崔繼志，劉原，李華杰，劉雪梅，梁沛楓

近年來，國內(nèi)外大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、流行病學(xué)及人群干預(yù)研究均已證實(shí)高鹽飲食是高血壓、腦卒中及心血管疾病的危險(xiǎn)因素［1-5］。2015年中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況調(diào)查結(jié)果顯示，我國高血壓患病率高達(dá)25.2%，而居民平均每日食鹽攝入量為10.5 g，遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織（WHO）/聯(lián)合國糧農(nóng)組織（FAO）推薦的每人每日食鹽攝入量（5 g）［6］。近年來，血壓變異性（blood pressure variability，BPV）引起人們的關(guān)注，被認(rèn)為是更可靠的心血管事件和死亡的獨(dú)立預(yù)測因子［7］。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）已普遍用于觀察血壓變化，是臨床上最常用于評(píng)估BPV的方法。目前探討食鹽攝入量與BPV關(guān)系的研究較少。本文分析了寧夏地區(qū)高血壓居民攝鹽量對(duì)BPV的影響，以期為后期減鹽干預(yù)政策的制定提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年1月—2017年1月由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)師對(duì)銀川市某社區(qū)人群采用機(jī)會(huì)性篩查、重點(diǎn)人群篩查、健康體檢篩查等篩查方法選取篩查對(duì)象，采用汞柱式血壓計(jì)，測量篩查對(duì)象坐位右上臂血壓，測血壓前囑患者靜坐休息5 min，連續(xù)兩次測量值的平均值為診室血壓值，參照《中國高血壓基層管理指南2014年修訂版》［8］確定研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：診室收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或診室舒張壓≥90 mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）急性冠脈綜合征或新發(fā)腦卒中、高血壓危重癥、肝腎功能不全；（3）不易配合者（智力、聽力、肢體活動(dòng)障礙）；（4）預(yù)期壽命不足1年的患者。參照我國居民膳食指南推薦標(biāo)準(zhǔn)［9］，按每人每天攝鹽量將研究對(duì)象分成兩組，＜6 g為低攝鹽量組，≥6 g為高攝鹽組。研究共納入605例高血壓患者，其中低攝鹽組332例、高攝鹽組273例。本研究經(jīng)銀川市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查方法 采取集中教學(xué)的方式對(duì)全體參與項(xiàng)目的醫(yī)生和項(xiàng)目管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，以《中國高血壓基層管理指南2014年修訂版》［8］為培訓(xùn)教材，嚴(yán)格按照高血壓流行病學(xué)調(diào)查方法，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面問卷調(diào)查和體格檢查。收集的信息包括：姓名、性別、年齡、民族、身高、體質(zhì)量、吸煙情況、飲酒情況、勞動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率、糖尿病史、心血管病家族史、每日攝鹽量。

1.2.2 攝鹽量的判定方法 用3 d 24 h回顧調(diào)查法和稱重法獲得調(diào)查對(duì)象每日各種食物的消費(fèi)數(shù)據(jù)。回顧調(diào)查法：連續(xù)3 d詢問個(gè)人食物攝入量，包括在外就餐，獲得個(gè)體每日食物消費(fèi)數(shù)據(jù)。稱重法：連續(xù)3 d（包括2個(gè)工作日和1個(gè)休息日），稱重調(diào)查家庭調(diào)味品（包括食鹽、醬油、味精、雞精、各種醬及咸菜）的消費(fèi)量［10］。首次入戶準(zhǔn)確稱量記錄被調(diào)查戶所有現(xiàn)存調(diào)味品的結(jié)存量，進(jìn)行記錄，之后由調(diào)查員每天相同時(shí)間入戶稱重并記錄新購進(jìn)的各調(diào)味品的量，同時(shí)稱量、記錄廢棄的調(diào)味品的量，3 d后稱取家中所有調(diào)味品的剩余量，由此得到每戶家庭3 d內(nèi)的調(diào)味品消耗量。將調(diào)味品按照食物成分表［11］折算出鈉的消耗量，再換算成氯化鈉的量作為食鹽消耗量。再根據(jù)全部成員餐次比和標(biāo)準(zhǔn)人系數(shù)計(jì)算總?cè)巳諗?shù)（包括家庭成員和客人）。食鹽消費(fèi)量除以總?cè)巳諗?shù)得到每人日均食鹽消耗量。

