亞亞 聶晶晶 郭莉娜 徐英春 胡云建

(1. 北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，北京 100730；2. 北京醫(yī)院 檢驗(yàn)科 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，北京 100730；3. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科 侵襲性真菌病機(jī)制研究與精準(zhǔn)診斷北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室( BZ0447 )，北京 100730)

侵襲性真菌感染是指真菌侵入人體，在組織、器官或血液中生長(zhǎng)繁殖，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和組織器官損傷的病理過(guò)程[1]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，抗真菌藥物越來(lái)越多，長(zhǎng)期不合理的臨床用藥將危害患者的健康[2]。北京醫(yī)院由于是高干保健醫(yī)院，老年患者較多，免疫力低下、合并有慢性病、長(zhǎng)期服用藥物、住院時(shí)間長(zhǎng)、導(dǎo)管滯留等特點(diǎn)，使得侵襲性真菌感染發(fā)生率增高。本文回顧了北京醫(yī)院2012～2013年，2016～2017年患者無(wú)菌體液標(biāo)本中深部真菌感染的菌種分布及藥物敏感性等特點(diǎn)，希望能引起醫(yī)生的重視，促進(jìn)臨床合理用藥。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源

收集北京醫(yī)院2012～2013年及2016～2017年門(mén)診和住院患者檢出侵襲性酵母菌株，每株菌都詳細(xì)記錄患者的姓名、年齡、性別、所患疾病、病歷號(hào)、門(mén)診、急診或所在病房。病房再細(xì)分內(nèi)科、外科、重癥監(jiān)護(hù)及其他。侵襲性酵母菌收集的標(biāo)本類(lèi)型包括：血液、胸水、腹水、膽汁、肺泡灌洗液及其他。剔除同一患者重復(fù)標(biāo)本的部位。

1.2 主要儀器與試劑

Bact/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀、VITEK-2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀、VITEK-2 Compact YST鑒定卡購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司，真菌顯色培養(yǎng)基購(gòu)自法國(guó)科馬嘉公司。

1.3 菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)

真菌培養(yǎng)的標(biāo)本接種科馬嘉顯色培養(yǎng)基，24～48 h觀察結(jié)果，然后進(jìn)行分純鑒定，在顯色培養(yǎng)基中生長(zhǎng)典型的菌落，不需要VITEK-2 Compact YST卡及API20C AUX鑒定，反之，不典型的菌落需進(jìn)一步上機(jī)及做API20C AUX鑒定，其中疑難菌需要做質(zhì)譜，目的是保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。

采用ATB FUNGUS 3酵母樣真菌藥敏試劑盒(微量稀釋)進(jìn)行真菌藥敏試驗(yàn)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)格執(zhí)行侵襲性真菌病的診斷參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T497-2017《侵襲性真菌病臨床實(shí)驗(yàn)室操作指南》。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用回顧性統(tǒng)計(jì)分析方法，依據(jù)WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 侵襲性酵母菌標(biāo)本來(lái)源及菌種分布

2012～2013年侵襲性酵母菌菌株共計(jì)62株，其中血液標(biāo)本21株，占33.87%，其他無(wú)菌體液標(biāo)本41株，占66.13%，具體檢出標(biāo)本來(lái)源見(jiàn)表1。菌種分布以白念珠菌為主，共36株，占58.06%；其次為光滑念珠菌17株，占27.42%；近平滑念珠菌和熱帶念珠菌各4株；其他念珠菌1株。詳見(jiàn)表2。

表12012～2013年侵襲性酵母菌檢出標(biāo)本來(lái)源

Tab.1Specimen distribution of invasive yeast from 2012 to 2013

標(biāo)本來(lái)源株數(shù)n=62構(gòu)成比(%)血液2133.87肺泡灌洗液1524.19腹水1422.58胸水69.67膽汁34.83膿腫穿刺液23.22腦脊液11.6

表2 2012～2013年侵襲性酵母菌檢出分布(n=62)

2016～2017年侵襲性酵母菌菌株共計(jì)43株，其中血液標(biāo)本38株，占88.37%，其他無(wú)菌體液標(biāo)本5株，占11.63%，具體檢出標(biāo)本來(lái)源見(jiàn)表3。菌種分布以白念珠菌為主，共21株，占48.83%；其次為光滑念珠菌11株，占25.58%；近平滑念珠菌6株，占13.95%；熱帶念珠菌5株，占11.63%。見(jiàn)表4所示。

2.2 侵襲性酵母菌科室及基礎(chǔ)疾病分布

2012～2013年內(nèi)科科室(血液科、呼吸科、腎內(nèi)科)檢出17株占27.42%，外科科室(普通外科、胸外科)檢出8株占12.90%，ICU 5株占8.06%，RCU4株占6.45%，急診科28株占45.16%，檢出率最高的科室是急診室?；颊呋A(chǔ)疾病構(gòu)成見(jiàn)表5。

2016～2017年內(nèi)科科室(血液科、呼吸科、腎內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科)檢出10株占23.25%，外科科室(普通外科)檢出5株占11.62%，ICU 3株占6.98%，RCU1株占2.32%，急診科21株占48.83%，檢出率最高的科室是急診室。其他科室(北樓B5、眼科、老年科)3株占6.98%。患者基礎(chǔ)疾病構(gòu)成見(jiàn)表6。

表32016～2017年侵襲性酵母菌檢出分布構(gòu)成比

Tab.3Specimen distribution of invasive yeast from 2016 to 2017

標(biāo)本來(lái)源株數(shù)n=43構(gòu)成比(%)血液3888.37腹水36.98導(dǎo)管12.32玻璃體12.32其他00

表4 2016～2017年侵襲性酵母菌檢出分布(n=43)

