張堅(jiān)

隱性骨折是通過(guò)檢查臨床表現(xiàn)和分析X 線平片之后仍然無(wú)法確診的實(shí)際存在的一類(lèi)骨折,包括隱性創(chuàng)傷骨折和應(yīng)力骨折兩種類(lèi)型。在人體中膝關(guān)節(jié)是體積最大、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和功能最復(fù)雜的關(guān)節(jié)部位,具有較高的隱性骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1］。當(dāng)前臨床采用MRI 診斷隱性骨折具有較高的靈敏性和特異度。為了進(jìn)一步探討MRI 在膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折中的應(yīng)用價(jià)值,本研究回顧性分析了本院收治的80 例膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折患者的臨床資料,旨在為臨床診斷和治療提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2018 年5 月～2019 年5 月收治的80 例確診為膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折患者的臨床資料,按照診斷方式不同將其分為對(duì)照組和研究組,每組40 例。對(duì)照組男23 例,女17 例；年齡8～80 歲,平均年齡(44.6±12.3)歲；其中復(fù)合胸部外傷者21 例(52.50%),單純胸部外傷者19 例(47.50%)；致傷原因：交通事故傷13 例(32.50%),跌倒傷12 例(30.00%),訓(xùn)練傷9 例(22.50%),扭傷6 例(15.00%)；致傷部位：左膝骨折15 例(37.50%),右膝骨折17 例(42.50%),雙膝骨折8 例(20.00%)。研究組男24 例,女16 例；年齡8～80 歲,平均年齡(44.7±12.6)歲；其中復(fù)合胸部外傷者22 例(55.00%),單純胸部外傷者18 例(45.00%)；致傷原因：交通事故傷14 例(35.00%),跌倒傷11 例(27.50%),訓(xùn)練傷10 例(25.00%),扭傷5 例(12.50%)；致傷部位：左膝骨折14 例(35.00%),右膝骨折16 例(40.00%),雙膝骨折10 例(25.00%)。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 運(yùn)用螺旋CT 掃描檢查,采用飛利浦Multiva 1.5T 6 層螺旋CT 機(jī)進(jìn)行檢查,掃描參數(shù)：層厚為1.2 mm,圖像層厚范圍2～3 mm,重建間隙設(shè)置為50%,對(duì)患者的矢狀面、斜面、橫斷面、冠狀面等進(jìn)行多方位、多角度掃描。

1.2.2 研究組 采用MRI 掃描檢查,采用飛利浦Multiva 1.5T 磁共振掃描儀進(jìn)行掃查,運(yùn)用膝關(guān)節(jié)專(zhuān)用表面線圈,掃描患者的冠狀位和矢狀位。掃描序列和參 數(shù) 為：T2WI：TE 為26 ms,TR 為940 ms；T1WI：TE 為12 ms,TR 為460 ms；脂肪抑制(STIR)：TR 為3100 ms,TI 為130 ms,TE 為14 ms。FOR 為180～200 mm,層厚為4 mm,NSA 為2～4,間隔為3 mm。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組的診斷結(jié)果,并分析MRI 對(duì)膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折的診斷分型和影像學(xué)特點(diǎn)。①M(fèi)RI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折的MRI 分型和臨床價(jià)值》［2］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)隱性創(chuàng)傷性骨折疾病進(jìn)行診斷。判斷依據(jù)包括：a.常規(guī)X 線檢查后,發(fā)現(xiàn)無(wú)明確的骨折線；b.有明確的慢性反復(fù)損傷病史或急性創(chuàng)傷病史,活動(dòng)受限,不能負(fù)重；c.行MRI 檢查后,圖像顯示T1WI 髓腔及骨皮質(zhì)內(nèi)呈現(xiàn)出邊界清晰的線狀或片狀或低號(hào)影,T2WI 呈現(xiàn)出明確的片狀高信號(hào),且STIR 呈現(xiàn)出片狀或線樣明顯的高信號(hào)。②結(jié)合骨折損傷是否累及骨松質(zhì)、關(guān)節(jié)軟骨及骨皮質(zhì)判斷隱性骨折類(lèi)型,包括3 種類(lèi)型：骨軟骨隱性骨折、骨皮質(zhì)隱性骨折及皮質(zhì)下隱性骨折(骨挫傷)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組診斷結(jié)果比較 研究組經(jīng)MRI 掃描后,陽(yáng)性檢出率為95.00%(38/40),顯著高于對(duì)照組的80.00%(32/40),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114,P=0.042<0.05)。38 例陽(yáng)性患者的MRI 圖像中,T1WI 序列表現(xiàn)出了低信號(hào),呈條狀不規(guī)則；T2WI 序列表現(xiàn)出了高信號(hào),提示有水腫；T2WI 序列表現(xiàn)的信號(hào)清晰度低于T1WI 的部分信號(hào)帶,并且顯示的范圍明顯縮小。在骨折線區(qū)域內(nèi),T1WI 序列和T2WI 序列均表現(xiàn)為T(mén)1 長(zhǎng)、T2 長(zhǎng)信號(hào),提示存在水腫區(qū)域。同時(shí)少數(shù)T1WI 信號(hào)表現(xiàn)為高信號(hào),且信號(hào)帶呈現(xiàn)為斑狀或片狀,而其T2WI 及STIR 序列均存在相似的高信號(hào)。