1.2.3 ABPM 所有患者采用美國迪姆DMS-ABP型攜帶式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測。8：00～9：00時(shí)均于受試者非優(yōu)勢(shì)手臂佩帶無創(chuàng)攜帶式ABPM儀，自動(dòng)充氣，次日相同時(shí)間取下監(jiān) 測 儀。 規(guī) 定 每 日 6：00～22：00為 白 天 時(shí) 段，22：00～次日6：00為夜間時(shí)段，白天時(shí)段每半小時(shí)自動(dòng)充氣測量1次血壓，夜間時(shí)段測量血壓1次/h。自動(dòng)檢測時(shí)，受試側(cè)手臂自然下垂（站立或坐位）或受試側(cè)手臂自然放平（平臥位）。24 h獲得血壓讀數(shù)48～50次，有效血壓監(jiān)測次數(shù)＞獲得血壓次數(shù)的90%以上，監(jiān)測期間患者正常從事日?；顒?dòng)，避免劇烈活動(dòng)。監(jiān)測參數(shù)包括白天平均收縮壓（dSBP）、白天平均舒張壓（dDBP）、白天平均動(dòng)脈壓（dMAP）、夜間平均收縮壓（nSBP）、夜間平均舒張壓（nDBP）、夜間平均動(dòng)脈壓（nMAP）、24 h平 均 收 縮 壓（24 hSBP）、24 h平 均 舒 張 壓（24 hDBP）、24 h平均動(dòng)脈壓（24 hMAP）。BPV采用血壓標(biāo)準(zhǔn)差來表示，即白天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（dSBPSD）、白天舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（dDBPSD）、白天平均動(dòng)脈壓標(biāo)準(zhǔn)差（dMAPSD）、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（nSBPSD）、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（nDBPSD）、夜間平均動(dòng)脈壓標(biāo)準(zhǔn)差（nMAPSD）、24 h 收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（24 hSBPSD）、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（24 hDBPSD）、24 h平均動(dòng)脈壓標(biāo)準(zhǔn)差（24 hMAPSD）。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 清晨7：00空腹采集靜脈血。采用OLYMPUS AU2800自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行三酰甘油（TG，甘油磷酸氧化酶-過氧化物酶法）、總膽固醇（TC，人內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激相關(guān)蛋白-過氧化物酶法）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，直接法-表面活性劑清除法）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C，直接法-選擇抑制法）、空腹血糖（己糖激酶法）的檢測。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 血壓控制定義為血壓降至140/90 mm Hg以下。飲酒定義為每次飲酒≥50 ml，白酒（1瓶啤酒≈100 ml白酒），平均每周≥1次，持續(xù)1年［9］；勞動(dòng)強(qiáng)度分為三級(jí)（包括退休在家大部分時(shí)間所從事的活動(dòng)）：輕體力勞動(dòng)指身體主要處于坐位的工作；中體力勞動(dòng)指主要是站立為主的或需要來回跑動(dòng)的工作；重體力勞動(dòng)指搬運(yùn)重物、挖掘等需較大體力或引起呼吸、心跳顯著增加的活動(dòng)［12］。體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體質(zhì)量/身高2，≥24 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖［13］。

1.4 質(zhì)量控制 成立項(xiàng)目質(zhì)量控制小組，設(shè)立質(zhì)控員崗位，項(xiàng)目實(shí)施過程中進(jìn)行全程質(zhì)控，隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行雙向錄入比對(duì)，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。血壓測量嚴(yán)格按照《中國高血壓基層管理指南2014年修訂版》［8］中測量血壓的方法進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多元線性回歸分析BPV的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本特征 研究共納入605例高血壓患者，其中男293例（48.4%），女312例（51.6%）；＜45歲 38例（6.3%），45～59歲 194例（32.1%），60～69歲198例（32.7%），≥70歲175例（28.9%）；漢族497例（82.1%），回族108例（17.9%）；低攝鹽組332例（54.9%），高攝鹽組273例（45.1%）。

