解超英，陽成英，屈 芳，楊愛平，齊 慧（長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院，湖南410005）

慢性再生障礙性貧血（CAA）屬于骨髓造血功能衰竭性綜合征。目前，該病致病因素尚未明確，可能與病毒感染、放射線、遺傳因素及化學(xué)藥物等有關(guān)[1]，它是T淋巴細(xì)胞功能異常導(dǎo)致骨髓造血組織成為靶器官的免疫性疾病，臨床主要治療手段包括骨髓移植及免疫抑制治療。新型冠狀病毒感染肺炎（COVID-19）為新發(fā)傳染病，人群普遍易感，無確認(rèn)有效的治療方法[2]。CAA病人的護(hù)理，需積極預(yù)防感染，針對(duì)已經(jīng)感染的病人，則需要加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)[3]，提高救治效果。我院自2020年1月成為COVID-19救治定點(diǎn)醫(yī)院以來，截至2020年12月8日共收治152例確診COVID-19病人，其中1例為CAA合并COVID-19病人，現(xiàn)將該病人的護(hù)理介紹如下。

1 病例介紹

病人，男，38歲，因間斷發(fā)熱10 d，咳嗽、咳痰伴乏力4 d，自服“頭孢呋辛”3 d療效差就診。2020年1月27日外院肺部CT示有磨玻璃影符合COVID-19表現(xiàn)，咽拭子示新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）核酸檢測(cè)陽性，外周血淋巴細(xì)胞下降，于1月28日以COVID-19收住我院隔離病房。既往有CAA病史10余年，一直服用環(huán)孢素及護(hù)肝藥物。入院后查體：體溫37.4℃，脈搏 115/min，呼吸 20/min，血壓 134/84 mmHg，血氧飽和度（吸氧下）96%。血常規(guī)：紅細(xì)胞2.5×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.3×109/L，血小板 31×109/L，血紅蛋白 83 g/L，淋巴細(xì)胞0.9×109/L。肝功能：谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶41.99 U/L,清蛋白34.99 g/L,白/球比值1.26。心肌酶：乳酸脫氫酶287.2 U/L。超敏C-反應(yīng)蛋白78.07 mg/L。血?dú)夥治?、腎功能、肌鈣蛋白I、D二聚體、血糖均正常。心臟彩超：射血分?jǐn)?shù)（EF）58%，心功能正常。遵醫(yī)囑給予洛匹那韋、利托那韋、α-干擾素抗病毒治療，環(huán)孢素免疫抑制，十一酸睪酮以及氨肽素促進(jìn)骨髓造血，并維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療。同時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生；預(yù)防口腔、會(huì)陰等部位感染；觀察各類藥物不良反應(yīng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)以及心理護(hù)理。經(jīng)積極治療后，病人咳嗽、咳痰等癥狀完全緩解，兩次SARS-CoV-2核酸檢查結(jié)果陰性、肺部CT示兩肺病灶基本吸收，監(jiān)測(cè)血常規(guī)三系一直維持穩(wěn)定，于2020年2月9日COVID-19痊愈出院。

2 護(hù)理

病人入院后給予抗病毒、免疫抑制劑、雄激素、升白細(xì)胞等治療，同時(shí)給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 加強(qiáng)隔離 將病人收治在具備隔離條件和防護(hù)條件的隔離病房，給予飛沫隔離、接觸隔離至病人痊愈出院。

2.1.2 基礎(chǔ)護(hù)理 入院后做好個(gè)人清潔，更換潔凈病人服。保持床單位整潔，加床欄。保持地面清潔、干燥，防止跌倒等意外傷害，囑病人清晨起床及運(yùn)動(dòng)時(shí)動(dòng)作宜慢。保持口腔清潔，每天餐后、睡前用生理鹽水漱口，避免使用牙刷。病人自覺鼻腔干燥，囑其多飲水，用棉簽蘸生理鹽水濕潤(rùn)鼻腔，忌挖鼻。加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，每天會(huì)陰護(hù)理1次，保持肛周清潔。每天晨起空腹喝一杯水，按摩腹部15 min，以免大便干燥、排便用力誘發(fā)內(nèi)臟出血，尤其腦出血，住院過程中病人無便秘現(xiàn)象。病人入院后睡眠較差，晚上睡前給予輕音樂、熱水泡足，必要時(shí)給予地西泮5 mg口服，4 d后病人睡眠時(shí)間較前明顯延長(zhǎng)，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。

