趙臨，楊立成

2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，建立分級診療制度旨在解決醫(yī)療服務(wù)體系布局失衡、醫(yī)療資源配置不合理的問題［1］。當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源呈“倒三角”分布，優(yōu)質(zhì)資源多集中于大中型醫(yī)院，而基層醫(yī)療服務(wù)需求則呈“正三角”結(jié)構(gòu)［2］。資源供給與服務(wù)需求的不匹配主要表現(xiàn)為資源配置效率低下，“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門可羅雀、大醫(yī)院人滿為患”現(xiàn)象突出。2016年10月，天津市全面推行分級診療，在此背景下，本研究采用動態(tài)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（DEA）模型，分析2014—2017年天津市16區(qū)共64個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率和基本醫(yī)療服務(wù)效率。以了解分級診療實施前后天津市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運行效率及其變化情況，為完善分級診療制度，合理配置醫(yī)療資源，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化提供科學(xué)性的意見。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于2018年3—6月采取隨機抽樣法在天津市和平區(qū)、河?xùn)|區(qū)、河西區(qū)、南開區(qū)、河北區(qū)、紅橋區(qū)、濱海新區(qū)、東麗區(qū)、西青區(qū)、津南區(qū)、北辰區(qū)、武清區(qū)、寶坻區(qū)、寧河區(qū)、靜海區(qū)、薊州區(qū)16區(qū)，每個區(qū)抽取4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，最終抽取64家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為分析樣本。收集2014—2017年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的衛(wèi)生經(jīng)費、衛(wèi)生人員、衛(wèi)生服務(wù)量等數(shù)據(jù)。2014—2015年為實施分級診療前，2016—2017年為實施分級診療后。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 參照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》［3］，結(jié)合文獻資料與專家咨詢，編制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)投入產(chǎn)出調(diào)查表。由課題組人員將調(diào)查表發(fā)放給各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人按照問卷內(nèi)容填寫完畢后返回。

1.2.2 指標(biāo)選擇 根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作開展情況與問卷調(diào)查結(jié)果，建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率與基本醫(yī)療服務(wù)效率評價指標(biāo)體系，包括衛(wèi)生經(jīng)費、衛(wèi)生人力、衛(wèi)生物力、健康教育、預(yù)防接種、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理等指標(biāo)（見表1）。

1.2.3 模型選擇 動態(tài)網(wǎng)絡(luò)DEA模型作為網(wǎng)絡(luò)DEA的延伸，將系統(tǒng)的整體效率進行拆分，能夠有效處理生產(chǎn)過程中的中間變量，在此基礎(chǔ)上引入時間維度，遺留變量用來連接相鄰兩個時期，上一年度的產(chǎn)出作為接下來一年的投入［4］。因此，動態(tài)網(wǎng)絡(luò)DEA模型可以得到整個觀察時期每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（決策單元）的服務(wù)效率值、觀察期內(nèi)服務(wù)效率值的動態(tài)變化及各節(jié)點的服務(wù)效率的動態(tài)變化。模型示意見圖1。

表1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率與基本醫(yī)療服務(wù)效率評價指標(biāo)體系Table 1 Efficiency evaluation system for community health centers in delivering essential public health services and essential medical services

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2010軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用MaxDEA 6.9軟件對天津市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)效率和基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率進行計算與分析，效率值為1.000動態(tài)網(wǎng)絡(luò)DEA有效，否則為無效［4］。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率 分級診療實施前，64家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率均值為0.791。動態(tài)網(wǎng)絡(luò)DEA有效4家，無效60家。動態(tài)網(wǎng)絡(luò)DEA無效的60家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，效率值最高為0.986，最低為0.318，30家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心效率值為0.800～1.000。分級診療實施后，64家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心效率均值為0.851。動態(tài)網(wǎng)絡(luò)DEA有效14家，無效50家。動態(tài)網(wǎng)絡(luò)DEA無效的50家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中18家效率值低于0.800。與分級診療實施前相比，共48家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率值有所上升（見表2）。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療服務(wù)效率 分級診療前后64家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療服務(wù)效率均值分別為0.705和0.759，效率值低于0.800的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所占比例分別為75.0%（48/64）、53.1%（34/64）。分級診療前僅1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心動態(tài)網(wǎng)絡(luò)DEA有效，無效機構(gòu)中效率值最為0.283。分級診療后共5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心動態(tài)網(wǎng)絡(luò)DEA有效，45家社區(qū)效率值較分級診療前有所上升，17家社區(qū)效率值有所下降（見表2）。