2.2 低攝鹽組和高攝鹽組基本情況比較 低攝鹽組和高攝鹽組年齡、民族、勞動(dòng)強(qiáng)度、糖尿病史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；低攝鹽組和高攝鹽組性別、BMI、吸煙情況、飲酒情況、運(yùn)動(dòng)頻率及心血管病家族史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 低攝鹽組和高攝鹽組臨床指標(biāo)比較 低攝鹽組和高攝鹽組診室收縮壓、診室舒張壓、LDL-C、TG、空腹血糖比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高攝鹽組HDL-C、TC低于低攝鹽組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.4 低攝鹽組和高攝鹽組ABPM比較 低攝鹽組和高攝 鹽 組 dSBP、dDBP、dMAP、nSBP、nDBP、nMAP、24 hSBP、24 hDBP、24 hMAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表 3）。

2.5 低攝鹽組和高攝鹽組BPV水平比較 高攝鹽組 dSBPSD、dMAPSD、24 hSBPSD、24 hDBPSD、24 hMAPSD高于低攝鹽組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；低攝鹽組與高攝鹽組dDBPSD、nSBPSD、nDBPSD、nMAPSD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。2.6 血壓變異性影響因素的多元線性回歸分析 以dSBPSD、dDBPSD、dMAPSD、nSBPSD、nDBPSD、nMAPSD為因變量（賦值：以實(shí)際值納入），以攝鹽量、性別、年齡、民族、BMI、吸煙情況、飲酒情況、勞動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率、糖尿病史、心血管病家族史為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，自變量賦值情況見表5。結(jié)果顯示，在未調(diào)整的模型，調(diào)整性別、年齡、民族、BMI模型，調(diào)整性別、年齡、民族、BMI、吸煙情況、飲酒情況、勞動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率、糖尿病史、心血管病家族史模型中，攝鹽量均是dSBPSD、dMAPSD的影響因素（P＜0.05）；在各模型中均未觀察到攝鹽量對(duì)dDBPSD、nSBPSD、nDBPSD、nMAPSD的影響（P＞0.05，見表6～11）。

表1 低攝鹽組和高攝鹽組基本情況比較Table 1 Basic demographic characteristics of low- and high-salt intake groups

3 討論

高鈉鹽攝入是引起高血壓主要的飲食因素之一，是我國高血壓人群的重要特點(diǎn)［14］。2013年，ABURTO等［15］的一項(xiàng)關(guān)于鈉攝入量與健康關(guān)系的薈萃分析得出鈉攝入量的增加與血壓升高呈正相關(guān)，減少鈉攝入量則血壓水平相應(yīng)降低的結(jié)論。根據(jù)我國居民膳食指南推薦標(biāo)準(zhǔn)，＜6 g/d組血壓水平明顯低于≥6 g/d組，提示膳食中鈉鹽的過量攝入對(duì)血壓水平確實(shí)有較大影響，與有關(guān)調(diào)查結(jié)果一致［16-17］。但本研究并沒有研究攝鹽量與血壓水平是否存在關(guān)系，國內(nèi)相關(guān)調(diào)查也未發(fā)現(xiàn)此關(guān)系［18］，可能與樣本量較小的情況下，高血壓患者在調(diào)查時(shí)服用降壓藥物有關(guān)，后期將考慮進(jìn)行有關(guān)調(diào)查以探究其原因。

BPV的影響因素眾多，一般認(rèn)為與神經(jīng)激素分泌的波動(dòng)、交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)、壓力反射的敏感性有關(guān)，而且受年齡、性別、體質(zhì)量的影響［19］，但是目前影響B(tài)PV的決定性因素尚無定論。本研究結(jié)果顯示，高血壓患者的攝鹽量與24 hBPV有關(guān)，鹽攝入量高，dSBPSD、dMAPSD隨之升高。提示攝鹽量是24 hBPV重要的影響因素。徐海霞等［20］研究表明高鹽攝入是短時(shí)血壓變異增大的重要原因。與本研究結(jié)果一致。同時(shí)本研究結(jié)果顯示高血壓患者攝鹽量與白天BPV呈良好的線性關(guān)系。這進(jìn)一步證實(shí)了較高的攝鹽量是升高短時(shí)白天BPV的獨(dú)立影響因素。

