楊 倮，郭 紅，劉幼華，趙 丹，琚 慧，王海妍，弓少華，易曉平

（北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京102488）

行動(dòng)研究是西方國(guó)家在20 世紀(jì)70 年代開始廣泛應(yīng)用的一種教育研究方法。進(jìn)入20 世紀(jì)90 年代以來，研究者們?cè)絹碓襟w會(huì)到：實(shí)證研究已經(jīng)不能解決社會(huì)問題，而行動(dòng)研究可以提供一個(gè)可行的變革的途徑。因此，行動(dòng)研究日益受到廣大研究者的重視，其應(yīng)用領(lǐng)域也不僅僅局限在最初的教育研究領(lǐng)域。20 世紀(jì)90年代行動(dòng)研究引入護(hù)理領(lǐng)域并被廣泛應(yīng)用[1]。

1 行動(dòng)研究概述

1.1 行動(dòng)研究的定義與起源 行動(dòng)研究是將研究與解決工作中的實(shí)際問題緊密結(jié)合的一種研究方法，是對(duì)現(xiàn)實(shí)世界活動(dòng)的一種小規(guī)模的介入，并對(duì)這種介入產(chǎn)生的影響進(jìn)行仔細(xì)考察[2]，最初起源于社會(huì)學(xué)領(lǐng)域[3]。隨后美國(guó)社會(huì)心理學(xué)家Lewin 試圖深入探究人際關(guān)系，以提高人際關(guān)系的質(zhì)量[4]。這些實(shí)踐者站在研究者的角色高度，在研究中積極地反思和改變自己的境遇。1946 年，Lewin 把這種結(jié)合了實(shí)際工作者智慧和能力的研究稱為“行動(dòng)研究”，并指出行動(dòng)研究的幾個(gè)特點(diǎn)：參與、民主推動(dòng)力、對(duì)社會(huì)科學(xué)和社會(huì)變革的刺激功能。Lewin 還對(duì)行動(dòng)研究本身進(jìn)行了深入探討，用計(jì)劃、發(fā)現(xiàn)事實(shí)或監(jiān)察、實(shí)施、評(píng)價(jià)等詞組，把行動(dòng)研究描述成一個(gè)螺旋上升、逐步推進(jìn)的過程[5]。后來的學(xué)者把這一過程歸納總結(jié)為計(jì)劃-行動(dòng)-觀察-反思-計(jì)劃[3]。行動(dòng)研究最早被教育學(xué)所采納進(jìn)行廣泛運(yùn)用，由此，行動(dòng)研究在行動(dòng)管理、課程、教學(xué)各方面實(shí)際問題解決中廣泛應(yīng)用。

1.2 行動(dòng)研究的特點(diǎn) 行動(dòng)研究定義中強(qiáng)調(diào)其科學(xué)性、批判性以及對(duì)實(shí)踐的改進(jìn)功能，因此行動(dòng)研究是一種系統(tǒng)的、持續(xù)的、有計(jì)劃的和自我批判的探究[6]，簡(jiǎn)而言之，就是公開而系統(tǒng)的研究[7]。學(xué)界之所以越來越重視行動(dòng)研究，是因?yàn)樗軌蛴行У亟鉀Q傳統(tǒng)研究中存在的一些弊端，行動(dòng)研究區(qū)別于既往的“研究-發(fā)展-傳播”的研究模式，以“參與-合作-行動(dòng)”為基礎(chǔ)，旨在提高參與者的反思意識(shí)，改進(jìn)其行為[8]。正因如此，行動(dòng)研究才有著區(qū)別于其他研究方法的一些特點(diǎn)，歸結(jié)起來主要有以下幾個(gè)方面：

1.2.1 行動(dòng)研究的目的：解決實(shí)際問題 行動(dòng)研究以提高行動(dòng)質(zhì)量、改進(jìn)實(shí)際工作為首要目標(biāo)。埃利奧特認(rèn)為：行動(dòng)研究不是建構(gòu)理論，而是改進(jìn)實(shí)踐，構(gòu)建和利用理論從屬于且依賴于“改進(jìn)實(shí)踐”這個(gè)根本目的[9]。也就是說，行動(dòng)研究不是為了去推廣研究結(jié)果，而是把解決實(shí)際問題放在首位。