2.2 MRI 對(duì)膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折的診斷分型和影像學(xué)特點(diǎn) MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折的診斷分型中,發(fā)現(xiàn)骨軟骨隱性骨折5 例(13.16%),骨皮質(zhì)隱性骨折13 例(34.21%),皮質(zhì)下隱性骨折(骨挫傷)20 例(52.63%)。骨軟骨隱性骨折表現(xiàn)為：在骨折線上,T1WI 呈低信號(hào),T2WI 及STIR 均表現(xiàn)為高信號(hào)。骨皮質(zhì)隱性骨折表現(xiàn)為：骨皮質(zhì)表現(xiàn)為低信號(hào),且呈現(xiàn)出非連續(xù)性；在骨折線上,STIR 呈低較清晰高信號(hào),T2WI 及T1WI 均表現(xiàn)為低信號(hào)和高信號(hào)。皮質(zhì)下隱性骨折(骨挫傷)表現(xiàn)為：呈現(xiàn)出網(wǎng)格狀、地圖樣及非線性異常信號(hào),在T1WI 呈低信號(hào),在T2WI 呈高低混雜信號(hào),在STIR 上呈較清晰的高信號(hào)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是一個(gè)較為復(fù)雜的復(fù)合關(guān)節(jié),具有前后滑動(dòng)、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)及屈伸等關(guān)節(jié)功能,其中負(fù)重和運(yùn)動(dòng)是其主要功能。膝關(guān)節(jié)中的上骨和下骨均為松質(zhì)骨,其周?chē)募?xì)胞及組織較少,因此一旦遭受外界暴力損害,極易出現(xiàn)損傷。隱性創(chuàng)傷骨折一般是指常規(guī)X 線片檢查未發(fā)現(xiàn)但真實(shí)存在的骨折。由于暴力創(chuàng)傷導(dǎo)致的骨折線較為細(xì)微,且骨折形態(tài)未缺損,呈完整性,同時(shí)也未發(fā)生骨折端出現(xiàn)移位的現(xiàn)象,因此X 線片顯示結(jié)果中其投影體位與周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)發(fā)生了重疊,這就造成了圖像不清晰［3-5］。從膝關(guān)節(jié)損傷的治療來(lái)看,隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和影像學(xué)的發(fā)展,CT 因其具有準(zhǔn)確、快速、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)逐漸被用于該病的篩查與診斷中。CT診斷不僅能夠明確膝關(guān)節(jié)是否存在脫位或的骨折,還可明確關(guān)節(jié)脫位方向及骨折斷端情況,從而為臨床手術(shù)治療方案的制定和術(shù)中操作提供科學(xué)的支持。但是CT 成像的圖像質(zhì)量主要與管電壓、管電流、層厚、重建方法以及受檢者的個(gè)人條件［如體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、心率、呼吸運(yùn)動(dòng)］等CT 掃描相關(guān)參數(shù)的影響,因此臨床診斷中難以發(fā)現(xiàn)骨折特征,從而出現(xiàn)誤診或漏診。

