張曉杰，練 濤

注意障礙是腦卒中后最常見的認(rèn)知障礙，占卒中幸存者的46%～92%[1]。大量研究表明，注意障礙會(huì)影響腦卒中病人肢體康復(fù)訓(xùn)練，與其平衡功能、日常生活能力、跌倒等密切相關(guān)[2]，同時(shí)妨礙其他認(rèn)知功能(記憶、言語知覺、感知、空間定向、計(jì)劃與行動(dòng)等[3])的恢復(fù)。因此，了解腦卒中后注意障礙的特點(diǎn)及相關(guān)治療方法對(duì)正在接受康復(fù)的腦卒中病人至關(guān)重要。

1 腦卒中注意障礙特點(diǎn)

認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)表明，注意力可以分為多個(gè)組成部分，包括警覺性、持續(xù)性、分配性和選擇性注意力。研究發(fā)現(xiàn)，多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病都表現(xiàn)有注意力障礙或缺失，不同的神經(jīng)疾病過程可能選擇性破壞不同的注意成分，帕金森病主要表現(xiàn)為注意力分配障礙及選擇性注意下降，阿爾茨海默病早期主要表現(xiàn)為維持性和選擇性注意損害，外傷性腦損傷多見于中青年病人，主要表現(xiàn)為維持注意力下降[4]。而腦卒中后注意障礙有著自己獨(dú)特的特點(diǎn)，要確定腦卒中病人哪種注意水平受損是不容易的，這主要受病灶位置、卒中類型以及相關(guān)的神經(jīng)心理癥狀等的影響。

1.1 病灶位置(偏側(cè)化) 大量研究表明，一側(cè)半球病變，注意功能可能選擇性受損[5]。右半球病變的腦卒中病人在注意功能上表現(xiàn)出更大的障礙，主要表現(xiàn)為注意的警戒和集中障礙，功能核磁和神經(jīng)解剖結(jié)果表明，右半球皮層下注意障礙與丘腦-前額葉和尾狀核-前額葉通路受損有關(guān)，通過評(píng)估兩個(gè)通路的損傷程度可以估計(jì)哪些腦卒中病人更有可能發(fā)展為長期注意力障礙；左半球病變主要表現(xiàn)為分配性注意力障礙，與皮層下丘腦和基底節(jié)區(qū)有關(guān)[6-7]，但具體機(jī)制尚不清楚，未來還需進(jìn)一步研究左半球參與注意力的機(jī)制。

1.2 腦卒中類型 根據(jù)牛津郡社區(qū)腦卒中項(xiàng)目分型方法，將腦梗死病人分為4種類型，分別為完全前循環(huán)梗死(total anterior circulation infarct， TACI)、部分前循環(huán)梗死(partial anterior circulation infarct， PACI)、腔隙性梗死(lacunar infarct， LACI)和后循環(huán)梗死(posterior circulation infarct， POCI)。Barker-Collo等[8]研究表明，TACI病人在視覺組織、解決問題的任務(wù)和尋找單詞方面損傷最大，而PACI與最佳認(rèn)知能力相關(guān)。Spaccavento等[9]對(duì)腦卒中不同分型注意力障礙比較，發(fā)現(xiàn)TACI病人在所有注意力任務(wù)中受損更嚴(yán)重。LACI病人在所有注意力測試中表現(xiàn)更好，而PACI或TACI病人表現(xiàn)出更嚴(yán)重的障礙。關(guān)于腦卒中類型對(duì)注意障礙影響的文獻(xiàn)較少，但不可否認(rèn)的是腦卒中分型影響不同的注意成分，還需未來進(jìn)一步研究明確。

1.3 神經(jīng)心理癥狀(失語和忽略) 注意障礙通常與腦卒中后失語與忽略共存。失語癥的存在與選擇性注意障礙有關(guān)。特別是失語癥病人比非失語癥病人選擇性注意功能受損更嚴(yán)重。Murray[10-11]發(fā)現(xiàn)失語癥病人聽理解、口語溝通能力以及注意力之間存在相關(guān)性。對(duì)于忽略，先前研究表明右半球非空間注意障礙與忽略密切相關(guān)，警覺性受損是忽略病人最常見的癥狀，忽略病人常表現(xiàn)出較低的覺醒狀態(tài)、持續(xù)注意力障礙和警覺性障礙等特點(diǎn)。Kerkhoff和Robertson的研究也印證了這一點(diǎn)[12]。