1.2.2 行動(dòng)研究的過程:實(shí)踐者是研究者，研究者同時(shí)也是實(shí)踐者 在行動(dòng)研究中，研究對(duì)象被稱為“實(shí)踐者”，即以合作參與者的身份成了研究者，實(shí)現(xiàn)行動(dòng)過程與研究過程相結(jié)合[10]。因此，研究者應(yīng)鼓勵(lì)實(shí)踐者共同確定實(shí)際存在的問題，進(jìn)而尋求解決方法。同時(shí)實(shí)踐者本身也應(yīng)積極反思，參與研究；研究者應(yīng)該與實(shí)踐者共同參與到整個(gè)行動(dòng)研究過程，使其從“局外人”變成“局內(nèi)人”[11]。

1.2.3 行動(dòng)研究的問題解決方式：不斷修正，立即應(yīng)用 專業(yè)的研究工作往往時(shí)間跨度大，并且研究結(jié)果也不是指日可待。當(dāng)今的世界是信息高速化的時(shí)代，實(shí)踐者對(duì)實(shí)際問題的解決往往迫不及待，等待相應(yīng)的研究結(jié)果出來再將其運(yùn)用以解決問題則會(huì)使實(shí)踐與研究脫節(jié)嚴(yán)重，相應(yīng)的內(nèi)容也會(huì)稍顯滯后[12]。行動(dòng)研究的實(shí)施步驟與一般實(shí)證研究的差異并不大。最主要的不同,也可以說是行動(dòng)研究的特色,在于行動(dòng)研究的發(fā)展性,其計(jì)劃的內(nèi)容并非在決定之后就一成不變,直到研究完成,而是允許也必須隨時(shí)檢討,不斷修正,以符合實(shí)際情景的需要,也因而顯示了行動(dòng)研究中“行動(dòng)”的意義。這種不斷的反饋具有時(shí)效性，能幫助研究不斷改進(jìn)[13]。

1.3 行動(dòng)研究步驟

1.3.1 計(jì)劃 計(jì)劃是以大量發(fā)現(xiàn)的事實(shí)和調(diào)查研究為基礎(chǔ)，從解決問題的需要和設(shè)想出發(fā)，制定研究的總體計(jì)劃和接下來每一步要實(shí)施的具體計(jì)劃的初步方案[10]。發(fā)現(xiàn)問題后，需要對(duì)問題進(jìn)一步明確并且分析問題，也就是要對(duì)問題進(jìn)行澄清和界定[14]。因?yàn)橐鉀Q問題，關(guān)鍵是要對(duì)問題本身有足夠的了解，要盡可能明確問題的種類、范圍、性質(zhì)、形成過程及可能產(chǎn)生的影響，這樣對(duì)問題的本質(zhì)有較為清晰的認(rèn)識(shí)，為下一步研究步驟提供依據(jù)[15]。這些問題主要有（以臨床實(shí)際工作為例）：①實(shí)際情境中發(fā)生了什么問題？從什么角度、意義上講有問題？與自己的期望有什么沖突？②這些問題對(duì)病人、護(hù)士、醫(yī)生及科室的重要性如何？③這個(gè)問題不解決不行嗎？哪方面能成為解決這個(gè)問題的突破口？在對(duì)問題做了界定和分析后，接下來考慮如何解決這個(gè)問題，提出計(jì)劃。其中應(yīng)該包括客觀、具體、可操作、可監(jiān)測(cè)的、明確的預(yù)期目標(biāo)以及研究中各種問題的處理，如抽樣、管理、資料的選擇、教與學(xué)的方法、人員的任務(wù)分配與使用等，以便使行動(dòng)研究者加深對(duì)問題的認(rèn)識(shí)，掌握解決問題的策略[16]。

