陳敏芬 ，牛爭平

韋尼克腦病(Wernicke′s encephalopathy，WE)又稱為Wernicke-Korsakoff綜合征，是由各種病因引起維生素B1缺乏而導(dǎo)致的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要臨床表現(xiàn)的急癥。諸多病因中以慢性酒精中毒最常見。WE的典型表現(xiàn)包括眼外肌麻痹、精神異常和共濟失調(diào)等特征性“三聯(lián)征”。本病發(fā)病率報道不一，國內(nèi)有報道為6.5/10萬人，國外尸檢發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率為2%～3%，而臨床診斷率卻只有0.06%～0.13%[1-2]。由于本病到目前為止尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，加之其臨床表現(xiàn)多樣，影像學(xué)及實驗室檢查沒有特異性表現(xiàn)和指標(biāo)，故對其診斷仍然是急診科、神經(jīng)內(nèi)科以及精神衛(wèi)生科等醫(yī)師面臨的極大挑戰(zhàn)。本病早期診斷早期給予積極治療，大部分病人可取得滿意療效，如果不能及時得到有效治療，病人的癥狀會出現(xiàn)進行性加重而導(dǎo)致死亡，有文獻報道其死亡率為10%～20%[3]。為提高臨床醫(yī)師對該病的充分認(rèn)識，減少病死率，現(xiàn)將收治的1例早期被誤診為病毒性腦炎的WE病人診治經(jīng)過報道如下，以減少對該病的誤診誤治。

1 資 料

病人，男，48歲，主因“意識不清4 d”于2017年1月16日由外院轉(zhuǎn)入我院。病人4 d前被家人發(fā)現(xiàn)意識不清，呼之不應(yīng)，有惡心嘔吐和大小便失禁。當(dāng)時未見肢體抽搐，伴有發(fā)熱，體溫38.9 ℃，遂就診于居住地附近某醫(yī)院，以“病毒性腦炎”收住院，給予“醒腦靜、抗病毒等治療”。期間病人體溫恢復(fù)正常，神志漸清醒，但出現(xiàn)煩躁不安、胡言亂語，不能正常交流，不配合檢查和治療，為求進一步診治轉(zhuǎn)入我科。

入院查體：神志不清，呈譫妄狀態(tài)，不能溝通交流，有視聽幻覺，可見豐富的肢體動作，查體不合作；內(nèi)科系統(tǒng)檢查無陽性所見。外院(2017年1月15日)頭部核磁共振(MRI)未見明顯異常。給予鎮(zhèn)靜后行腰椎穿刺術(shù)，測得顱內(nèi)壓為170 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)，腦脊液常規(guī)、生化均正常，涂片未見細菌及結(jié)核桿菌；血鉀3.48 mmol/L，血氯98.9 mmol/L，C-反應(yīng)蛋白19.8 mg/L，血漿D-二聚體 1.04 mg/L；總蛋白 53.5 g/L，白蛋白 32.2 g/L，前白蛋白 135 mg/L；尿常規(guī)：尿酮體(++)，白細胞 (±)；紅細胞沉降率 23 mm/h。EEG檢查示：全腦可見彌漫性慢波，δ波及θ波明顯增多，未見癇樣放電波，余各項實驗室檢查未見異常。

仔細詢問病史，病人于2009年因“幽門梗阻”曾行胃大部切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可；有飲酒史30余年，主要飲烈性酒(50～62度)，平均每日飲酒100 mL；有吸煙史30余年，40～60支/日。入院診斷為WE，給予維生素B1注射液600 mg分3次靜脈輸注，同時給予補充維生素B12及葉酸，糾正營養(yǎng)不良等。經(jīng)住院治療14 d，病人意識完全清楚，但記憶力較差，指鼻實驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，快速輪替動作略笨拙，隨出院進行院外治療。