表5 多元線性回歸分析自變量賦值情況Table 5 Assignment for factors associated with blood pressure variability analyzed with multiple linear regression models

表2 低攝鹽組和高攝鹽組臨床指標(biāo)比較（）Table 2 Clinic indicators of low- and high-salt intake groups

表2 低攝鹽組和高攝鹽組臨床指標(biāo)比較（）Table 2 Clinic indicators of low- and high-salt intake groups

注：LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 診室收縮壓（mm Hg）診室舒張壓（mm Hg）HDL-C（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）TC（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）低攝鹽組 332 162±27 98±17 5.09±3.26 1.21±0.44 1.92±1.09 4.88±1.04 5.66±2.08高攝鹽組 273 160±26 99±14 3.11±0.83 1.14±0.33 2.07±1.39 4.69±0.98 6.02±3.45 t值 0.85 -0.55 1.55 2.03 -1.58 2.23 -1.58 P值 0.40 0.59 0.12 0.04 0.12 0.02 0.11

表3 低攝鹽組和高攝鹽組ABPM比較（，mm Hg）Table 3 24-hour ambulatory blood pressure parameters in low- and high-salt intake groups

表3 低攝鹽組和高攝鹽組ABPM比較（，mm Hg）Table 3 24-hour ambulatory blood pressure parameters in low- and high-salt intake groups

注：ABPM=動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，dSBP=白天平均收縮壓，dDBP=白天平均舒張壓，dMAP=白天平均動(dòng)脈壓，nSBP=夜間平均收縮壓，nDBP=夜間平均舒張壓，nMAP=夜間平均動(dòng)脈壓，24 hSBP=24 h平均收縮壓，24 hDBP=24 h平均舒張壓，24 hMAP=24 h平均動(dòng)脈壓

組別 例數(shù) dSBP dDBP dMAP nSBP nDBP nMAP 24 hSBP 24 hDBP 24 hMAP低攝鹽組 332 142±17 86±13 105±26 135±21 79±13 98±15 141±17 86±41 102±13高攝鹽組 273 143±14 87±12 104±14 135±22 81±13 100±14 142±14 85±10 103±11 t值 -0.52 -1.31 0.23 ＜0.01 -1.24 -0.97 -0.69 0.42 -0.93 P值 0.61 0.19 0.82 0.99 0.22 0.33 0.49 0.68 0.35

表4 低攝鹽組和高攝鹽組血壓變異性水平比較（，mm Hg）Table 4 Standard deviation of 24-hour ambulatory blood pressure parameters in low- and high-salt intake groups dynamic blood pressure monitoring indicators for different salt intake populations

表4 低攝鹽組和高攝鹽組血壓變異性水平比較（，mm Hg）Table 4 Standard deviation of 24-hour ambulatory blood pressure parameters in low- and high-salt intake groups dynamic blood pressure monitoring indicators for different salt intake populations

注：dSBP=白天平均收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，dDBP=白天平均舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差，dMAP=白天平均動(dòng)脈壓標(biāo)準(zhǔn)差，nSBP=夜間平均收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，nDBP=夜間平均舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差，nMAP=夜間平均動(dòng)脈壓標(biāo)準(zhǔn)差，24 hSBP=24 h平均收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，24 hDBP=24 h平均舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差，24 hMAP=24 h平均動(dòng)脈壓標(biāo)準(zhǔn)差

組別 例數(shù) dSBPSD dDBPSD dMAPSD nSBPSD nDBPSD nMAPSD 24 hSBPSD 24 hDBPSD 24 hMAPSD低攝鹽組 332 14.1±3.5 11.7±3.2 11.3±3.0 11.8±4.6 9.0±3.8 9.2±3.7 14.7±3.4 11.9±2.8 11.8±2.7高攝鹽組 273 14.9±4.0 12.2±3.4 11.9±3.2 12.3±5.1 10.0±8.8 9.9±7.4 15.5±3.8 12.5±3.2 12.3±3.2 t值 -2.73 -1.77 -2.45 -1.23 -1.89 -1.61 -3.06 -2.25 -2.32 P值 0.007 0.077 0.014 0.219 0.060 0.109 0.002 0.023 0.019