這里需要注意的是：計(jì)劃的內(nèi)容并非一成不變，一直到研究完成，允許也必須不斷檢討，不斷修正，這樣才能符合實(shí)際研究情況的要求，也符合行動(dòng)研究法的理念。并且在計(jì)劃環(huán)節(jié)應(yīng)注意以下方面[17]：①任何行動(dòng)必須是行動(dòng)者能夠做到的；②應(yīng)明確對(duì)擬研究的問題的研究現(xiàn)狀；③行動(dòng)研究不能干擾正常的臨床工作；④所采取的行動(dòng)研究，必須在一定的時(shí)間段內(nèi)測(cè)量出結(jié)果。

1.3.2 行動(dòng) 即行動(dòng)者在獲得了關(guān)于研究背景和行動(dòng)本身的信息融會(huì)貫通后，有目的、負(fù)責(zé)任地按照研究目的實(shí)施計(jì)劃[18]。需要注意的是：①行動(dòng)應(yīng)該是能動(dòng)的、靈活的，要根據(jù)研究者和實(shí)踐者的認(rèn)識(shí)和決策以及實(shí)際外界研究環(huán)境不斷變化，重視實(shí)施者對(duì)行動(dòng)及背景逐步認(rèn)識(shí)，重視所有參與到行動(dòng)研究中的參與者的監(jiān)督觀察以及他們的評(píng)價(jià)意見，不斷調(diào)整行動(dòng)。②行動(dòng)研究的宗旨是解決實(shí)際問題，而不是為了檢驗(yàn)?zāi)骋挥?jì)劃[4]。

1.3.3 觀察 觀察主要是對(duì)行動(dòng)的過程、結(jié)果、背景及行動(dòng)者的特點(diǎn)進(jìn)行考察，其本質(zhì)是搜集研究的資料、監(jiān)察研究的全過程[19]。行動(dòng)者在考察的過程中應(yīng)注意：①觀察的內(nèi)容要全面，應(yīng)包括行動(dòng)背景因素和制約方式；行動(dòng)過程包括哪些人以怎樣的方式參與了計(jì)劃實(shí)施，有無意外變化等；行動(dòng)的結(jié)果包括前期預(yù)期中的以及非預(yù)期的、積極的和消極的。②收集的資料要全面，應(yīng)注意收集背景資料，它是分析計(jì)劃設(shè)想有效性的基礎(chǔ)材料；過程資料是判斷有效果是不是研究計(jì)劃帶來的和怎樣帶來的；結(jié)果資料是判斷方案帶來效果最直接的依據(jù)。③觀察的方式要靈活、有效。

一般觀察的方式根據(jù)具體情況來決定，主要有以下幾種[20]：①行動(dòng)者可邀請(qǐng)自己的同事或相關(guān)領(lǐng)域的人員來幫助觀察和記錄。這種方式的優(yōu)點(diǎn)是易于發(fā)現(xiàn)研究過程中的新問題，也能夠?qū)崿F(xiàn)行動(dòng)者和專業(yè)的研究人員的相互交流和合作。這個(gè)方式最大的缺點(diǎn)就是行動(dòng)環(huán)境中第三者的出現(xiàn)可能會(huì)干擾研究的效果。②行動(dòng)者可以委托一個(gè)或幾個(gè)研究對(duì)象對(duì)情況進(jìn)行觀察和記錄。這種方式雖然可以消除第三者在研究現(xiàn)場(chǎng)的干擾，但是可能會(huì)導(dǎo)致記錄的結(jié)果出現(xiàn)偏差。③現(xiàn)代化的記錄手段，對(duì)整個(gè)過程進(jìn)行錄音錄像，這種方式便于準(zhǔn)確、反復(fù)地觀察，但需要相應(yīng)的設(shè)備，研究造價(jià)高。

