梁福德

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，福建福州 350005

骨纖維結(jié)構(gòu)不良（OFD）是一種起源于纖維組織的良性骨腫瘤[1-3]，發(fā)病機(jī)制不明[4-5]，發(fā)病率低，文獻(xiàn)報(bào)道少。OFD 好發(fā)于兒童以及青少年，，好發(fā)于脛骨。OFD 與造釉細(xì)胞瘤（AD）具有相似的臨床和病理表現(xiàn)，鑒別困難[6]。造釉細(xì)胞瘤是一種罕見(jiàn)的低度惡性骨腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，少數(shù)可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。兒童脛骨OFD 術(shù)后復(fù)發(fā)率文獻(xiàn)報(bào)道高低不一，腫瘤切除后重建方式多樣，文獻(xiàn)報(bào)道療效不一，因此對(duì)于該病的手術(shù)方式選擇仍有較大的爭(zhēng)議。本研究對(duì)于脛骨OFD 多采取病灶清除以及滅活植骨，根據(jù)殘留脛骨情況決定是否加用內(nèi)固定，現(xiàn)提供福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科對(duì)脛骨OFD 的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年1月～2017年12月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科術(shù)后病理診斷為脛骨OFD，并行脛骨病灶清除+滅活植骨（鋼板內(nèi)固定術(shù)）的13例患者，并對(duì)其臨床、影像及病理等資料進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病變位于脛骨；②首次手術(shù)及復(fù)發(fā)病理證實(shí)均為OFD；③復(fù)發(fā)病例必須為首次術(shù)后復(fù)發(fā)；④病例須有完整的影像學(xué)資料（X 線片等）；⑤病例均有完整的隨訪結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變位脛骨以外的OFD；②腫瘤病理組織學(xué)診斷并不確定或?yàn)榭梢蒓FD；③未經(jīng)手術(shù)治療。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

常規(guī)行病變部位X 線檢查，以明確病變部位及死骨、死腔及骨干閉鎖情況，并行血液分析、肝腎功能、血生化、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白檢查，以了解全身情況。有條件者，術(shù)前行竇道造影術(shù)，以明確病變范圍。

術(shù)中徹底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽組織。骨皮質(zhì)若有膿腔及囊腔逐一給予清除，有內(nèi)固定物者取出內(nèi)固定，改用外固定支架穩(wěn)定固定。腫瘤的切除方式為囊內(nèi)切除，保留或者切除前方的骨膜，病灶清除后采用苯酚或無(wú)水酒精滅活，為恢復(fù)骨骼結(jié)構(gòu)和功能采取同種異體骨植骨的方法填塞遺留的骨缺損，根據(jù)殘留脛骨的強(qiáng)度，決定是否加用內(nèi)固定。

術(shù)后常規(guī)復(fù)查脛腓骨正側(cè)位片評(píng)估病灶情況。出院后佩戴支具至少3個(gè)月，囑患者術(shù)后3個(gè)月返院復(fù)查脛腓骨正側(cè)位片，評(píng)估內(nèi)固定物及骨融合情況。術(shù)后6個(gè)月及每年返院復(fù)診，術(shù)后隨訪截至2020年3月，評(píng)估下肢功能及腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：術(shù)后患者的肢體外觀以及有無(wú)痛感；小腿運(yùn)動(dòng)功能、社交情況等。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：病灶是否完全切除，外觀上有無(wú)畸形和腫塊，是否遺留局部或慢性疼痛；是否能正常無(wú)障礙地完成走平路，上下樓梯，慢跑等活動(dòng)的。

影像學(xué)評(píng)價(jià)：定期復(fù)查脛腓骨正側(cè)位片評(píng)估病灶情況和固定物與骨融合情況，是否出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)等。主要影像學(xué)檢查為X 射線片，OFD 最典型的特點(diǎn)為：病變局限于脛骨中段前側(cè)皮質(zhì)內(nèi)，單房性或多房性、偏心性，界限清楚，皮質(zhì)骨密度減低，骨皮質(zhì)膨脹生長(zhǎng)變薄，但無(wú)骨質(zhì)破壞，周圍有硬化骨，一般無(wú)骨膜反應(yīng)，脛骨常呈彎曲畸形。有時(shí)病灶內(nèi)可見(jiàn)骨嵴或骨性間隔。

