（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科；吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；吉林省甲狀腺疾病防治工程實(shí)驗(yàn)室，吉林長(zhǎng)春 130033）

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)大幅提升[1]，在我國(guó)，甲狀腺癌發(fā)病率以每年20%的速度增長(zhǎng)，已成為發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性實(shí)體腫瘤。分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）占所有甲狀腺癌的95%左右，其中，甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最主要的病理類(lèi)型，占90%以上[2]，其分化程度高，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后較好，5年生存率可達(dá)98%[3]，但是PTC早期就可出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，確診轉(zhuǎn)移率為15%～50%，隱匿轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%～80%[4]。多數(shù)學(xué)者[5-6]認(rèn)為中央?yún)^(qū)為甲狀腺癌頸部淋巴轉(zhuǎn)移的第一站，即前哨淋巴結(jié)，其轉(zhuǎn)移率為21.2%～64.1%。對(duì)于已經(jīng)確診中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（central lymph node metastasis，CLNM）的采用甲狀腺切除+中央組淋巴結(jié)清掃（central lymph node dissection，CLND），國(guó)內(nèi)外已經(jīng)達(dá)成共識(shí)[7]，然而對(duì)于沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（即cN0）的患者是否需要進(jìn)行預(yù)防性的CLND以及CLND的范圍尚未達(dá)成一致。本文就有關(guān)cN0期PTC CLND的臨床研究進(jìn)展作一綜述。

1 CLNM 的相關(guān)危險(xiǎn)因素

1.1 年齡

年齡是PTC發(fā)生CLNM的危險(xiǎn)因素之一。以往人們?cè)谘芯縋TC頸部CLNM危險(xiǎn)因素時(shí)通常直接以45歲或55歲作為研究截點(diǎn)，然而隨著大量臨床研究的開(kāi)展，許多學(xué)者對(duì)此截點(diǎn)產(chǎn)生質(zhì)疑。目前，李曉京等[8]研究發(fā)現(xiàn)，PTC頸部CLNM發(fā)生率隨確診年齡的增加而明顯減少，但明確的年齡截點(diǎn)并不存在，確診年齡是PTC發(fā)生CLNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但其僅反映了CLNM風(fēng)險(xiǎn)變化趨勢(shì)，無(wú)確定截點(diǎn)。由于55歲是根據(jù)第八版TNM分期疾病生存率及病死率設(shè)定的，雖然大多數(shù)研究將45歲作為年齡截點(diǎn)，但以45歲為截點(diǎn)的年齡分層存在一定缺陷性，不能全面、準(zhǔn)確反應(yīng)不同年齡對(duì)CLNM的影響[9]，要注重年齡的連續(xù)性，并結(jié)合其他危險(xiǎn)因素綜合判定。此外，Oh等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在年輕患者中普遍存在大量中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)＞5），尤其是年齡＜40歲的患者（OR=2.69，95%CI=1.64～4.32，P＜0.001）?？傊?，年齡越小的患者其CLNM發(fā)生率越高并且轉(zhuǎn)移數(shù)量越多，因此對(duì)于年輕PTC患者應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性CLND。

1.2 性別

在PTC中，男性患病率低于女性[11]，然而男性CLNM發(fā)生率卻明顯高于女性[9]，這可能與雌激素減少腫瘤抑制蛋白的表達(dá)，間接增加淋巴轉(zhuǎn)移有關(guān)[12]。此外，Oh等[10]發(fā)現(xiàn)男性患者更容易出現(xiàn)大量CLNM。但是有研究[13]認(rèn)為，性別與CLNM無(wú)關(guān)，得出此結(jié)論可能由于研究中男性比例較少。本中心研究資料證實(shí)，男性是PTC頸部CLNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；颊邽槟行詴r(shí)應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況，需警惕淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能,常規(guī)行預(yù)防性CLND。