1.3.4 反思 指的是對(duì)感受到的與制定和實(shí)施計(jì)劃有關(guān)的各種現(xiàn)象進(jìn)行歸納，描述出本循環(huán)的過程和結(jié)果。所以，它是行動(dòng)研究第一個(gè)循環(huán)周期的結(jié)束，又是過渡到新的循環(huán)周期的中介。對(duì)過程和結(jié)果做出判斷和評(píng)價(jià)，對(duì)現(xiàn)象的原因做出分析解釋，指出計(jì)劃與結(jié)果的不一致性，形成基本設(shè)想、總體計(jì)劃和下一步行動(dòng)的計(jì)劃[21]。

2 行動(dòng)研究在護(hù)理中的應(yīng)用

2.1 行動(dòng)研究用于護(hù)理教育的持續(xù)改進(jìn) 行動(dòng)研究最先被教育學(xué)領(lǐng)域所廣泛應(yīng)用，目前行動(dòng)研究在護(hù)理教育中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在本科生教育及臨床護(hù)理教育中。

2.1.1 護(hù)理本科生課程改革 以往的護(hù)理教育課程往往重視理論的灌輸，忽視護(hù)理學(xué)科本身的人文特性。有研究者呼吁進(jìn)行徹底的教學(xué)改革，為未來的護(hù)理人員做好充分的準(zhǔn)備[22]。合作學(xué)習(xí)在小學(xué)、中學(xué)以及高等教育中被廣泛應(yīng)用，其優(yōu)勢(shì)在于對(duì)內(nèi)容的掌握、批判性思維、解決問題的能力的發(fā)展以及人際交往能力的提高[23-24]，這些對(duì)于護(hù)理學(xué)生在復(fù)雜的衛(wèi)生保健系統(tǒng)中提供高質(zhì)量的護(hù)理是至關(guān)重要的[25]。雖然目前在護(hù)理教育中使用合作學(xué)習(xí)方法的證據(jù)越來越多，一些研究結(jié)果也都證明合作學(xué)習(xí)策略是有益的[26-27]，但是也有研究表明，當(dāng)學(xué)生認(rèn)為合作學(xué)習(xí)可能會(huì)對(duì)其成績(jī)產(chǎn)生負(fù)面影響的時(shí)候，可能會(huì)抵制合作學(xué)習(xí)[28]。美國(guó)克蘭頓大學(xué)的學(xué)者對(duì)美國(guó)一所護(hù)理學(xué)院193 名本科生的護(hù)理課程進(jìn)行合作學(xué)習(xí)的改革，在改革中使用行動(dòng)研究法來嚴(yán)格實(shí)施課程改革、評(píng)估其有效性，進(jìn)行了三階段的改革，并進(jìn)行了效果評(píng)估，雖然最后結(jié)果顯示實(shí)施合作學(xué)習(xí)前后學(xué)生考試通過率并無顯著差異，但是其課程改革以及所帶來的影響還是給了后續(xù)研究者啟發(fā)[29]。護(hù)理人才流失成為當(dāng)今護(hù)理界頭痛的難題。一項(xiàng)以縮小護(hù)理理論教育與實(shí)踐之間的差距，從而減少護(hù)理人才流失率為目的的研究中運(yùn)用行動(dòng)研究的方法，進(jìn)行了為期20 個(gè)月，4 個(gè)循環(huán)的行動(dòng)研究，通過將中國(guó)傳統(tǒng)儒家文化融入教育教學(xué)理念中，不斷完善教育課程以縮小理論與實(shí)踐之間的差距，從而提高護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感[30]。

