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        內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因分析與護(hù)理對(duì)策

        2020-01-10 23:30:18肖玉巧孟玉湯華陳艷
        護(hù)理實(shí)踐與研究 2020年6期
        關(guān)鍵詞:膽管炎淀粉酶膽總管

        肖玉巧 孟玉 湯華 陳艷

        內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)是一種微創(chuàng)介入性檢查和治療手段,具有痛苦小、手術(shù)時(shí)間短及創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)。伴隨ERCP在臨床的廣泛應(yīng)用,其術(shù)后并發(fā)癥也日益受到人們關(guān)注,如穿孔、胰腺炎、出血及膽道感染等[1]。其中ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)的發(fā)病率為1%~10%,而高危人群則高達(dá)30%[2],其他并發(fā)癥如穿孔等發(fā)病率約為0.39%,盡管其發(fā)病率較低但病死率卻達(dá)7.8%[3]。因此,本研究總結(jié)ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及相關(guān)護(hù)理對(duì)策,為臨床治療提供借鑒,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年9月在我院行ERCP的患者394例為研究對(duì)象,其中男189例,女205例。年齡32~84歲,平均(61.04±8.72)歲。病種;膽管炎7例,膽總管結(jié)石347例,胰腺癌11例,膽管癌25例,膽總管結(jié)石合并胰管結(jié)石4例。手術(shù):膽道清理術(shù)7例,膽管支架置入術(shù)35例,內(nèi)鏡下十二指腸乳頭擴(kuò)約肌切開術(shù)(EST)+膽管取石術(shù)+鼻膽管引流術(shù)(ENBD)352例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合ERCP適應(yīng)證;家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):存在ERCP禁忌證;術(shù)前發(fā)熱或血淀粉酶、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞異常者;近1個(gè)月有胰腺炎或膽道感染者。

        1.2 研究方法 查閱病歷資料,獲取該病術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。(1)穿孔。術(shù)后腹痛,查體有腹膜炎體征,且腹部CT顯示造影劑外泄或X線透視顯示膈下游離氣體。(2)PEP。術(shù)后發(fā)生腹痛或者原腹痛癥狀加重,血清淀粉酶含量超出正常數(shù)值3倍以上,且持續(xù)時(shí)間超過24 h,伴隨CT,B超等影像學(xué)變化。(3)出血。術(shù)后發(fā)生鼻膽管中引流出血性液體或者發(fā)生暈厥、嘔血、心慌、頭昏、黑便等,伴隨血紅蛋白進(jìn)行性降低、血壓降低及心率增快等,也包含術(shù)中鏡下活動(dòng)性出血。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。

        2 結(jié) 果

        394例患者術(shù)后有55例出現(xiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率13.96%。其中PEP 33例,均為EST+ENBD手術(shù),7例既往有胰腺炎病史,7例反復(fù)插管(>5次),5例手術(shù)時(shí)間>1 h,7例胰管顯影,15例為術(shù)后反復(fù)取石、多發(fā)結(jié)石,3例合并胰管結(jié)石;消化道出血12例,均行EST,8例合并十二指腸乳頭旁憩室;膽道感染7例,均行EST+網(wǎng)籃取石+ENBD手術(shù),既往有膽管炎病史;肝內(nèi)膽管穿孔3例,因膽總管結(jié)石進(jìn)行EST+網(wǎng)籃取石+ENBD手術(shù)。

        3 原因分析及護(hù)理對(duì)策

        3.1 PEP ERCP術(shù)后最多見并發(fā)癥是PEP,目前已經(jīng)確定因素包含既往有胰腺炎病史、女性和十二指腸功能障礙者,而可能的相關(guān)因素包含血膽紅素異常、慢性胰腺炎及肝外膽管擴(kuò)張等,另外,膽管癌由于侵犯周邊組織、相對(duì)插管困難及易導(dǎo)致胰腺管水腫等,易引發(fā)PEP[4-5]。手術(shù)操作時(shí)間過長則會(huì)導(dǎo)致各種操作的一些危險(xiǎn)因素,如反復(fù)對(duì)Oddi括約肌、胰管、胰腺和周邊組織作用,誘發(fā)時(shí)間長則反應(yīng)隨之加強(qiáng),胰腺實(shí)質(zhì)和胰管中提前激活的胰酶數(shù)量增多而導(dǎo)致PEP發(fā)生[6-8]。術(shù)前認(rèn)真詢問患者病史,充分了解其病情,遵醫(yī)囑預(yù)防性使用奧曲肽等藥物,術(shù)后定期檢測(cè)尿淀粉酶和血液情況,密切觀察病情變化,若血清淀粉酶比正常值高,但無嘔吐、惡心、腹痛和腹部體征等可考慮是高淀粉酶血癥,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師;若在高淀粉酶血癥基礎(chǔ)上發(fā)生白細(xì)胞升高、劇烈腹痛、腹部壓痛、嘔吐及惡心等癥狀則應(yīng)考慮是急性胰腺炎,取舒適半坐臥位,緩慢深呼吸,放松肌肉以緩解疼痛,遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量、抗炎等對(duì)癥支持治療,給予禁食、臥床休息,胃腸減壓,口渴患者用棉簽濕潤口唇或用水漱口,同時(shí)監(jiān)測(cè)血鈣、生化指標(biāo)、血糖及血尿淀粉酶含量等,維持引流管通暢,觀察大便、嘔吐物和引流液性狀、量與顏色。

