莊紅艷，劉珊珊，果 偉△

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院·國家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心·精神疾病診斷與治療北京市重點實驗室，北京100088；2.首都醫(yī)科大學(xué)人腦保護(hù)高精尖創(chuàng)新中心，北京100069）

1 臨床資料

患者，女，50歲。因“興奮話多、情緒低落交替出現(xiàn)15年，手抖、肢體僵硬1月余”于2019年3月20日入院，入院診斷為抑郁狀態(tài)。否認(rèn)藥物和食物過敏史；無吸煙、飲酒史；否認(rèn)近2周感冒、發(fā)熱、抽搐、昏迷等疾病史；父母體健，否認(rèn)家族病史及相關(guān)疾病。入院后體格檢查示，體溫36.3℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓116/82 mmHg。血常規(guī)和血生化檢查無明顯異常。

自2004年4月離婚后，患者逐漸出現(xiàn)情緒不穩(wěn)，行為沖動，摔東西打人，常剪壞衣服，常說被人跟蹤監(jiān)視，甚至揚言要臥軌自殺。2005年在我院首診，診斷為“興奮狀態(tài)、偏執(zhí)狀態(tài)、精神分裂癥可能性大”，曾間斷服用喹硫平、利培酮治療，具體劑量不詳。給予鹽酸齊拉西酮、碳酸鋰治療，具體劑量不詳，規(guī)律服藥，能照顧家人生活起居，做簡單工作。2017年8月，腎功能異常，停用碳酸鋰，僅服用鹽酸齊拉西酮膠囊（商品名卓樂定，Pfizer Pharma PFE GMBH公 司，H20160411，批 號 為161419083，規(guī)格為每粒40 mg）40 mg，1日1次。2019年3月初出現(xiàn)粗大肢體抖動，全身發(fā)僵，眼神發(fā)直，牙齦麻木，口苦。2019年3月20日入院治療。入院時嘴部不自主運動；雙側(cè)手指有輕度震顫，左手較重，有輕微抖動；走路無明顯異常。診斷為遲發(fā)性運動障礙，錐體外系綜合征。入院后停用齊拉西酮，給予富馬酸喹硫平25 mg，1日1次，并加用異丙嗪25 mg，1日2次。3月27日，患者自訴手抖，嘴抖有所緩解。4月1日服用藥物品種及劑量同前，手抖明顯好轉(zhuǎn)，嘴部不自主運動減少。4月4日未出現(xiàn)手抖，配合治療和護(hù)理，情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，具有部分自知力，嘴抖明顯緩解。

2 討論

遲發(fā)性運動障礙（TD）是長期服用抗精神病藥物所致錐體外系反應(yīng)，多具有不可逆性。TD與認(rèn)知損害大、死亡率高有關(guān)[1]。一旦發(fā)生，難以有效治愈，對患者造成嚴(yán)重影響。患者仍需使用抗精神病藥物治療，可換用另外一種藥物，如喹硫平、氯氮平、奧氮平、阿立哌唑等[2]。此外，無抽搐電休克治療、經(jīng)顱磁刺激、腦深部電刺激、中醫(yī)辨證論治等療效均較好[1]。

該患者2004年開始出現(xiàn)情緒不穩(wěn)，2005年診斷為“興奮狀態(tài)、偏執(zhí)狀態(tài)、精神分裂癥可能性大”，給予齊拉西酮治療。既往曾間斷服用利培酮治療，2017年8月起僅服用齊拉西酮（劑量為40 mg，1日1次）。齊拉西酮藥品說明書提示錐體外系癥狀為已知不良反應(yīng)?；颊呒韧鶡o藥品不良反應(yīng)史，劑量及給藥方法均符合藥品說明書規(guī)定?；颊叱掷m(xù)服用齊拉西酮長達(dá)15年，且近2年來一直單用齊拉西酮治療。2019年3月入院時停用齊拉西酮并加用異丙嗪治療后，遲發(fā)性運動障礙癥狀有所減輕。考慮該患者遲發(fā)性運動障礙與齊拉西酮具有時間相關(guān)性，可排除原患疾病及混雜因素的影響。該患者及時停用可疑藥物，并積極處理不良反應(yīng)后，癥狀緩解。根據(jù)原國家食品藥品監(jiān)督管理總局《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》，藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評價結(jié)果為很可能，考慮為齊拉西酮導(dǎo)致的TD。

齊拉西酮主要的不良反應(yīng)為頭痛、嗜睡、眩暈等，錐體外系反應(yīng)發(fā)生率較低[3-5]。目前的主流學(xué)說認(rèn)為，TD的發(fā)病機(jī)制是患者長期暴露于多巴胺（DA）受體阻滯劑，慢性阻斷黑質(zhì)紋狀體DA系統(tǒng)，引起DA受體敏感性增加，反饋性地處于超敏狀態(tài)[6]。齊拉西酮屬非典型抗精神病藥物，可阻斷DA受體，故存在TD風(fēng)險[7]。

TD是精神科的一種嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療難度較大，需通過多種治療手段干預(yù)，綜合治療。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量選用引發(fā)錐體外系反應(yīng)可能性小的藥物，如氯氮平、喹硫平等[8]，并根據(jù)臨床癥狀使用最小劑量。此外，調(diào)整劑量時應(yīng)緩慢加減量，尤其是TD發(fā)病危險因素高的人群（如老年女性患者、伴有腦器質(zhì)性疾病患者），避免引起TD不良反應(yīng)。