李 蓓 黃 昊 蔡嘉緣 王陳芳 高祥福#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

高祥福主任中醫(yī)師系第二批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、浙江省名中醫(yī)，善用中醫(yī)藥治療腎臟病，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。本人有幸跟隨高師臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其運(yùn)用達(dá)原飲治療慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 立方依據(jù)

達(dá)原飲最初見(jiàn)于明末醫(yī)家吳又可《溫疫論》，其為溫疫初起、邪伏膜原而設(shè)，治療濕熱癘氣盤踞膜原病癥。高師認(rèn)為凡伏邪致病，留于膜原，盤踞不去，表現(xiàn)為濕熱證型的慢性腎病皆可選用。

1.1 究其病位所在：膜原理論最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后世多有論述。“膜原”，又名“募原”，有狹義及廣義之分。如位于人體局部狹義之膜原，《素問(wèn)》言：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下?！薄坝尚皻鈨?nèi)薄于五臟，橫連募原也。”又有散布全身，居于臟腑、肌腠之間的廣義之膜原，如張景岳《類經(jīng)》中曰：“凡筋膜所在之處，脈絡(luò)必分，血?dú)獗胤保手^之膜原，亦謂之脂膜?！备邘熣J(rèn)為，膜原位于臟腑之外，表里之間，以五臟為中心，遍及全身，有血脈相行，為人體的筋膜及其之間間隙的膜組織。

1.2 明其病因涵蓋：伏邪非獨(dú)指疫癘之邪，諸邪皆可伏藏。伏邪可外感而來(lái)，如《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“是以春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄?！币嗫捎蓛?nèi)傷生邪，伏而遇外因誘發(fā)，如秦景明的《癥因脈治·哮病》：“痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯?！备邘熣J(rèn)為慢性腎臟病患者因腎臟排泄功能障礙而潴留體內(nèi)的正常生理代謝產(chǎn)物、疾病影響而形成的異常代謝產(chǎn)物，如細(xì)菌感染后形成的免疫復(fù)合物等和藥物的蓄積及其毒副作用等亦可歸于伏邪。

1.3 知其本意，異病同治：伏邪沉積膜原，非表非里，治療應(yīng)如《溫疫論》所言“此邪不在經(jīng)，汗之徒傷表氣，熱亦不減。又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚。宜達(dá)原飲”。慢性腎臟病患者腎與膀胱氣化功能減退，逐漸累及他臟，全身水液運(yùn)化失常，濁液潴留體內(nèi)，致痰濕內(nèi)生，日久蓄留，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，沉積膜原，如塵封之固塵，非吹彈可動(dòng)固，需蕩滌而除之。方中“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣；厚樸破戾氣所結(jié)；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞”，三藥性專破散，暢達(dá)氣機(jī)，直達(dá)膜原，促使伏邪速散。

2 驗(yàn)案舉隅

患者李某某，男性，56歲。3年前體檢中發(fā)現(xiàn)血清肌酐升高，（2017-01-12）腎功能：血肌酐176μmol/L，尿素氮8.42mmol/L；尿常規(guī)：蛋白++，隱血±。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性腎臟病3期，治療效果不佳，逐漸出現(xiàn)雙下肢水腫，遂來(lái)診?；颊咄达L(fēng)病史20年；高血壓病10年，最高血壓198/118mmHg；糖尿病病史6年。目前藥物降壓、降尿酸治療，胰島素降糖治療，血壓、血糖控制欠佳。2020年4月13日患者感乏力，胃納欠佳，大便稀溏，不成形，尿量減少，面色少華，舌黯紅、苔黃膩，脈弦滑，查血鉀7.05mmol/L，血肌酐369μmol/L，于本院住院治療，4月15日查血肌酐388.2μmol/L，住院期間予“速尿針、聚苯乙烯磺酸鈣、高糖聯(lián)合胰島素”降血鉀治療，降壓降糖及降尿酸治療不變；中藥予開(kāi)達(dá)膜原，祛瘀泄?jié)幔竭x達(dá)原飲加減，檳榔、厚樸、炒黃芩、炒白芍、車前草各15g，草果5g，知母、陳皮10g，地龍9g，丹參、積雪草、蒲公英各30g。4月18日患者血鉀恢復(fù)正常后出院，出院后繼續(xù)服用此方?；颊?月24日復(fù)查血肌酐292μmol/L，血鉀4.77mmol/L，胃納及大便情況好轉(zhuǎn)，5月3日復(fù)查血肌酐238μmol/L。

按：患者多病糾纏，日久傷及脾腎，脾氣虧虛，精微不化，氣血乏源，腎氣不足，失于固攝，精微外泄，故見(jiàn)面色少華、乏力，尿中見(jiàn)蛋白；脾失健運(yùn)，蘊(yùn)濕生痰，腎虛氣化失司，濁液潴留體內(nèi)，日久蘊(yùn)毒生熱，濕熱上蒸于口，見(jiàn)口干口苦、水腫尿少。痰濕內(nèi)蘊(yùn)，濁液潴留，熱毒內(nèi)生，日久蓄積于膜原，遍布全身?；颊唧w虛邪戀，“正氣愈損，邪氣愈伏也”，濕熱伏邪日久盤踞，以邪實(shí)為主，非厚樸、檳榔、草果破散直入之藥不能速去，故方選達(dá)原飲加減，開(kāi)達(dá)膜原，清熱利濕，祛瘀泄?jié)?，立竿?jiàn)影，肌酐速降，有效延緩病情進(jìn)展。