        3.2 膽道感染 包含膽囊炎、膽管炎,病情嚴(yán)重者還可引發(fā)感染性休克。感染發(fā)生機(jī)制為腸道細(xì)菌經(jīng)內(nèi)鏡器、乳頭逆行和血行路徑進(jìn)入到膽道而導(dǎo)致感染。術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素包含細(xì)菌感染、膽管引流失敗或不暢、器械消毒不嚴(yán)格、肝門部膽管惡性腫瘤及檢測(cè)時(shí)造影劑膽囊充盈過度等。由于膽管癌患者抵抗力降低,細(xì)菌感染可能性增大。國內(nèi)關(guān)于ERCP術(shù)后敗血癥原因顯示,膽管結(jié)石為24.6%,惡性狹窄為67.7%[9]。膽管癌特別是肝門部膽管癌造成膽管狹窄,多數(shù)手術(shù)中放置金屬支架,引流失敗或引流不暢造成膽管感染風(fēng)險(xiǎn)增大。另外,住院期間多次進(jìn)行ERCP會(huì)改變膽道解剖位置變化,增大插管難度,增大手術(shù)難度而使逆行感染率增加[10-12]。術(shù)前注意預(yù)防感染,術(shù)后加強(qiáng)病房消毒,仔細(xì)觀察術(shù)中體溫等變化情況,避免器械污染、引流不順暢或膽管阻塞等引起膽道感染。出現(xiàn)急性膽管炎后,遵醫(yī)囑抗感染治療,胃腸減壓、禁食,并做好心理護(hù)理。

        3.3 出血 出血和EST相關(guān),約有10%~30%出血出現(xiàn)于EST術(shù)中,而遲發(fā)型出血?jiǎng)t發(fā)生于術(shù)后24 h甚至數(shù)周[13]。關(guān)于出血目前已確定因素為術(shù)前膽管炎、凝血功能障礙、EST術(shù)后3 d內(nèi)行抗凝治療,而可能危險(xiǎn)因素為膽總管結(jié)石、肝硬化、預(yù)切開、膽總管擴(kuò)張和壺腹周圍憩室等,大多數(shù)是由于術(shù)中止血不充分而造成的。術(shù)前應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血情況,認(rèn)真評(píng)估術(shù)后出血的可能性。觀察術(shù)后嘔吐物和血液等狀況,飲食合理,注意強(qiáng)調(diào)個(gè)人衛(wèi)生,密切觀察引流液顏色等。術(shù)后腹痛行X線檢測(cè),發(fā)現(xiàn)異常,給予針對(duì)性處理。出血患者密切觀察大便顏色及生命體征,出血量多者會(huì)發(fā)生柏油樣便,插胃管以了解其出血狀況,靜脈采用止血藥物,多管靜脈輸液通道補(bǔ)充血容量。

        3.4 穿孔 本研究結(jié)果顯示,術(shù)后肝內(nèi)膽管穿孔發(fā)生率為0.76%。術(shù)后穿孔發(fā)生率盡管較低,但處理不當(dāng)容易造成死亡。穿孔可分成四型,Ⅰ型為十二指腸外側(cè)壁或內(nèi)側(cè)壁穿孔,由支架或內(nèi)鏡導(dǎo)致;Ⅱ型為壺腹周圍穿孔,一般出現(xiàn)于乳頭切開術(shù)中;Ⅲ型多由網(wǎng)籃或?qū)Ыz操作所導(dǎo)致的,多出現(xiàn)于膽總管遠(yuǎn)端;Ⅳ型多為內(nèi)鏡檢測(cè)時(shí)氣體壓縮而導(dǎo)致腹膜后微小穿孔。穿孔初始癥狀不典型,僅有少數(shù)發(fā)生腹肌緊張、腹痛及嘔吐等典型癥狀,尤其是合并PEP者,初步診斷更困難。為ERCP最嚴(yán)重的并發(fā)癥,多見十二指腸穿孔,小穿孔可采用金屬鈦夾夾閉,大穿孔應(yīng)立刻手術(shù)。當(dāng)前對(duì)穿孔預(yù)防措施為強(qiáng)化手術(shù)的規(guī)范化操作,培養(yǎng)更多手術(shù)專業(yè)技術(shù)人才,操作需輕柔;術(shù)前嚴(yán)格掌握ERCP的禁忌證與適應(yīng)證,對(duì)于十二指腸乳頭旁憩室和消化道重建手術(shù)史則應(yīng)更慎重;行EST時(shí)應(yīng)避免切口過大、過深,導(dǎo)管插入時(shí)應(yīng)輕柔,避免插入過深[14-15]。

        綜上所述,ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,臨床應(yīng)加強(qiáng)ERCP規(guī)范化培訓(xùn),嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證,術(shù)中操作輕柔,術(shù)后針對(duì)性護(hù)理,以改善預(yù)后。

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