2 腦卒中注意障礙非藥物治療

注意功能障礙在腦卒中病人中發(fā)生較為普遍，可

造成病人日常生活和工作能力下降，且與不良預(yù)后有一定關(guān)系，雖然藥物治療對(duì)腦卒中注意功能障礙有一定療效，但效果常不理想。近年來，國內(nèi)外關(guān)于腦卒中后注意障礙的治療方法很多，尚無公認(rèn)的有效治療手段，以下對(duì)可能改善腦卒中后注意功能障礙的訓(xùn)練方案進(jìn)行闡述。

2.1 認(rèn)知康復(fù) 認(rèn)知康復(fù)系統(tǒng)提供了神經(jīng)心理學(xué)干預(yù)措施，旨在治療或教導(dǎo)病人處理認(rèn)知障礙[13-14]。在目前臨床實(shí)踐中，注意障礙的認(rèn)知康復(fù)有兩種基本類型：直接注意力訓(xùn)練和需要注意參與的特殊技能訓(xùn)練(比如駕駛)，前者是為恢復(fù)注意成分而設(shè)計(jì)的任務(wù)，比如計(jì)算機(jī)幫助注意訓(xùn)練和需要注意力參與的紙筆任務(wù)；后者是教病人方法來代償注意力障礙。這兩種方法可以結(jié)合使用，也可以作為綜合多學(xué)科康復(fù)計(jì)劃的一個(gè)組成部分[15]。美國康復(fù)醫(yī)學(xué)大會(huì)認(rèn)知康復(fù)工作組在一篇基于2009年—2014年認(rèn)知康復(fù)系統(tǒng)綜述中也明確推薦：注意障礙治療應(yīng)該融合直接注意力訓(xùn)練和多元認(rèn)知訓(xùn)練，提高腦卒中病人的任務(wù)表現(xiàn)和日常生活能力，并將其作為實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[13]。

2.1.1 注意過程訓(xùn)練 注意力直接訓(xùn)練通常要求病人完成一系列重復(fù)的練習(xí)或訓(xùn)練，使他們對(duì)視覺或聽覺刺激做出反應(yīng)[16]，采用認(rèn)知能力的心理測試(包括注意過程測試、日常注意測試、連線測試、Stroop色詞干擾測試、持續(xù)作業(yè)測驗(yàn)等)作為主要評(píng)估指標(biāo)[17]。在神經(jīng)學(xué)樣本中得到驗(yàn)證的一個(gè)廣泛注意力康復(fù)項(xiàng)目是注意過程訓(xùn)練(attention process training，APT)。APT由一組分層組織的任務(wù)組成，這些任務(wù)訓(xùn)練不同的注意力成分包括：集中性注意力、持續(xù)性注意力、選擇性注意力、交替注意力和分配注意力，這5個(gè)組成部分為注意治療訓(xùn)練提供了一個(gè)框架[18]，該項(xiàng)目在腦卒中康復(fù)的有效性已經(jīng)被證實(shí)。國外通常使用來自APT Ⅰ和Ⅱ的材料，采用APT-test確定注意力訓(xùn)練的難易程度，并對(duì)其行為提高進(jìn)行測量[19]。Suzanne 等設(shè)計(jì)了一項(xiàng)前瞻性、單盲、隨機(jī)、臨床試驗(yàn)，78例卒中幸存者被隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，通過神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估APT對(duì)注意力的影響，認(rèn)為APT是改善腦卒中后注意力障礙的一種可行而有效的方法[20]。目前國內(nèi)對(duì)注

意過程訓(xùn)練的研究甚少，未來研究可以設(shè)計(jì)符合我國腦卒中病人特征的注意過程訓(xùn)練程序，驗(yàn)證注意過程訓(xùn)練對(duì)注意障礙的效果，進(jìn)一步泛化到日常生活中。

2.1.2 代償訓(xùn)練(特殊技能的訓(xùn)練) 關(guān)于需要注意參與的特殊技能研究較少，其基本原理是通過精心挑選的特定技能(這種技能由于腦損傷而受損)的實(shí)踐，病人可能依靠保存腦區(qū)代償和形成另一種神經(jīng)心理過程來提高技能，比如重新駕駛汽車，這項(xiàng)技能需要靈活地將注意力從一項(xiàng)活動(dòng)轉(zhuǎn)移到另一項(xiàng)活動(dòng)[21]。也有研究通過虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)模擬重新駕駛汽車的真實(shí)場景來訓(xùn)練腦卒中后病人的注意功能，研究結(jié)果提示相關(guān)訓(xùn)練在短期內(nèi)對(duì)病人的注意功能和駕駛技能有很大改善[22]。