2 結(jié)果

最終共13例患者的臨床資料納入本次研究，并全部獲得隨訪，術(shù)后隨訪截至2020年3月，歷時(shí)24～117個(gè)月，平均（68.0±45.7）個(gè)月。其中男4例，女9例；年齡3個(gè)月～15歲，平均（9.1±7.2）歲；單發(fā)10例，多發(fā)3例。首次就診即出現(xiàn)病理性骨折或者嚴(yán)重畸形4例，隨訪（68.0±45.7）個(gè)月。13例患者中，7例為右側(cè)脛骨受累，5例為左側(cè)脛骨受累，1例為雙側(cè)脛骨受累。13例患者中，2例表現(xiàn)為疼痛，2例表現(xiàn)為跛行，其余9例以包塊或畸形就診。手術(shù)方式：14個(gè)脛骨（1例為雙側(cè)），接受病灶刮除+植骨術(shù)治療的為12個(gè)，接受病灶刮除+植骨+鋼板輔助內(nèi)固定治療的共2個(gè)。其中對(duì)采取鋼板內(nèi)固定患者常規(guī)預(yù)防性使用抗生素1 d。當(dāng)術(shù)腔引流量少于10 mL/24 h 時(shí)，予拔除引流管。術(shù)后14 d 傷口拆線。

末次隨訪時(shí)小腿的運(yùn)動(dòng)功能大致正常，包括走平路、上下樓梯以及慢跑等；外觀上無(wú)畸形或包塊；未遺留慢性疼痛等。所有患者術(shù)后病理診斷均證實(shí)為OFD。

13例患者中，4例患者在初始刮除術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中3例再次接受手術(shù)后治愈，1例確診復(fù)發(fā)后隨訪觀察5年，病變保持穩(wěn)定?！?歲患者9例，4例復(fù)發(fā)；＞5歲患者4例，無(wú)復(fù)發(fā)。7例患者進(jìn)行了局部骨膜外切除，其中1例復(fù)發(fā)；7例患者進(jìn)行了局部骨膜下切除，3例發(fā)生復(fù)發(fā) （其中1例患者雙側(cè)脛骨采用不同局部骨膜切除術(shù)）。6例患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，其中3例為骨不連，2例為骨髓炎，1例為術(shù)后畸形，均再次手術(shù)治療后治愈。需要特別注意的是，骨膜外切除的7例患者中，出現(xiàn)了更多的術(shù)后并發(fā)癥（其中2例為骨髓炎，2例為骨不連）。

3 討論

目前OFD 發(fā)病機(jī)制不明，發(fā)病率低，文獻(xiàn)報(bào)道少。OFD 和造釉細(xì)胞瘤具有相似的臨床和病理表現(xiàn)，鑒別診斷困難。文獻(xiàn)報(bào)道誤診的情況并不少見(jiàn)[7-10]。造釉細(xì)胞瘤為低度惡性腫瘤，復(fù)發(fā)率高，少數(shù)可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，手術(shù)建議廣泛切除。而目前的研究顯示這兩者關(guān)系緊密，可能為同一疾病的不同階段表現(xiàn)[11-12]。甚至提到OFD 有合并或發(fā)展為造釉細(xì)胞瘤的可能性[12]。

目前OFD 的治療方式仍有較大的爭(zhēng)議。對(duì)于切除范圍，主要有骨膜下切除、骨膜外切除以及瘤段切除這幾種。周治國(guó)等[13]對(duì)10例脛骨OFD 的患者行病灶骨膜下邊緣切除，隨訪并未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。但Lee 等[14]和齊欣等[15]發(fā)現(xiàn)與骨膜下切除，骨膜外切除能明顯減少腫瘤的復(fù)發(fā)。Lee 等[14]還建議對(duì)于更廣泛的病變采取節(jié)段切除的方式，防止腫瘤復(fù)發(fā)。本研究提示，骨膜外切除能減少腫瘤的復(fù)發(fā)?？赡苁怯捎跀U(kuò)大了手術(shù)切除范圍，避免了腫瘤殘余。對(duì)于重建方式，本文采取的是異體骨植骨，異體骨移植后仍有較多的并發(fā)癥發(fā)生，影響了療效[6]。本研究發(fā)現(xiàn)相比骨膜下切除，骨膜外切除導(dǎo)致了更多的并發(fā)癥發(fā)生，例如骨不連和骨髓炎。文獻(xiàn)報(bào)道病灶清除后，帶蒂或不帶蒂的自體腓骨移植均能獲得良好的骨愈合[13-16]，也避免了因異體骨排斥反應(yīng)導(dǎo)致傷口長(zhǎng)期滲液，繼而發(fā)生感染。自體腓骨移植重建或許是一種較為理想的重建方式，缺點(diǎn)在于手術(shù)創(chuàng)傷較大，也需要大宗病例分析進(jìn)一步證實(shí)。