表52012～2013年侵襲性酵母菌病患者基礎(chǔ)疾病構(gòu)成

Tab.5Underlying diseases distribution of invasive yeast infection from 2012 to 2013

病種株數(shù)(n)百分比(%)呼吸系統(tǒng)疾病1321.0消化系統(tǒng)疾病1219.4畸胎瘤11.6非霍奇金淋巴瘤11.6慢性心功能不全11.6蛋白尿11.6糖尿病11.6其他3251.6合計(jì)62100

2.3 侵襲性酵母藥物敏感性

2012～2013年白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌存在不同程度的耐藥，見(jiàn)表7。2016～2017年侵襲性酵母菌未發(fā)現(xiàn)菌株耐藥。

表62016～2017年侵襲性酵母菌病患者基礎(chǔ)疾病構(gòu)成

Tab.6Underlying diseases distribution of invasive yeast infection from 2016 to 2017

病種株數(shù)(n)百分比(%)消化系統(tǒng)疾病1023.3呼吸系統(tǒng)疾病818.6發(fā)熱49.3腦血管相關(guān)疾病49.3感染性休克37.0血液系統(tǒng)疾病24.7腎臟疾病24.7右眼眼內(nèi)炎12.3急性心梗12.3乳酸酸中毒12.3前列腺癌12.3重癥肌無(wú)力12.3下肢靜脈12.3營(yíng)養(yǎng)不良12.3其他37.0合計(jì)43100

表7 2012～2013年侵襲性酵母菌藥物敏感性(%)

3 討 論

本次研究調(diào)查北京醫(yī)院2012～2013年及2016～2017年侵襲性酵母菌分布特點(diǎn)，從而了解侵襲性酵母菌感染的流行病學(xué)現(xiàn)狀。從2012～2013年及2016～2017年的結(jié)果看，北京醫(yī)院侵襲性酵母菌感染白念珠菌占首位，其次是光滑、近平滑及熱帶念珠菌等，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[3-4]。我們的檢測(cè)結(jié)果顯示，血流感染中白念珠菌最常見(jiàn)，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符[1]。還有相當(dāng)數(shù)量的念珠菌菌血癥是由非白念珠菌引起的，需引起臨床醫(yī)生重視。同時(shí)監(jiān)測(cè)還顯示近平滑念珠菌和熱帶念珠菌引起血流感染幾乎沒(méi)有區(qū)別，但是我們知道近平滑念珠菌典型的特征是在葡萄糖溶液中生長(zhǎng)，具有很強(qiáng)的產(chǎn)生生物膜的能力，而且經(jīng)常定植在甲亢患者皮膚上，患者經(jīng)常因?yàn)殚L(zhǎng)期使用中心靜脈導(dǎo)管或腸外營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)念珠菌菌血癥[6]。所以，微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)出近平滑念珠菌時(shí)要根據(jù)臨床患者的癥狀和體征，認(rèn)真分析謹(jǐn)慎出報(bào)告，一定要分清楚是定植還是污染。我們收集了2012～2013年及2016～2017年念珠菌病患者的105例無(wú)菌體液，最常見(jiàn)的是白念珠菌，與他人報(bào)道相符[7-8]。普通外科及胸科患者，由于手術(shù)操作破壞了人體的免疫屏障，術(shù)后患者也容易引起真菌感染，白念珠菌仍然是主要的病原菌，雖然整體的感染率在降低，但是臨床還是應(yīng)引起重視。

從流行病學(xué)角度分析，男性多于女性，其中大于65歲以上的老年患者，是侵襲性真菌病的高發(fā)人群，應(yīng)以其重視。我院以老年患者居多，這些人群由于免疫功能低下，抵抗力差，患有慢性疾病比如糖尿病、哮喘等，長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，住院時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，容易罹患真菌感染。真菌菌血癥因?yàn)樵缙谠\斷難度大、臨床治療療效差、病死率高等特點(diǎn)，已成為醫(yī)院感染中急需解決的問(wèn)題。

我們參照最新的真菌藥敏標(biāo)準(zhǔn)對(duì)我們的結(jié)果進(jìn)行判讀[9]，由于我們收集的標(biāo)本都是無(wú)菌體液，且以老年患者居多，標(biāo)本量不多，但比其他部位來(lái)源的標(biāo)本，意義重大，這些無(wú)菌部位的標(biāo)本具有重要臨床意義和可研究性。本研究希望能引起臨床醫(yī)生的重視且勿盲目亂用抗真菌藥，雖然臨床中對(duì)于真菌感染疑似患者常常會(huì)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療和搶先治療，但理想的情況是能和實(shí)驗(yàn)室配合見(jiàn)到報(bào)告后再合理使用藥物，既減少患者開(kāi)支又能對(duì)癥下藥，目的是讓患者早日擺脫疾病的痛苦。我們數(shù)據(jù)顯示我院急診室侵襲性酵母菌血癥感染率最高，說(shuō)明急診室環(huán)境比較差，患者及家屬穿梭在同一個(gè)環(huán)境也是造成感染的一個(gè)重要原因，院內(nèi)感染不容忽視，需要加強(qiáng)急診室的管理。本研究是我院回顧性監(jiān)測(cè)，填補(bǔ)了我院侵襲性酵母樣真菌研究的空白，后續(xù)還需要對(duì)侵襲性真菌的體外藥敏結(jié)果做進(jìn)一步的研究，為我院侵襲性真菌感染的診治提供參考依據(jù)。