2.1.2 臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué) 改進(jìn)教學(xué)評(píng)估和教學(xué)效果反饋的方法在高等教育中是明確的優(yōu)先事項(xiàng)[31]。實(shí)習(xí)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中評(píng)估占了很大一部分比重，這使得標(biāo)準(zhǔn)一致并且及時(shí)的反饋在他們的學(xué)習(xí)中起著至關(guān)重要的作用[32-33]。有研究顯示，學(xué)生歡迎并期待建設(shè)性的反饋意見[34]，并且這些學(xué)習(xí)反饋與日后學(xué)生的成就相關(guān)[35]，反之，未能及時(shí)提供反饋則會(huì)對(duì)病人護(hù)理產(chǎn)生負(fù)面影響[36]，并危及病人安全[37]。愛丁堡納皮爾大學(xué)開展了一項(xiàng)關(guān)于促進(jìn)護(hù)理實(shí)習(xí)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)反饋的研究，該研究在前期調(diào)查中顯示，約68%的學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過程中沒有得到足夠的反饋，研究者前期通過問卷調(diào)查及焦點(diǎn)小組訪談對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生及臨床帶教老師進(jìn)行調(diào)查確定問題所在，據(jù)此及相關(guān)文獻(xiàn)回顧確定第一次行動(dòng)方案，即對(duì)臨床帶教老師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，明確及時(shí)準(zhǔn)確的反饋的重要性，在第1 輪結(jié)束后對(duì)結(jié)果進(jìn)行反思評(píng)價(jià)，為下一輪行動(dòng)奠定基礎(chǔ)[38]。

2.1.3 護(hù)生未來職業(yè)意向發(fā)展研究 目前，居家養(yǎng)老行業(yè)正面臨著人員配備困難、招聘和吸引人才方面的問題[39]，并且在人口老齡化[40]以及勞動(dòng)力短缺相關(guān)預(yù)測(cè)[41]的背景下，招募和老年護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員流失問題可能會(huì)升級(jí)。老年服務(wù)需求不斷擴(kuò)大，但是老年護(hù)理已經(jīng)成為護(hù)理學(xué)生畢業(yè)后沒有吸引力的職業(yè)選擇之一[42-43]。澳大利亞進(jìn)行的一項(xiàng)研究是采用行動(dòng)研究法探討影響護(hù)理學(xué)生未來在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就業(yè)意向的影響因素，通過采取以證據(jù)為基礎(chǔ)的優(yōu)質(zhì)老年護(hù)理實(shí)踐模型，臨床導(dǎo)師與學(xué)生不斷交流反饋來促進(jìn)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)體驗(yàn)，并且通過問卷定量調(diào)查學(xué)生實(shí)習(xí)前后在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就業(yè)的意愿來分析其影響因素，為護(hù)理學(xué)生未來就業(yè)意向研究提供極具價(jià)值的借鑒意義[44]。

2.2 行動(dòng)研究用于推動(dòng)護(hù)理實(shí)踐變革 規(guī)范化的護(hù)理流程和完善的護(hù)理管理制度可以提高護(hù)理工作質(zhì)量，在保護(hù)病人安全、提高病人生命質(zhì)量的同時(shí)也使護(hù)理人員受益，然而目前臨床實(shí)踐中依舊存在許多問題，以科學(xué)、高效的方式解決成了推動(dòng)護(hù)理實(shí)踐變革的關(guān)鍵。

2.2.1 臨床護(hù)理干預(yù) 有研究者在針對(duì)居家護(hù)理老年人制定壓力性潰瘍護(hù)理方案中采用了行動(dòng)研究，通過對(duì)相關(guān)管理者及護(hù)理人員進(jìn)行焦點(diǎn)小組訪談，確定相關(guān)問題，通過3 個(gè)循環(huán)，制定了居家老年人壓力性潰瘍護(hù)理方案，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的使用情況，使壓力性潰瘍預(yù)防護(hù)理實(shí)踐得到了改善，減少了壓力性潰瘍的發(fā)生率[45]。有研究進(jìn)行了一項(xiàng)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作針對(duì)抑郁癥病人護(hù)理的行動(dòng)研究，主要聯(lián)合心理學(xué)專家、護(hù)理人員以及社會(huì)工作者等多學(xué)科人員，獲得了較好的預(yù)期效果[46]。在荷蘭一家醫(yī)院的呼吸病房中，研究人員基于行動(dòng)研究的概念框架，成功地與護(hù)理人員合作制定出一套完善的出院計(jì)劃方案并且成功實(shí)施[47]。癡呆癥病人由于生理能力退化、自理能力下降和認(rèn)知功能障礙等問題，常會(huì)出現(xiàn)不同程度的進(jìn)食困難[48]且目前護(hù)理人員在該方面的知識(shí)欠缺[49]，研究者與臨床護(hù)士合作，獲知癡呆病人進(jìn)食護(hù)理中存在的問題，主動(dòng)尋求知識(shí)信息，通過查閱文獻(xiàn)，分析、解決問題，并且動(dòng)態(tài)制定干預(yù)方案，不斷反思，將發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)調(diào)整，以完善下一流程，優(yōu)化干預(yù)方案，對(duì)今后臨床實(shí)踐護(hù)理具有指導(dǎo)意義[50]。