攝鹽量影響短時(shí)BPV的機(jī)制可能與鹽敏感者夜間交感神經(jīng)張力異常增高、去甲腎上腺素水平增高有關(guān)，還可能與其腎臟排鈉的晝夜節(jié)律發(fā)生變化有關(guān)［21］。機(jī)體內(nèi)由于鈉離子轉(zhuǎn)運(yùn)過程出現(xiàn)異常，腎臟排鈉能力降低，容易出現(xiàn)鈉代謝異?，F(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體血壓的異常變化，出現(xiàn)BPV。SIMMONDS等［22］研究結(jié)果顯示，食物中含0.1%氯化鈉組大鼠的BPV明顯低于食物中含4.0%氯化鈉組大鼠。食物中含高鹽的大鼠血漿和腎組織中一氧化氮合成酶水平減低，提示長期攝入過多鈉鹽能夠損害內(nèi)皮功能，造成血管舒張功能低下。這些因素有可能通過激活交感神經(jīng)、腎素-血管內(nèi)緊張素-醛固酮系統(tǒng)失調(diào)而影響B(tài)PV，但確切機(jī)制目前尚未完全闡明。DE LA SIERRA等［23］研究表明高血壓患者在高鹽攝入期收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓的變異性明顯增加，表現(xiàn)為24 h血壓波動(dòng)曲線較曲折，類似鋸齒樣改變。本研究顯示高攝鹽對(duì)dSBPSD、dMAPSD升高有明顯作用，而對(duì)夜間血壓變異性未顯示同樣影響，兩組患者白天、夜間及24 h平均血壓均無明顯差異。

表6 dSBPSD影響因素的多元線性回歸分析Table 6 Multiple linear regression analysis of the factors associated with dSBPSD

表7 dDBPSD影響因素的多元線性回歸分析Table 7 Multiple linear regression analysis of the factors associated with dDBPSD

表8 dMAPSD差影響因素的多元線性回歸分析Table 8 Multiple linear regression analysis of the factors associated with dMAPSD

表9 nSBPSD影響因素的多元線性回歸分析Table 9 Multiple linear regression analysis of the factors associated with nSBPSD

表10 nDBPSD影響因素的多元線性回歸分析Table 10 Multiple linear regression analysis of the factors associated with nDBPSD

表11 nMAPSD影響因素的多元線性回歸分析Table 11 Multiple linear regression analysis of the factors associated with nMAPSD

24 h尿鈉被認(rèn)為是評(píng)估食鹽攝入量的“金標(biāo)準(zhǔn)”。由于體內(nèi)電解質(zhì)不完全經(jīng)腎臟排泄，約5%的膳食攝入鹽未通過尿液排出，因此，24 h尿鈉法輕度低估實(shí)際食鹽攝入量。稱重法是一種常用的膳食調(diào)查法，我國在1992年和2002年全國營養(yǎng)調(diào)查時(shí)，均采用稱重法對(duì)居民調(diào)味品攝入量進(jìn)行調(diào)查［11］。文獻(xiàn)報(bào)道與24 h尿鈉法相比，稱重法易受調(diào)查對(duì)象影響而低估食鹽攝入量，但是稱重法調(diào)查人群的食鹽攝入量與24 h尿鈉法呈正相關(guān)，且稱重法不依賴研究對(duì)象的記憶，準(zhǔn)確性較高［10］。

因此，經(jīng)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測BPV增大的患者，應(yīng)積極尋找使血壓波動(dòng)的環(huán)境因素，如攝入鈉鹽過多、精神過于緊張等，以指導(dǎo)高血壓患者采取更為有效的非藥物治療，如合理限鹽飲食，養(yǎng)成健康生活方式，這對(duì)控制患者血壓水平和BPV具有重要的臨床意義。未來需要更多大規(guī)模的前瞻性研究來闡明BPV、攝鹽量與心血管疾病的相關(guān)性。

作者貢獻(xiàn)：崔繼志進(jìn)行文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)、資料/文獻(xiàn)收集、撰寫論文、質(zhì)量控制并對(duì)文章負(fù)責(zé)；劉原、劉雪梅進(jìn)行研究實(shí)施、資料收集；李華杰進(jìn)行文章的可行性分析；梁沛楓負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。