2.3 分級診療前后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率值和基本醫(yī)療服務(wù)效率值比較 分級診療前后基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率值高于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率值的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別有43家和42家（見表2）。

2.4 各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心效率 分級診療前基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率均值前5位依次為河北區(qū)、和平區(qū)、東麗區(qū)、武清區(qū)、西青區(qū)，北辰區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率均值最低。分級診療后靜海區(qū)、和平區(qū)、濱海新區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率均值有所下降，其余13區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率均值有所提升，其中河西區(qū)效率均值由0.787增長到0.981。分級診療前河西區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)效率均值最高，為0.981；西青區(qū)、津南區(qū)、河北區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)效率均值也高于0.950；靜海區(qū)、紅橋區(qū)效率較低，分別為0.735和0.743。分級診療后共10個區(qū)的基本醫(yī)療服務(wù)效率均值下降，其中西青區(qū)降幅達0.337，靜海區(qū)效率均值保持不變，薊州區(qū)、紅橋區(qū)、和平區(qū)、北辰區(qū)、寶坻區(qū)效率均值有所上升（見表3）。

3 討論

隨著傳統(tǒng)模型的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)DEA模型可以應(yīng)用于具有中間產(chǎn)出的生產(chǎn)過程，這個中間產(chǎn)出被稱為連接變量，同時作為上一個生產(chǎn)活動的產(chǎn)出與下一個生產(chǎn)活動的投入，成功地打開了DEA模型的“黑箱”。作為網(wǎng)絡(luò)DEA的延伸，動態(tài)網(wǎng)絡(luò)DEA模型可以測量一個研究時期的總體效率值，在每一個研究時期中，一些時期的產(chǎn)出可以作為接下來時期的投入，連接兩個時期的變量稱為遺留變量。本研究運用該模型分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的動態(tài)效率，這樣既避免了傳統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)DEA模型評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)效率時無視系統(tǒng)內(nèi)部環(huán)節(jié)的缺陷，又在網(wǎng)絡(luò)DEA模型的決策空間和目標(biāo)空間的基礎(chǔ)上加入時間維度，將效率評價擴展到一個三維決策問題，避免了傳統(tǒng)DEA模型獨立評價各年度效率的不足。本研究采用動態(tài)網(wǎng)絡(luò)DEA模型，測算天津市分級診療政策實施前后，64家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率和基本醫(yī)療服務(wù)效率，并對市內(nèi)16個區(qū)的效率得分情況進行分析。

表3 實施分級診療前后天津市16區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)效率Table 3 Efficiency of basic public health services and basic medical services in community health service centers of 16 districts in Tianjin before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment

圖1 動態(tài)網(wǎng)絡(luò)DEA模型示例Figure 1 Diagram of the dynamic network DEA model used for evaluating the efficiency of the community health centers

本研究結(jié)果顯示，全面推行分級診療以后，隨著公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費投入，公共衛(wèi)生人員數(shù)和慢性病防控設(shè)備數(shù)的逐年增加，天津市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率得到明顯改善，但仍有較大提升空間，64家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達到相對有效的僅占21.9%（14/64）。說明這些投入指標(biāo)，以及中間變量指標(biāo)存在不同程度的浪費，投入的資源沒有得到充分利用，由此可見，公共衛(wèi)生資源存在浪費問題，因此要根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況采取措施提高各衛(wèi)生服務(wù)中心的公共衛(wèi)生資源的利用率，努力建成完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目是促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的重要內(nèi)容，主要由政府承擔(dān)開展項目資金，以孕產(chǎn)婦、老年人、兒童及慢性病患者為重點人群提供免費服務(wù)［5］。在分級診療推進過程中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)得到政策的大力支持，在此背景下，應(yīng)加大基本公共衛(wèi)生項目宣傳力度，充分發(fā)揮健康檔案載體作用提高使用率，嚴(yán)格按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》［3］的要求開展工作，持續(xù)提高專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的指導(dǎo)水平，不斷改善服務(wù)模式，提高服務(wù)效率與質(zhì)量，更好地滿足城鄉(xiāng)居民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)需求。