2.2.2 護(hù)理管理 2015 年，有研究在日本北海道一家醫(yī)院進(jìn)行了關(guān)于放射科護(hù)士輻射防護(hù)的行動(dòng)研究，通過為其4 年的行動(dòng)研究，不斷探索提升防護(hù)手段，最終取得良好的效果，減少了放射科護(hù)士年輻射量[51]。針對(duì)護(hù)理交班中忽視了整體護(hù)理信息和護(hù)理要點(diǎn)的交接、缺乏護(hù)理質(zhì)量指導(dǎo)督察等問題，有研究者以行動(dòng)研究為理論指導(dǎo)，在識(shí)別問題的基礎(chǔ)上制定干預(yù)計(jì)劃進(jìn)行為期6 個(gè)月的2 個(gè)循環(huán)的行動(dòng)，并在每次干預(yù)實(shí)施前后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，隨后反思再計(jì)劃，促進(jìn)了交接班流程的規(guī)范及執(zhí)行[52]。在澳大利亞一項(xiàng)為期4 年，涉及醫(yī)生、護(hù)理人員、行政人員以及相關(guān)醫(yī)療專業(yè)人員的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作研究中，研究者通過行動(dòng)研究的方法，進(jìn)行了3 次干預(yù)方案的改進(jìn)，積極促進(jìn)各學(xué)科之間的交流、信任，共同解決問題，最終取得良好效果[53]，該項(xiàng)目也被持續(xù)應(yīng)用下去[54]。

2.3 行動(dòng)研究助力循證護(hù)理的發(fā)展 循證衛(wèi)生保健旨在強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐應(yīng)以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)。近年來，健康科學(xué)領(lǐng)域迅猛發(fā)展，形成了數(shù)量龐大的知識(shí)信息。目前已有相關(guān)護(hù)理研究在循證領(lǐng)域中應(yīng)用行動(dòng)研究理論。在一項(xiàng)針對(duì)父親喪親護(hù)理的研究中，研究者基于循證理念構(gòu)建出護(hù)理干預(yù)措施及模式，通過行動(dòng)研究的方法，多次評(píng)估其有效性，并不斷進(jìn)行開發(fā)，形成可用于對(duì)父親喪親之痛的護(hù)理干預(yù)措施[55]。

目前，行動(dòng)研究用于循證護(hù)理領(lǐng)域的研究較少，但反觀循證實(shí)踐內(nèi)涵：即將最佳證據(jù)通過實(shí)踐應(yīng)用到臨床，這種理念與行動(dòng)研究的目的不謀而合。因此，在注重實(shí)踐、注重證據(jù)應(yīng)用的循證護(hù)理領(lǐng)域中，行動(dòng)研究不失為一種好的研究方法。

3 小結(jié)

綜上所述，行動(dòng)研究作為一種獨(dú)特的研究方式，對(duì)我國(guó)的護(hù)理研究發(fā)展有著重要的推動(dòng)作用。然而，也要認(rèn)清行動(dòng)研究傳播與應(yīng)用中存在的各種誤讀、濫用及不良傾向。國(guó)內(nèi)護(hù)理學(xué)者對(duì)行動(dòng)研究的關(guān)注度逐年升高，研究者本身應(yīng)從方法論的層面用審視的眼光分析行動(dòng)研究本身存在的問題。