1.3 腫瘤直徑

2015版ATA指南要求對(duì)腫瘤直徑＞4 cm或伴有甲狀腺外浸潤(rùn)的局部晚期患者進(jìn)行預(yù)防性CLND。然而多數(shù)研究認(rèn)為，腫瘤直徑＞1 cm是CLNM的危險(xiǎn)因素。近期劉文等[14]發(fā)現(xiàn)T1b期、T2期和腫瘤直徑＞4 cm的患者，其CLNM發(fā)生率分別為58.4%、71.2%和93.8%。數(shù)據(jù)表明腫瘤直徑＞1 cm的PTC患者其CLNM發(fā)生率較高，腫瘤直徑（OR=2.514，95%CI=2.220～2.846）可作為PTC頸部CLNM的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，與本中心研究結(jié)論相同。目前我們認(rèn)為在不增加患者術(shù)后并發(fā)癥的前提下，應(yīng)積極性CLND。

1.4 位置

目前甲狀腺的淋巴引流機(jī)制尚不明確，腫瘤位置與CLNM的關(guān)系尚有爭(zhēng)議。研究[15]表明通過(guò)術(shù)前超聲以及術(shù)中肉眼觀(guān)察按腫瘤所占甲狀腺區(qū)域的不同可分為：?jiǎn)螀^(qū)域分為上部（腺體上1/3部位），中部（腺體中1/3 部位），下部（腺體下1/3 部位）和峽部，其轉(zhuǎn)移率分別為2 8.1%、34.8%、41.6%和29.8%；多區(qū)域分為單側(cè)多區(qū)域、雙側(cè)多區(qū)域，雙側(cè)多區(qū)域轉(zhuǎn)移率遠(yuǎn)高于單側(cè)多區(qū)域（71.1%vs.28.9%）。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)腫瘤位置越低其中央組轉(zhuǎn)移率越高。然而有文獻(xiàn)指出當(dāng)腫瘤位于中部時(shí)，中央組轉(zhuǎn)移率高。差異可能由于甲狀腺形態(tài)特征，導(dǎo)致中部體積大于上、下部，從而使中部腫瘤多于上、下部腫瘤。還有小部分PTC癌灶位于甲狀腺峽部稱(chēng)為峽部甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinomas in the isthmus，PTCI）由于其發(fā)病率較低，僅占同期PTC的1.0%～9.4%[16]，以至于美國(guó)以及歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)也未撰寫(xiě)相關(guān)手術(shù)范圍[17]。黃煜慶等[18]研究數(shù)據(jù)顯示PTCI的CLNM發(fā)生率為45.83%，與其他研究一致（30%～80%）[19]，宋韞韜等[20]研究發(fā)現(xiàn)PTCI的CLNM發(fā)生率為90.9%，通過(guò)以上研究可發(fā)現(xiàn)PTCI更容易發(fā)生喉前、氣管前以及對(duì)側(cè)CLNM，這可能與峽部解剖位置有關(guān)。除此之外Yoon等[21-22]研究發(fā)現(xiàn)極少數(shù)癌灶位于錐狀葉處，由于錐狀葉較小，癌灶早期易突破腺體發(fā)生雙側(cè)CLNM，轉(zhuǎn)移率可達(dá)50%。雖然目前癌灶位置與CLNM關(guān)系沒(méi)有完全明確，但對(duì)于位置處于下極、峽部、錐狀葉的病灶，術(shù)前需對(duì)同側(cè)及對(duì)側(cè)中央組進(jìn)行充分的評(píng)估來(lái)確定手術(shù)范圍，建議行預(yù)防性CLND避免遺漏。

1.5 多灶性

Wu 等[23-24]認(rèn)為PTC的多灶性與CLNM有關(guān)（OR=1.424，95%CI=1.176～1.724，P＜0.001），與當(dāng)前多數(shù)研究結(jié)果相一致。Tam等[25]認(rèn)為癌灶數(shù)量越多，發(fā)生CLNM的幾率越高。此外有研究[26]指出雙葉多灶患者的CLNM發(fā)生率高于單葉多灶，前者是后者的2.583倍。然而少數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為多灶PTC并未增加其轉(zhuǎn)移率，結(jié)論差異可能與樣本數(shù)量較小或手術(shù)范圍較小所致。不過(guò)當(dāng)前對(duì)多灶PTC建議行CLND，以減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.6 腺體侵犯