2.1.3 飲食護(hù)理 鼓勵(lì)病人多飲溫水，每天至少2 000～2 500 mL；為病人定制營(yíng)養(yǎng)餐，保證蛋、奶、豆制品等高蛋白飲食、富含維生素食物攝入，清淡軟食，適當(dāng)增加熱量，蔬菜、水果每餐300 g，忌過硬、冰冷、辛辣、粗糙的食物，以防口腔黏膜損傷。注意飲食衛(wèi)生，餐前洗手，及時(shí)為病人加熱飯菜，禁煙酒。

2.2 對(duì)癥護(hù)理

2.2.1 加強(qiáng)病情觀察[4]密切監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度、皮膚黏膜出血傾向、精神狀態(tài)，做好交接班并記錄。根據(jù)病人病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、大小便常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（CRP)、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎功能等）、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺部CT。

2.2.2 給予氧療 根據(jù)病人血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血氧飽和度等指標(biāo)，選擇合適的氧療方式，包括鼻導(dǎo)管給氧、面罩給氧、經(jīng)鼻高流量氧療，保持血氧飽和度在95%以上。本例病人入院后每天給予低流量吸氧12 h。

2.2.3 保持呼吸道通暢 觀察咳嗽、咳痰情況，注意痰液性質(zhì)、量、顏色，并做好記錄。病人主訴晨起時(shí)咽喉干燥，咳痰無力，囑其晨起喝1杯溫水，每天給予2次叩背、沐舒坦霧化吸入，鼓勵(lì)自行咳痰；3 d后病人自我感覺明顯好轉(zhuǎn)，能順暢咳痰。

2.2.4 加強(qiáng)體溫管理 病人間斷發(fā)熱，每天測(cè)量體溫6次，體溫恢復(fù)正常后改為每天測(cè)體溫3次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫異常并給予處理。發(fā)熱時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫，觀察用藥后反應(yīng)，如有大汗，及時(shí)擦干，更換衣物，保持皮膚干燥、清潔。病人入院后第4天體溫完全恢復(fù)正常。

2.2.5 加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)觀察 觀察病人用藥后反應(yīng)，抗病毒藥物服用后常出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)以及白細(xì)胞減少，觀察病人是否有腹痛、腹瀉等不適并監(jiān)測(cè)血常規(guī)；環(huán)孢素、十一酸睪酮等藥物服用后可出現(xiàn)肝、腎功能受損，用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝、腎功能。

2.3 預(yù)防感染 進(jìn)行各種護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免進(jìn)行直腸操作，如灌腸、測(cè)肛溫等。采取積極的措施預(yù)防感染。每日3次對(duì)病室進(jìn)行空氣消毒，由于CAA病人抵抗力較低，特別容易感染，故護(hù)理操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，嚴(yán)防醫(yī)院感染。給病人采集血標(biāo)本和靜脈留置針穿刺時(shí)，力求一針見血，敷料貼膜避開皮膚的瘀點(diǎn)瘀斑處。注意觀察局部有無滲血和腫脹，預(yù)防感染。采集標(biāo)本拔針后應(yīng)用棉球按壓進(jìn)針上方(即血管進(jìn)針處)，按至不出血為止，以減少皮下瘀血的發(fā)生。

2.4 心理護(hù)理

2.4.1 做好心理評(píng)估 入院時(shí)護(hù)士與病人溝通發(fā)現(xiàn)，病人有較重的焦慮、不安情緒，睡眠狀況較差。了解到病人對(duì)COVID-19認(rèn)知不足，對(duì)治療缺乏信心，特別是一直患有CAA，長(zhǎng)期用藥給病人帶來較大精神壓力，認(rèn)為自己抵抗力較低，難以痊愈。加上確診后立即被隔離，缺乏親人陪伴，引起較為嚴(yán)重的不良情緒[5]。

