徐 璇，王心意，徐 浩

徐浩教授是中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師，教授，博士生導師，中國中醫(yī)科學院中青年名中醫(yī)，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，師從我國著名中西醫(yī)結合專家陳可冀院士，在繼承名老中醫(yī)診療經(jīng)驗的同時，結合自身臨床實踐加以創(chuàng)新發(fā)展，在中醫(yī)藥治療心血管方面取得較好的療效。筆者有幸?guī)煆男旌平淌?，跟隨門診學習期間獲益匪淺，現(xiàn)將徐浩教授治療血脂異常的經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 血脂異常病因病機認識

血脂異常是指由于遺傳和(或)環(huán)境因素的影響，血漿脂蛋白的結構和代謝發(fā)生異常時，血液中某種或幾種脂質(zhì)成分的升高或降低[1]。血脂異常可引起動脈粥樣硬化、冠心病、中風、阿爾茲海默癥以及帕金森病等一系列疾病[2-3]。目前，西醫(yī)治療本病主要有他汀類、貝特類藥物，雖然治療有效，但部分病人有一定副作用，可引發(fā)肝功異常等不良反應[4]，因此，高脂血癥病人常常尋求中醫(yī)藥的治療方法。

血脂異常屬于中醫(yī)學“脂濁”的范疇[5]。清代張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》云：“中焦之氣，蒸津液化，其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏脂豐滿?！蔽麽t(yī)學的“血脂”可比同于中醫(yī)學之“膏脂”。張景岳在《類經(jīng)》中對“膏脂”的理解：“膏，脂膏也。精液和合為膏，以填補于骨空之中，則為腦為髓，為精為血，故上至巔頂，得以充實，下流陰股，得以交通也?！备嘀伤人蕷饣癄顟B(tài)隨津液的流行而敷布全身，有注骨空、補腦髓、潤澤肌膚的作用，是人體生化陽氣的基本物質(zhì)之一。徐浩教授認為膏脂與津液同源，其正常的生理與脾的運化，肺的敷布，肝的疏泄，腎的主宰開合密切相關。若因嗜食膏粱厚味，勞倦內(nèi)傷，或年老體衰使臟腑功能失調(diào)，水谷精微不歸正化，津液生成輸布障礙，多余的膏脂滯留積聚血脈而化為脂濁。若濁邪持續(xù)性增高，可生痰生瘀。故本病可從濕、痰、瘀不同病理產(chǎn)物分階段論治。

2 不同階段病理產(chǎn)物的演變過程

徐浩教授認為膏脂是“痰”“瘀”的致病源頭。血中的膏脂屬于精微物質(zhì)的范疇，處于一種動態(tài)平衡中。如果因為臟腑功能失調(diào)，使得體內(nèi)的膏脂異常形成早期病理產(chǎn)物為“濕濁”。濕為黏膩之邪，重濁之質(zhì)，病延日久，氣虛不復，積濕不化，聚濕成痰。血中痰濁是痰與血的混合物，痰借血體，血借痰凝，著于血脈，凝滯愈堅使脈管本身受損，局部氣血的運行和溫煦受阻，導致脈絡壅滯不暢，開始出現(xiàn)不同程度的血管壁損害。受累動脈病變從內(nèi)膜開始，一般先有脂質(zhì)和復合糖類積聚、出血及血栓形成，纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著，并有動脈中層的逐漸蛻變和鈣化[6]。濕濁、痰凝均為陰霾之邪，留而不去，阻塞氣機，日漸浸淫血脈，滯塞脈絡，日久營血瘀滯。隨著病情的進展，痰瘀互結沉積于血脈，形成血脈之痰瘀結塊，壅塞脈道，即成動脈粥樣硬化斑塊，一旦發(fā)展到足以阻塞動脈腔，則該動脈所供應的組織或器官將缺血或壞死。而血瘀證的出現(xiàn)亦是動脈粥樣硬化進一步發(fā)展，病情加重的標志，是演變?yōu)橐幌盗行摹⒛X血管疾病的必然轉(zhuǎn)歸。