甲狀腺腺體外侵犯或侵及被膜是CLNM的危險(xiǎn)因素。病灶突破腺體被膜后，可侵及周?chē)鷰罴?、血管、淋巴管等表現(xiàn)出較高的侵襲性。其機(jī)制可能是相關(guān)基因激活，細(xì)胞外基質(zhì)失去對(duì)腫瘤細(xì)胞的限制作用從而導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移。腺外侵犯的CLNM發(fā)生率為83.3%[15]。并有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)伴有腺外侵犯的PTC患者常規(guī)行預(yù)防性CLND可減少其復(fù)發(fā)。然而近期有文獻(xiàn)[27]報(bào)道，對(duì)已行甲狀腺全切+CLND的PTC患者隨訪(fǎng)后發(fā)現(xiàn)，侵及被膜或腺外侵犯并未增加其術(shù)后復(fù)發(fā)率，這可能與隨訪(fǎng)時(shí)間較短或PTC的惰性特性有關(guān)。

1.7 基因突變型

自從2003年霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院Xing等[28]首次在PTC中報(bào)道了BRAFV600E突變，以及發(fā)現(xiàn)BRAF基因突變與甲狀腺頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有著密切的關(guān)系以來(lái)[29]，越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)BRAF基因突變可作為PTC頸部CLNM的危險(xiǎn)因素。BRAFV600E突變是一種體細(xì)胞突變，使纈氨酸變成谷氨酸，MAPK通路持續(xù)活化，致使腫瘤生成，發(fā)生突變的腫瘤細(xì)胞更具有侵襲性并且參與CLNM過(guò)程。以往研究認(rèn)為T(mén)ERT基因突變可增加CLNM發(fā)生率，然而近期研究發(fā)現(xiàn)只有當(dāng)BRAFV600E與TERT基因同時(shí)突變時(shí)才與CLNM有關(guān)[30]，出現(xiàn)差異考慮與TERT突變率低以及患者的地域和種族差異有關(guān)。除此之外，CLNM也與VEGF，RET/PTC和NTRK融合有關(guān)，VEGF可刺激癌灶周?chē)牧馨凸芗靶⊙苌L(zhǎng)，增加腫瘤細(xì)胞與淋巴管接觸面積，增加轉(zhuǎn)移的可能[31]。CLNM與基因的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

1.8 其他相關(guān)因素

1.8.1 橋本甲狀腺炎橋本是最常見(jiàn)的自身免疫性甲狀腺疾病，被認(rèn)為與甲狀腺功能障礙和甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)展有關(guān)，然而橋本伴PTC 與CLNM 的關(guān)系尚有爭(zhēng)議，多數(shù)研究認(rèn)為橋本合并PTC 的患者發(fā)病年齡早，早期即可出現(xiàn)CLNM。本中心研究發(fā)現(xiàn)PTC 合并橋本的患者CLNM 發(fā)生率較高（45.05%）與陳誠(chéng)等[32]報(bào)道相一致。然而有研究[33]發(fā)現(xiàn)合并橋本的PTC患者預(yù)后較好，考慮可能是炎癥自身免疫反應(yīng)限制了腫瘤生長(zhǎng)以及淋巴轉(zhuǎn)移。目前關(guān)于橋本甲狀腺炎與CLNM 的爭(zhēng)論較大，多數(shù)認(rèn)為這與患者甲狀腺自身的炎癥反應(yīng)有關(guān)。慢性炎癥反應(yīng)中的炎癥因子可引起基質(zhì)細(xì)胞損傷引起上皮細(xì)胞惡化，促進(jìn)腫瘤發(fā)展，引起轉(zhuǎn)移[34]。由于橋本本身可導(dǎo)致中央組淋巴結(jié)腫大，在術(shù)前超聲及術(shù)中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)橋本患者中央組存在腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地韌，聚集成團(tuán)。故對(duì)PTC 合并橋本患者常規(guī)行CLND 有一定意義。