2 討 論

現(xiàn)已證實WE是一種由維生素B1缺乏所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害綜合征[4-6]，1881年Wernicke首次對本病進行了描述，已報道的病因包括長期飲酒、妊娠劇吐、營養(yǎng)不良、厭食、肝病、胃全切除術(shù)、空腸切除術(shù)、胃癌、惡性腫瘤、慢性腹瀉、克羅恩病、化學(xué)藥物應(yīng)用、非腸道營養(yǎng)缺少B族維生素以及長期補液等[7-11]。

維生素B1主要從食物中攝取，喜飲酒者因常年喝酒，酒精代謝可提供足夠熱量，使其很少進食各種蔬菜及營養(yǎng)豐富的食物，久之可導(dǎo)致胃腸功能紊亂或受損，影響對維生素B1、維生素B12、葉酸等營養(yǎng)素的吸收[1，4]，影響維生素B1的貯存和轉(zhuǎn)化成活性的焦磷酸硫胺素。焦磷酸硫胺素是細胞代謝中的重要輔酶，其使丙酮酸脫氫酶、α-酮戊二酸脫氫酶和轉(zhuǎn)酮酶發(fā)揮各自的生物活性，參與神經(jīng)系統(tǒng)ATP、氨基酸及葡萄糖源性神經(jīng)遞質(zhì)的合成。如果體內(nèi)維生素B1缺乏，則使三羧酸循環(huán)發(fā)生障礙，引起ATP產(chǎn)生減少，同時導(dǎo)致中樞神經(jīng)組織乳酸堆積和酸中毒[7]，并影響神經(jīng)遞質(zhì)的合成、釋放和攝取，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能隨之出現(xiàn)障礙，出現(xiàn)WE或Wernicke-Korsakoff綜合征。而維生素B12、葉酸在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生、形成中亦發(fā)揮著重要作用。韋尼克腦病病人存在血清中維生素B12、葉酸含量的下降。葉酸缺乏時中樞神經(jīng)細胞蛋白質(zhì)合成受到抑制，可導(dǎo)致神經(jīng)元的能量代謝缺乏和神經(jīng)遞質(zhì)合成障礙，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性損害，包括大腦皮層、小腦、脊髓及周圍神經(jīng)的損害[4]。WE病理改變廣泛，其病理改變以腦干和大腦皮層損害為著。典型病理改變?yōu)樯窠?jīng)元變性、壞死、水腫、多發(fā)微小出血、髓鞘變性和脫失、膠質(zhì)細胞及毛細血管增生[1]。

WE的臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，不同病人會出現(xiàn)差異較大的臨床癥狀，本病受發(fā)病年齡(酒齡)、病因、維生素B1和/或焦磷酸硫胺素缺少程度、伴發(fā)病及遺傳因素等影響。病人多表現(xiàn)為突發(fā)的神經(jīng)精神障礙，典型者表現(xiàn)為眼部癥狀、共濟失調(diào)、精神異常等特征性“三聯(lián)征”。但典型“三聯(lián)征”僅見于10.0%～16.5%的病人[1-2]，82%病人出現(xiàn)共濟失調(diào)，表現(xiàn)為軀干性共濟失調(diào)，病人出現(xiàn)站立不穩(wěn)及步態(tài)不穩(wěn)，部分出現(xiàn)上肢共濟運動及構(gòu)音障礙，說明前庭和小腦蚓部細胞對維生素B1缺乏更敏感。73%的病人可出現(xiàn)眼部癥狀，表現(xiàn)為眼球震顫、眼外肌出現(xiàn)對稱性或非對稱性麻痹，但全眼外肌麻痹少見因本病不損害支配眼內(nèi)肌的神經(jīng)，臨床上少見有瞳孔受到影響。66%的病人出現(xiàn)精神異常，譫妄較多見。82%出現(xiàn)意識障礙，可表現(xiàn)從嗜睡到深昏迷不同程度的意識障礙[5]。

本例病人以意識不清起病，病初因合并發(fā)熱，被外院誤診為“病毒性腦炎”。故臨床上對出現(xiàn)意識障礙病因不明的病人，必須詢問有無長期飲酒史，以警惕本病被誤診或漏診，避免給病人帶來不必要的損失。WE可出現(xiàn)雙側(cè)視神經(jīng)盤水腫、視網(wǎng)膜出血，雖為該病的罕見臨床表現(xiàn)，但亦應(yīng)引起重視[12-13]。