對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)，目前無(wú)法明確年齡與腫瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)性。Ozaki 等[17]對(duì)5例OFD患者進(jìn)行了超過(guò)10年的隨訪，發(fā)現(xiàn)小于10歲的患者均復(fù)發(fā)，因此建議對(duì)＞10歲的患者進(jìn)行主動(dòng)的手術(shù)治療。本研究發(fā)現(xiàn)≤5歲患者9例，4例出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，而＞5歲患者4例，均無(wú)復(fù)發(fā)。因此，本研究建議對(duì)于＞5歲患者進(jìn)行主動(dòng)的手術(shù)治療。但4例患者中3例患者采取的切除范圍是骨膜下切除，有可能是因?yàn)槟[瘤殘余而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，而且本研究病例數(shù)少，偏倚大，仍需要更大宗病例隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證。由于兒童OFD 手術(shù)的復(fù)發(fā)率較高，并發(fā)癥較多，而且病變?cè)谇啻浩诤笏坪踝杂内厔?shì)。近來(lái)也有專家提出了不同的意見(jiàn)。Woong 等[18-19]回顧了55例脛骨OFD患者的病歷資料，結(jié)果顯示縱向OFD病變大小在平均（13.3±3.0）歲時(shí)達(dá)到峰值，病變?cè)?2%的患者中自發(fā)呈現(xiàn)穩(wěn)定的病程，在8%的患者中持續(xù)進(jìn)展，但未發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展顯著的預(yù)測(cè)因素，建議觀察可能是OFD患者的主要治療形式，但是仍表示OFD 與造釉細(xì)胞瘤之間的關(guān)系尚不清楚，需進(jìn)一步研究。類似地，Westacott 等[1]對(duì)25例患者中的28例骨纖維異常增生癥患者首次進(jìn)行了觀察，有限的手術(shù)干預(yù)以解決疼痛和畸形?；颊咂骄挲g為（9.1±7.2）歲，平均隨訪時(shí)間為（68.0±45.7）個(gè)月。結(jié)果顯示只有8例患者需要手術(shù)，13例患者無(wú)癥狀，并且未觀察到轉(zhuǎn)變?yōu)樵煊约?xì)胞瘤。因此該研究主張對(duì)OFD患者進(jìn)行臨床觀察和反應(yīng)性干預(yù)，而不是積極主動(dòng)的擴(kuò)大手術(shù)。盡管隨訪觀察對(duì)某些患者可能是較理想的治療方式，但在臨床中很難通過(guò)隨訪觀察鑒別OFD 進(jìn)展、OFD 合并造釉細(xì)胞瘤以及OFD 轉(zhuǎn)變成造釉細(xì)胞瘤等情況，可能出現(xiàn)誤診和治療延誤等。OFD 和長(zhǎng)骨造釉細(xì)胞瘤在臨床、影像學(xué)和病理表現(xiàn)上很相似。而且因?yàn)榍罢邽榱夹阅[瘤，后者為惡性腫瘤且大多數(shù)病例需廣泛切除，所以需要重點(diǎn)鑒別[20]。

異體骨移植后仍有較多的并發(fā)癥發(fā)生，影響了療效。發(fā)生免疫排斥反應(yīng)、骨不愈合、骨吸收等并發(fā)癥的機(jī)制，在分子生物學(xué)、免疫學(xué)層面上仍有較多不明確的區(qū)域，值得進(jìn)一步開(kāi)展基礎(chǔ)研究[5-21]。

待解決問(wèn)題及今后探索方向：①OFD 和長(zhǎng)骨造釉細(xì)胞瘤本質(zhì)有所區(qū)別，因此在臨床診斷辨別時(shí)還應(yīng)加以區(qū)分；②異體骨移植產(chǎn)生的具體機(jī)制有待明確。

綜上所述，OFD患者均應(yīng)進(jìn)行骨膜外切除，而節(jié)段性切除和結(jié)構(gòu)重建在病例出現(xiàn)較大腫物時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。病灶清除后異體骨植骨操作簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，但并發(fā)癥較多，臨床工作中，應(yīng)嚴(yán)格選擇同種異體骨移植的種類、移植方法及其適應(yīng)證，盡量預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。