1.8.2 TSHTSH 增高導(dǎo)致甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞異常增生，是促進(jìn)甲狀腺癌發(fā)生的原因，此觀(guān)點(diǎn)已經(jīng)得到實(shí)驗(yàn)證實(shí)被廣泛接受[35]。但是TSH 升高與PTC 頸部CLNM 發(fā)生率是否相關(guān)目前研究較少且存在爭(zhēng)議，一些研究[36]認(rèn)為伴有CLNM 的PTC患者其平均TSH 濃度為（5.04±1.45）μIU/mL 明顯高于無(wú)CLNM 的PTC患者（2.69±1.55）μIU/mL，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.145，P=0.000）。也有研究認(rèn)為T(mén)SH 不是CLNM 的危險(xiǎn)因素。目前關(guān)于此方面報(bào)道較少，有待多中心大樣本的研究。

1.8.3 電離輻射1986年烏克蘭切爾諾貝利核泄漏以及2011年福島核泄漏事件發(fā)生后，生活在當(dāng)?shù)氐膬和疨TC患病率明顯升高，關(guān)于CLNM 的發(fā)病率前者有明顯增加[37]，后者目前尚未報(bào)道還需長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。除此以外，一些職業(yè)電離輻射如X 線(xiàn)，CT 可增加PTC 發(fā)病率，但未提及CLNM是否與之相關(guān)[38]?？傊婋x輻射是PTC 的明確危險(xiǎn)因素，但是否會(huì)增加CLNM 有待研究。

1.8.4 高碘攝入研究表明在一般人群和甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，超過(guò)足量（UIC：200.0～299.9 μg/L）和過(guò)量（UIC ≥300.0μg/L）的碘攝入與PTC 的CLNM 發(fā)病率無(wú)關(guān)[39]，高碘攝入量?jī)H僅可能是女性PTC 進(jìn)展的推動(dòng)因素，此觀(guān)點(diǎn)還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

2 CLNM移模式

目前公認(rèn)的PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模式主要是分段式轉(zhuǎn)移，首先是中央組淋巴結(jié)，接著是同側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，然后是對(duì)側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)以及縱膈淋巴結(jié)。有文獻(xiàn)報(bào)道將單側(cè)癌灶PTC的中央組細(xì)分為4個(gè)亞區(qū)其中同側(cè)氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多（37.5%），其次是氣管前淋巴結(jié)（11.1%）、上縱膈淋巴結(jié)（5.6%），最后為對(duì)側(cè)氣管旁淋巴結(jié)（1.7%）[40]。Qu等[41]研究發(fā)現(xiàn)CLNM數(shù)目對(duì)于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)敏感度為65.93%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為66.67%，結(jié)果表明，頸部CLNM對(duì)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯的預(yù)測(cè)作用，并且CLNM數(shù)量與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率呈明顯的正相關(guān)關(guān)系，與其他臨床研究的結(jié)果較為相近[42]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)于CLND越來(lái)越常規(guī)，其中有關(guān)單側(cè)PTC對(duì)側(cè)CLNM的研究也越來(lái)越多。Chen等[43]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)雖然單側(cè)PTC對(duì)側(cè)CLNM不常見(jiàn)，但它與同側(cè)氣管旁，喉前和氣管強(qiáng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，此外同側(cè)氣管旁、喉前、氣管前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)可能是對(duì)側(cè)CLNM的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。除此之外男性、年齡＜45歲、腫瘤侵犯淋巴管、侵犯甲狀腺外也可能是對(duì)側(cè)CLNM的危險(xiǎn)因素，與Koo等[44]的研究結(jié)論相符。