表2 實施分級診療前后天津市64家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率與基本醫(yī)療服務(wù)效率Table 2 Efficiency of essential public health service and basic medical service of 64 community health service centers in Tianjin before and after the implementation of hierarchical diagnosis and treatment

通過分析64家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療服務(wù)效率，可以看出，與分級診療實施前相比，45家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療效率有明顯上升，18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療效率值有小幅下降。與基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率相比，分級診療前后基本醫(yī)療服務(wù)效率均處于較低水平。雖然財政投入、醫(yī)師人員數(shù)、中心床位數(shù)逐年增加，但是基本醫(yī)療服務(wù)效率仍處于較低水平，說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療衛(wèi)生資源未被得到充分利用，今后應(yīng)提高其效率才能使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量大幅增加，減少衛(wèi)生資源的浪費。

隨著公立醫(yī)院改革的不斷推進，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)成為分級診療實施的重要陣地，但由于我國衛(wèi)生資源配置存在較大的城鄉(xiāng)和地域差異［1］，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)缺乏高水平衛(wèi)生技術(shù)人員，各級醫(yī)院之間醫(yī)療信息溝通不暢，同時沒有統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體運行模式，導(dǎo)致基層首診和雙向轉(zhuǎn)診渠道無法確立［5］。在社區(qū)基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的供需方雙重困境下，首先要解決人才問題，持續(xù)推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和責(zé)任醫(yī)師簽約服務(wù)，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，將患者留在社區(qū)；其次應(yīng)當(dāng)整合醫(yī)療信息化和遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺，建立跨區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)競爭機制和醫(yī)療信息共享機制，為社區(qū)提供更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

分級診療前后，天津市大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療服務(wù)效率略低于基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率，與基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率相比，分級診療前后基本醫(yī)療服務(wù)效率處于較低水平，可能是由基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)的財政投入模式不同造成的，前者是按照人數(shù)定額進行財政投入，而后者則根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量進行財政撥款。因此，只靠政府的財政投入已無法滿足社會的需求，政府應(yīng)以財政預(yù)算為基礎(chǔ)，通過民政部門、紅十字會、民間團體、個人捐贈等進行多渠道籌資，制定相應(yīng)的優(yōu)惠政策，鼓勵社會捐助，讓全社會積極參與社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)，提高我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與水平，保證全民健康目標(biāo)的實現(xiàn)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為重要的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之一，一方面要為居民提供醫(yī)療服務(wù)，另一方面承擔(dān)著守護居民健康、開展公共衛(wèi)生服務(wù)的重要角色，是群眾健康的“守門人”。組建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和城市公立醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)，對解決“看病貴、看病難”問題具有重要意義。因此，各級政府應(yīng)當(dāng)堅持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的公益性質(zhì)，確保履行社區(qū)基本職能，構(gòu)建城鄉(xiāng)公共服務(wù)的堅實“網(wǎng)底”；按照“統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、資源共享、便民利民”原則，科學(xué)布局城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；運用現(xiàn)代管理理念，借助信息化手段，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)、成本、績效管理，在政府主導(dǎo)的基礎(chǔ)上形成多元化社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展格局；明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能定位，以全科診療服務(wù)為基礎(chǔ)，依托基本藥物、適宜的設(shè)備與技術(shù)，向居民提供有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

作者貢獻：趙臨、楊立成負(fù)責(zé)研究的設(shè)計與實施、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；趙臨負(fù)責(zé)研究的評估與資料收集；楊立成負(fù)責(zé)質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。