MRI 是一種較為常用的影像學(xué)檢查方法,具有無(wú)創(chuàng)傷性、無(wú)輻射及軟組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn),能夠通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)開(kāi)展多序列掃描成像,真實(shí)反映膝關(guān)節(jié)是否存在骨折。此外由于MRI 的軟組織分辨率高,不但能夠清晰顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu),同時(shí)還可排除膝關(guān)節(jié)內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu),獲得高質(zhì)量的圖像信息,從而為臨床診斷提供更有價(jià)值的依據(jù)。

在暴力作用下,外傷會(huì)造成患者的膝關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)兩骨遭受創(chuàng)傷,而在MRI-T2 加權(quán)成像掃描中會(huì)顯示為線狀低高信號(hào)或周?chē)咝盘?hào)；T1 加權(quán)成像顯示邊界模糊,且骨皮質(zhì)及髓腔內(nèi)出現(xiàn)線狀或片狀低信號(hào)；STIR則可見(jiàn)條片狀高信號(hào)。

MRI 自問(wèn)世就被臨床作為診斷隱性骨折的最佳方法。MRI 檢查時(shí)能夠有效彌補(bǔ)了CT 掃描時(shí)受到其他相關(guān)參數(shù)影響的不足之處,可以擴(kuò)大檢查的適用人群范圍,能夠精確顯示細(xì)微的骨折結(jié)構(gòu)。由于骨挫傷的病理基礎(chǔ)改變,骨小梁斷裂時(shí)常伴骨髓內(nèi)充血、出血和水腫,這就使MRI 成像在隱性骨折中表現(xiàn)出更高的靈敏度和特異度［6,7］?？梢?jiàn)臨床在采用CT 診斷創(chuàng)傷疾病的同時(shí),還需要結(jié)合患者的骨折類(lèi)型和特點(diǎn)聯(lián)合膝關(guān)節(jié)MRI 診斷,以提高診斷準(zhǔn)確性,避免誤診或漏診,減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

通過(guò)分析MRI 診斷膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折的類(lèi)型及臨床預(yù)后,發(fā)現(xiàn)隱性骨折主要包括以下3 種類(lèi)型：①骨軟骨骨折：骨軟骨骨折癥狀較重,需要藥物治療和石膏托外固定治療,一般在傷后6 d 便可開(kāi)展功能鍛煉；在傷后3 個(gè)月可以進(jìn)行負(fù)重行走。若該類(lèi)型的骨折不能獲得及時(shí)處理和治療,將有可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)發(fā)生骨退行性病變及軟骨病變。本研究中發(fā)現(xiàn)的5 例骨軟骨隱性骨折患者經(jīng)治療后均恢復(fù)良好,僅1 例有輕微后遺癥遺留。②骨皮質(zhì)骨折：此類(lèi)型的骨折癥狀比較嚴(yán)重,需要進(jìn)行石膏固定及藥物治療,患者在治療4～6 周后可開(kāi)展功能鍛煉。若治療及康復(fù)得當(dāng),一般均預(yù)后良好,不會(huì)留下后遺癥,本研究中的13 例骨皮質(zhì)骨折患者在接受綜合治療后有12 例均恢復(fù)良好,僅有1 例出現(xiàn)后遺癥,發(fā)生輕微脛骨平臺(tái)塌陷。③皮質(zhì)下隱性骨折：此類(lèi)型的骨折又稱(chēng)為骨挫傷,是一種較為常見(jiàn)的類(lèi)型,一般癥狀輕微,臨床僅需要給予休息便可恢復(fù)。本組病例診斷出的骨挫傷20 例患者經(jīng)治療后,其骨質(zhì)結(jié)構(gòu)均恢復(fù)正常,未見(jiàn)后遺癥發(fā)生。

綜上所述,MRI 掃描檢查與CT 掃描檢查比較,能夠更加準(zhǔn)確診斷膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折的類(lèi)型及病變程度,具有更高的應(yīng)用價(jià)值,更有利于疾病的診療及預(yù)后,并且能夠有效避免有害X 線的輻射性損害,是一種有效的診斷方法,可為疾病的診療及預(yù)后提供可靠的依據(jù),值得在臨床上大力推廣。