3 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)評(píng)估

3.1 超聲檢查

2015年ATA指南指出術(shù)前超聲是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)及區(qū)域淋巴結(jié)性質(zhì)的首選方法，盡管超聲具存在操作者主觀(guān)性的缺點(diǎn)，但是其操作性、實(shí)時(shí)性等優(yōu)點(diǎn)使其對(duì)于淋巴結(jié)的評(píng)估有較高的診斷效能。研究[45]發(fā)現(xiàn)超聲對(duì)于側(cè)頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率較高其敏感度為85.71%，特異度為72.41%，準(zhǔn)確率為80.77%。超聲對(duì)于中央組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出敏感度為38%，特異度為90%，準(zhǔn)確率為66%，因此超聲對(duì)于中央組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確性小于側(cè)頸淋巴結(jié)。主要因?yàn)橹醒虢M淋巴結(jié)較小，位置較深，受周?chē)袤w及氣管和食管內(nèi)氣體的影響。超聲檢查對(duì)于中央組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的鑒別具有較高特異性，但敏感度較低，因此預(yù)防CLND可減少遺漏，降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。近期研究[46]發(fā)現(xiàn)PTC癌結(jié)節(jié)超聲彈性成像及超聲造影與CLNM有一定關(guān)系，一些學(xué)者認(rèn)為癌結(jié)節(jié)評(píng)分越高CLNM發(fā)生的可能性越高，然而少數(shù)學(xué)者提出質(zhì)疑?？傊?，此技術(shù)對(duì)預(yù)測(cè)CLNM有一定輔助作用但仍需擴(kuò)充樣本量進(jìn)一步研究。

3.2 增強(qiáng)CT掃描

頸部CT具有較高的空間分辨率高及軟組織分辨率，可清晰顯示頸部淋巴結(jié)，而且增強(qiáng)CT的完整性和連續(xù)性能排除氣體及胸骨的干擾，更加清晰的展示淋巴結(jié)與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系。對(duì)于超聲檢查如氣管后方及VI/VII區(qū)交界處等困難區(qū)域的中央組淋巴結(jié)，增強(qiáng)CT可作為一個(gè)很好的補(bǔ)充。研究[47]表明CT診斷CLNM敏感度可達(dá)74.13%，特異度為77.54%，準(zhǔn)確率為75.52%。由于目前的手術(shù)方式?jīng)Q定中央組淋巴結(jié)的病理與影像學(xué)資料不能一一匹配，從而限制了增強(qiáng)CT的進(jìn)一步發(fā)展，針對(duì)這一問(wèn)題有研究[48]術(shù)前使用增強(qiáng)CT三維定位標(biāo)記中央組淋巴結(jié)，術(shù)中對(duì)應(yīng)取材和標(biāo)記淋巴結(jié)，術(shù)后得到病理結(jié)果回顧性對(duì)CT圖形進(jìn)行研究分析發(fā)現(xiàn)短長(zhǎng)徑比值≥0.5對(duì)于發(fā)現(xiàn)CLNM有一定作用。此方法仍有一些不足，但是在鑒別診斷PTC中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定價(jià)值，為術(shù)前判斷CLNM開(kāi)闊了新思路。