2.4.2 積極干預(yù) 針對(duì)病人情況，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，反復(fù)宣教COVID-19相關(guān)知識(shí)，克服恐懼，鼓勵(lì)積極面對(duì)；同時(shí)在生活上關(guān)心病人，解釋病情和相關(guān)治療情況，取得病人的信任；耐心傾聽病人訴說自己內(nèi)心的感受，了解到病人擔(dān)心家中7歲兒子是否感染COVID-19，立刻與家屬取得聯(lián)系，結(jié)合具體情況，告知其兒子目前非常健康，正在居家隔離，打消其思想顧慮；同時(shí)通過醫(yī)護(hù)一體化查房，給病人講解目前身體各項(xiàng)指標(biāo)情況，及時(shí)答疑解惑，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[6]。雖然在隔離病房不能見到親人，但護(hù)理人員主動(dòng)了解家屬想法，取得家屬的理解和支持，鼓勵(lì)家屬電話鼓勵(lì)病人，使其感受到家庭的關(guān)愛。在院期間進(jìn)行個(gè)性化的心理疏導(dǎo)，病人對(duì)疾病認(rèn)知進(jìn)一步加強(qiáng)，情緒逐漸樂觀、開朗，積極配合治療、護(hù)理。

2.5 健康教育 ①按要求進(jìn)行隔離，住院病人必須戴口罩，遮住口鼻，咳嗽時(shí)用紙將痰包好再丟入垃圾桶；勤洗手，保持個(gè)人衛(wèi)生；保持室內(nèi)通風(fēng)；活動(dòng)應(yīng)盡量限制在隔離病房，必須外出檢查時(shí)由專人陪護(hù)，做好防護(hù)。②加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食宜清淡，避免進(jìn)食辛辣刺激性食物。少量多次喝溫開水，保持咽喉部濕潤(rùn)。③多休息，生活規(guī)律，避免勞累，如病情允許適當(dāng)進(jìn)行個(gè)體化室內(nèi)活動(dòng)，在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行呼吸功能鍛煉。④保持心情愉悅，認(rèn)識(shí)到健康心理能促進(jìn)自身免疫能力的增強(qiáng)。戒煙禁酒，避免受寒，預(yù)防各種感染。⑤加強(qiáng)隨訪，做好出院指導(dǎo)。指導(dǎo)病人每天監(jiān)測(cè)體溫，出院后建議居家觀察14 d，注意個(gè)人衛(wèi)生，保持環(huán)境整潔；遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，指導(dǎo)病人定期復(fù)診，監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝、腎功能等；叮囑病人及其家屬，應(yīng)避免接觸有害化學(xué)物質(zhì)、有毒物質(zhì)及放射性物質(zhì)，避免使用氯霉素等對(duì)骨髓造血功能有抑制作用的藥物。加強(qiáng)呼吸道傳染病防控，做好個(gè)人防護(hù)工作，加強(qiáng)自我保健護(hù)理知識(shí)的宣教，讓病人認(rèn)識(shí)到預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防感染及堅(jiān)持治療的重要性，樹立信心，定期來院復(fù)查。

3 結(jié)果

病人經(jīng)積極治療及護(hù)理，體溫正常，無咳嗽等不適，無全身出血、感染征象；兩次SARS-CoV-2核酸檢查結(jié)果陰性，肺部CT結(jié)果示兩肺病灶較前吸收好轉(zhuǎn)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.6×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.4×109/L，血小板計(jì)數(shù)31×109/L，血紅蛋白85 g/L，血常規(guī)三系穩(wěn)定，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，治療12 d后出院。

4 小結(jié)

CAA病人免疫功能低下，較普通人群更易感染COVID-19。本例病人由于造血功能受損，免疫力低下，治療、護(hù)理難度加大，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)增多。為保證治療效果，護(hù)理人員加強(qiáng)隔離防護(hù)，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防出血及感染；保證飲食營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防便秘；積極對(duì)癥護(hù)理，加強(qiáng)病情觀察，正確氧療，保持呼吸道通暢；做好體溫管理，發(fā)現(xiàn)體溫異常及時(shí)處理，加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)觀察；采取積極措施預(yù)防感染，操作時(shí)動(dòng)作輕柔；做好心理評(píng)估、心理干預(yù)，加強(qiáng)健康教育，提高病人對(duì)疾病認(rèn)知水平，使其樹立信心，積極配合治療。從基礎(chǔ)護(hù)理入手，為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[7]，有效減少治療過程中繼發(fā)細(xì)菌感染和原發(fā)病出血的風(fēng)險(xiǎn)，控制肺部感染，促進(jìn)病人康復(fù)。