對于WE的診斷，既往因?qū)嶒炇覚z查和影像學(xué)檢查缺少特異性，故主要依靠臨床癥狀和病史特點進行診斷。歐洲神經(jīng)病學(xué)會聯(lián)盟(EFNS)2010年頒布了有關(guān)WE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，受到臨床醫(yī)師的重視，其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①有營養(yǎng)障礙和長期飲酒史；②眼部癥狀；③小腦癥狀；④精神癥狀、意識改變或記憶功能障礙。上述4項中有2項符合，臨床上即可診斷為WE。有研究認(rèn)為頭部MRI對WE具有診斷價值，MRI主要表現(xiàn)為中線結(jié)構(gòu)及其附近結(jié)構(gòu)對稱性出現(xiàn)長T1、長T2信號，以丘腦、下丘腦、乳頭體、腦干顱神經(jīng)、中腦導(dǎo)水管及小腦蚓部為最常受累部位[2，14-16]。慢性酒精中毒所致腦病病人腦脊液僅有蛋白升高，最高可達2.28 g/L；腦電圖均表現(xiàn)為全腦彌漫性慢波，θ波增多，尤其是δ波明顯增多，睜閉眼調(diào)幅差，未見特異性腦波[17]。本例病人從病因分析存在兩種情況：其一，有長期飲酒史，且均為烈性酒；其二，有胃大部切除手術(shù)史，二者均長期影響病人對B族維生素等的吸收。從診斷依據(jù)方面符合上述EFNS關(guān)于WE診斷標(biāo)準(zhǔn)的①③④條，但其頭部MRI并未見到相應(yīng)部位的損害，腦脊液常規(guī)生化檢查無異常發(fā)現(xiàn)，而腦電圖檢查結(jié)果與文獻報道一致，如果病人能戒酒，很可能會避免損害的進一步加重。

對臨床確診或疑似WE的病人，應(yīng)立即給予維生素B1治療，給藥途徑取決于形成WE的病因，若為慢性酒精中毒所致，因其胃腸功能受損或紊亂，對B族維生素吸收不良，應(yīng)立即給予維生素B1注射液200 mg+生理鹽水100 mL靜脈輸注，12 h內(nèi)可給予1 g，以快速糾正維生素B1不足，同時可給予適當(dāng)補充維生素B12、葉酸和鎂劑等[1，4]。有意識障礙的病人，如果其存在營養(yǎng)不良、肝病或低血糖，因其體內(nèi)維生素B1貯量不足，此時給予補充大量葡萄糖液，會誘發(fā)WE癥狀加重，這是因為葡萄糖代謝引起體內(nèi)維生素B1耗竭所致。故對于此類病人，應(yīng)避免短時間內(nèi)大劑量輸注葡萄糖液。對存在精神癥狀的病人，可給予地西泮或咪達唑侖等鎮(zhèn)靜劑。

本例病人如果不能早發(fā)現(xiàn)早治療，病情可能繼續(xù)進展而使病情惡化導(dǎo)致預(yù)后不良甚至死亡，本病若治療不當(dāng)或不及時，部分病人會出現(xiàn)Korsakoff癥候群，影響預(yù)后。本例病人經(jīng)給予維生素B1、維生素B12及葉酸等治療，精神癥狀明顯緩解，生活完全自理，出院進行院外治療，并囑其堅決戒酒，改變飲食習(xí)慣。

綜上所述，導(dǎo)致WE的病因較復(fù)雜，且臨床癥狀豐富多變，若僅單純出現(xiàn)一組癥狀，臨床診斷較為困難。故對于任何符合EFNS關(guān)于WE診斷標(biāo)準(zhǔn)兩條的病人，應(yīng)高度警惕WE的可能，予以及早積極治療，以降低致殘率和致死率。