3 分階段論治

3.1 健脾祛濕利濕濁 此階段病人病程常較短，多僅有實驗室生化指標輕度升高，尚未表現(xiàn)出明顯的痰濁及瘀血之象。病人形體超重或肥胖，平素嗜食肥甘厚味，飲食不節(jié)，久坐少動。飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩，脾化失司，使水谷精微不能輸布全身，多余的精微物質(zhì)在血中聚積；虛弱的脾胃因運轉(zhuǎn)乏力，使膏脂不能及時的轉(zhuǎn)化，留滯不去，反而阻礙了脾運的功能，進而滋生脂濁。如果因肝氣不足或情志不暢，而致肝失疏泄，氣機橫逆，則進一步影響脾的運化功能。如此，互相影響，愈增愈多，升清降濁功能失調(diào)，清濁不分，精微物質(zhì)堆積于血脈之中而成脂濁之患。首次就診多以體困乏力、頭重如裹為主訴，舌體胖大有齒痕，舌苔白膩，脈弦細或濡緩。徐浩教授治療此階段病人以健脾祛濕，升清降濁為法，自擬健脾消脂方(由黃精、蒼術、荷葉、澤瀉組成)，或用升陽益胃湯健脾除濕，益氣升陽，清熱和中，多獲良效。若見脅肋脹痛，心煩易怒或情志抑郁，口苦脈弦等肝木克脾土之證者，可加入柴胡、郁金、決明子或合用逍遙散加減；若見脘腹脹滿，口苦口黏，苔黃膩等濕郁化熱之證者，加入黃連、枳實等以清熱利濕。

3.2 祛痰化濁除痰凝 痰濁之為病，因其具有黏滯、凝澀之特點，流注全身而產(chǎn)生困遏沉重之感。痰濁阻遏陽氣，清陽不升，濁陰不降，濁氣在上則見頭暈頭重；痰濁阻遏胸陽，胸陽不振，可見胸悶，甚或出現(xiàn)胸痛；痰濁中阻，胃失和降，則見脘痞、惡心欲吐；痰濁盛于內(nèi)，故咳嗽有痰；苔厚膩，脈弦滑。由于痰濁內(nèi)聚，注入血脈，滯塞脈絡可出現(xiàn)不同程度的血管壁損害。如頸部血管彩超提示頸動脈內(nèi)中膜增厚或小斑塊、冠狀動脈CT血管造影(CTA)可見輕度狹窄。徐師認為此階段病人應以祛痰化濁為主，方用溫膽湯、瓜蔞薤白半夏湯等。根據(jù)病人體質(zhì)，偏寒者治以溫化，方選枳實薤白桂枝湯、五苓散加減；偏熱者則治以清化，方選小陷胸湯、清氣化痰丸加減。

3.3 痰瘀互結重在化瘀通絡 “痰瘀同源”，血液的高黏及痰濕的重濁，共同作用致痰濁致瘀。而“痰瘀互結”是“脂濁”發(fā)展的必然結果。痰瘀互結沉積于脈道，附著于脈壁，發(fā)為胸痹心痛、中風偏枯等病證。故在此階段，病人除有血脂異常以外，多伴有其他心腦血管疾病。臨床輔助檢查可見有動脈中重度狹窄及閉塞等，癥見胸悶如窒且痛，氣短喘促，肢體沉重或麻木，形體肥胖，痰多，口唇紫暗，面部瘀斑，舌下脈青紫、紫黑或曲張、粗脹，苔厚膩，脈弦滑。治療上則以祛瘀通絡為主，正如唐容川所言“但去瘀血則痰水自消”。徐浩教授自擬化瘀降脂方(柴胡、郁金、生蒲黃、紅花)，或用血府逐瘀湯，或補陽還五湯加生山楂、紅曲、虎杖、酒大黃等，久病及血瘀明顯者可加水蛭以加強活血通絡之功，降低血液黏稠度。根據(jù)陳可冀院士經(jīng)驗，大黃、南星、菖蒲、郁金、香附、蒲黃、水蛭、澤蘭、薤白等為兼治痰瘀的藥物，臨證可酌情選用。