2.2 虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality，VR)技術(shù) VR由一組信息技術(shù)組成，這些技術(shù)在模擬真實(shí)世界的同時(shí)，創(chuàng)造出讓用戶參與其中的交互式環(huán)境[23]。VR技術(shù)用于康復(fù)治療的作用機(jī)制主要是重復(fù)、反饋和動(dòng)機(jī)3個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重復(fù)是習(xí)得一項(xiàng)新技能的前提，但是還必須及時(shí)獲得反饋，從而維持病人的動(dòng)機(jī)水平，這樣才能更好地習(xí)得一項(xiàng)新技能。將VR技術(shù)應(yīng)用于認(rèn)知障礙康復(fù)，不僅可以在安全、有趣環(huán)境中進(jìn)行治療，而且可以及時(shí)得到治療反饋信息，表現(xiàn)出傳統(tǒng)康復(fù)療法所無法比擬的優(yōu)勢[24]?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)支持虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練有可能促進(jìn)腦卒中病人注意力過程的康復(fù)。12例隨機(jī)接受VR治療的受試者與非VR對(duì)照組相比，VR在改善注意力、視覺空間缺陷和運(yùn)動(dòng)障礙方面更有效[25-26]。雖然VR似乎是腦卒中病人注意康復(fù)的一種很有前途的工具，但只有有限的數(shù)據(jù)顯示VR在認(rèn)知康復(fù)中的作用，未來還需要更進(jìn)一步的研究。

2.3 非侵入性腦刺激(non-invasive brain stimulation，NIBS)技術(shù) NIBS技術(shù)作為一種很有前途的介入策略，主要通過調(diào)節(jié)神經(jīng)功能、神經(jīng)可塑性及相關(guān)行為實(shí)現(xiàn)功能，其機(jī)制和特征已經(jīng)被越來越多的國內(nèi)外學(xué)者所研究[27]。NIBS主要包括經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)和經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)，這兩種工具對(duì)皮層興奮性和神經(jīng)元可塑性都有長期影響[28]。許多研究已經(jīng)評(píng)估了NIBS對(duì)腦卒中后病人注意力障礙的影響，例如Stone和他的同事研究了左頂葉后皮層(posterior parietal cortex，PPC)在注意力轉(zhuǎn)換中的作用，此外，對(duì)健康參與者的研究也表明tDCS

可以增強(qiáng)不同的注意過程，如持續(xù)性、集中性、選擇性和分配性注意力[29]。Kang等[30]設(shè)計(jì)了一項(xiàng)隨機(jī)交叉對(duì)照實(shí)驗(yàn)，通過使用計(jì)算機(jī)化Go/No-Go測試注意力，結(jié)果采用反應(yīng)時(shí)間及反應(yīng)精確性評(píng)估，避免了量表的主觀影響，陽極tdcs作用于左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)(dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC)可以改善腦卒中病人的注意力障礙?，F(xiàn)有的理論和研究支持NIBS可以調(diào)節(jié)腦卒中后注意力障礙，但還需要大樣本及多中心的數(shù)據(jù)和更多的研究佐證。

目前關(guān)于治療腦卒中后注意障礙的證據(jù)也給出了相當(dāng)積極的結(jié)果。美國神經(jīng)疾病與科學(xué)委員會(huì)認(rèn)為：有證據(jù)表明通過直接訓(xùn)練，注意的基本技能提高，并且推薦使用直接注意訓(xùn)練與多元認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合共同促進(jìn)急性期后注意力的恢復(fù)[3]。歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)合會(huì)認(rèn)知康復(fù)歐洲工作組和美國康復(fù)醫(yī)學(xué)大會(huì)腦損傷跨學(xué)科特別興趣小組認(rèn)為：有重要證據(jù)支持在急性期后進(jìn)行注意力訓(xùn)練。腦損傷跨學(xué)科特別興趣小組指出，注意的康復(fù)應(yīng)包括直接注意力訓(xùn)練和多元認(rèn)知訓(xùn)練來促進(jìn)代償策略的形成，并且泛化到現(xiàn)實(shí)世界任務(wù)中[17]。

3 小 結(jié)

目前，關(guān)于腦卒中后注意障礙康復(fù)的研究相對(duì)較少，以往研究選擇的設(shè)計(jì)方案也是針對(duì)某一特定康復(fù)方法或注意某一類型，未來需要進(jìn)一步研究，以提高分析能力，并比較不同康復(fù)方法對(duì)腦卒中后注意力障礙療效，進(jìn)一步提高病人生存質(zhì)量，促使病人更快、更好地回歸家庭與社會(huì)。