此外，血脂異常在中老年發(fā)病率明顯增加。徐浩教授認為中老年人臟腑生理功能逐漸衰退，代謝失調(diào)，胸陽不振，津液不能蒸化，膏脂不能宣泄于內(nèi)外，聚積于血脈之中，血行緩慢瘀滯。臨床癥狀以腰膝酸軟、動則氣短、耳鳴健忘，或畏寒肢冷，夜尿頻多，或五心煩熱，夜間盜汗等一派腎虛之象為主。此時病多本虛標實，治療尚應兼以補腎益氣，常合用自擬補腎降脂方(枸杞子、女貞子、制首烏、桑寄生)，根據(jù)腎陰陽虛損偏重酌用左歸丸或右歸丸加減調(diào)治。

4 驗案舉隅

病人，女，67歲，主因頭暈3年，加重1個月，于2018年5月15日初診。病人3年前因頭暈就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“高脂血癥”，查生化示：低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 4.0 mmol/L，服用辛伐他汀2個月，因肝功異常遂停藥。病人自覺頭暈時輕時重，每于情緒激動及季節(jié)交替時頭暈明顯。2017年復查血脂：低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 3.40 mmol/L，未系統(tǒng)治療。近1個月無明顯誘因頭暈反復發(fā)作，為求中藥治療遂來我院門診就診?？滔拢侯^暈、頭昏沉感，晨起明顯，乏力，腹脹，心煩易怒，焦慮狀態(tài)，食欲差，口干欲飲，無口苦，大便2 d或3 d行一次，大便干，小便頻。平素怕冷明顯，腰部為甚。舌暗苔薄黃稍膩，舌下絡脈紫黯，脈弦細。體格檢查：血壓125/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。輔助檢查：總膽固醇(TC) 5.81 mmol/L，LDL-C 3.71 mmol/L。頸動脈彩超提示：雙側(cè)頸動脈內(nèi)-中膜不均增厚伴斑塊形成，左側(cè)頸動脈球部狹窄50%。西醫(yī)診斷：①高脂血癥，②頸內(nèi)動脈狹窄。中醫(yī)辨證：痰瘀互結，兼肝郁氣滯。處方：柴胡10 g，枳殼10 g，白芍10 g，郁金15 g，生蒲黃10 g，紅花15 g，荷葉10 g，澤瀉30 g，生山楂15 g，水蛭10 g，決明子30 g。二診：2018年7月3日復診，自訴頭暈明顯緩解，近一周夜間耳鳴，舌下絡脈瘀紫有所減輕，脈弦。上方加磁石30 g，繼服。2018年11月電話隨診，病人無明顯不適，復查血脂結果顯示：TC 4.26 mmol/L，三酰甘油(TG)1.78 mmol/L，LDL-C 2.13 mmol/L。

按：根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)及輔助檢查結果，辨證為痰瘀互結。肝藏血主疏泄，脾統(tǒng)血主思，病人心煩易怒，造成肝失條達之性，疏泄升發(fā)無力，從而導致全身氣機升降失常，水液代謝障礙，痰濕內(nèi)生，清濁不分，血中痰濁壅遏留而為瘀，痰瘀互結積存血脈故見動脈粥樣硬化斑塊形成。方中生山楂、紅花、生蒲黃、水蛭活血化瘀通絡，促進體內(nèi)膏脂的轉(zhuǎn)運和排泄；荷葉、澤瀉祛濕利水，升清降濁；柴胡、郁金、枳殼、疏肝理氣；決明子清肝明目，潤腸通便；白芍柔肝養(yǎng)血。服藥60劑后，病人血脂明顯降低，取得了很好的效果。病人未再就診，后期出現(xiàn)耳鳴，腎虛之象漸顯，如兼以補腎益氣繼續(xù)調(diào)治，可望進一步鞏固調(diào)脂的療效。