4 CLNM 的現(xiàn)狀

目前國(guó)內(nèi)外分歧主要集中于無(wú)侵犯、病灶小的cN0期PTC是否行CLND。在《2012中國(guó)甲狀腺癌診治指南》以及《2016甲狀腺微小癌中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中提出應(yīng)該結(jié)合術(shù)前及術(shù)中的危險(xiǎn)評(píng)估，在有技術(shù)保障的情況下，原發(fā)灶手術(shù)同時(shí)行預(yù)防性CLND，要求手術(shù)醫(yī)師熟練掌握喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的顯露及保留技巧，這是減少中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，同時(shí)建議在行CLND時(shí)注意左右側(cè)解剖結(jié)構(gòu)的區(qū)別，右側(cè)喉返神經(jīng)深面的區(qū)域清掃時(shí)不應(yīng)遺漏，而且術(shù)中反對(duì)行采摘式的單個(gè)淋巴結(jié)清掃，應(yīng)當(dāng)將所有的脂肪及結(jié)締組織同淋巴結(jié)一起剔除。然而2015版ATA指南規(guī)定對(duì)于較?。═1、T2）、非侵襲性、cN0的PTC患者可只行甲狀腺切除術(shù)而不行預(yù)防性CLND。國(guó)內(nèi)學(xué)者一直堅(jiān)持積極的治療方案，減少中央組淋巴結(jié)遺漏，降低復(fù)發(fā)。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性CLND有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴ 目前影像學(xué)評(píng)估中央組淋巴結(jié)敏感度較低，中央組淋巴結(jié)發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的概率相對(duì)較高，行預(yù)防性CLND不僅可以切除已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，還可以根本上清除隱匿性轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[49]。⑵ 預(yù)防性CLND可減少腫瘤細(xì)胞通過(guò)中央組向側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能[50]。⑶ 明確臨床分期，精確劃分術(shù)后需要131I治療人群，對(duì)術(shù)后的治療有重要的指導(dǎo)意義。⑷ 降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，避免再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。初次手術(shù)時(shí)常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)減少了再次手術(shù)時(shí)，因氣管食管溝瘢痕粘連或組織解剖不清造成甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的損傷概率。但是有文獻(xiàn)報(bào)道提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)DTC患者的病死率無(wú)影響，并且CLND后，患者長(zhǎng)期預(yù)后并沒(méi)有明顯的改善，反而有術(shù)中損傷甲狀旁腺和RLN的可能，增加術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏的可能[51]。隨著神經(jīng)監(jiān)測(cè)、精細(xì)化背膜解剖以及淋巴示蹤劑的等新技術(shù)的應(yīng)用，越來(lái)越多有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)生可進(jìn)行CLND且無(wú)并發(fā)癥增加。

5 CLND的進(jìn)展

5.1 清掃適應(yīng)證

2012年中國(guó)指南中提出在術(shù)中有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，我國(guó)對(duì)于中央組采取積極的治療方案。將2015年版ATA與2009年版ATA對(duì)比我們可發(fā)現(xiàn)，有關(guān)頸部淋巴結(jié)清掃的意見(jiàn)兩個(gè)指南大部分相同，唯一區(qū)別在于2015年版指南更加肯定了預(yù)防性中央組淋巴結(jié)（VI區(qū)）清掃的合理性[52]。2015年指南認(rèn)為當(dāng)原發(fā)灶為T(mén)3 或T4、即使臨床頸部淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移（cN0，這與2009年版指南相同），或者當(dāng)需要中央組淋巴結(jié)結(jié)果來(lái)指導(dǎo)下一步治療方案時(shí)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)清掃。這實(shí)際上是更加肯定或擴(kuò)大了預(yù)防性中央組淋巴結(jié)清掃的臨床意義和應(yīng)用價(jià)值。除此之外日本（JSTS/JAES）也常規(guī)推薦性預(yù)防性清掃。

5.2 清掃范圍

雖然國(guó)內(nèi)指南并未提出中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的明確指征，但是在手術(shù)中必須根據(jù)腫瘤所在部位行相應(yīng)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，清掃中央組淋巴結(jié)范圍側(cè)界包括頸動(dòng)脈鞘至氣管，上界至舌骨，下界為無(wú)名動(dòng)脈；頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃即清掃氣管前、喉前、氣管食管旁即胸骨柄后方無(wú)名動(dòng)脈上方的所有淋巴結(jié)脂肪組織。清掃時(shí)要注意左右側(cè)解剖結(jié)構(gòu)的區(qū)別，右側(cè)喉返神經(jīng)深面的區(qū)域清掃時(shí)不應(yīng)遺漏。目前研究[53]發(fā)現(xiàn)男性、年齡＜45歲、淋巴管浸潤(rùn)、甲狀腺外浸潤(rùn)、同側(cè)中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是cN0期單側(cè)PTC對(duì)側(cè)中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，對(duì)于此類(lèi)患者我們要認(rèn)真評(píng)估中央組淋巴結(jié)，必要時(shí)需清掃對(duì)側(cè)中央組。

5.3 清掃方式

目前頸部開(kāi)口進(jìn)行CLND仍是主要手術(shù)方式。然而隨著腔鏡甲狀腺手術(shù)的發(fā)展，腔鏡下行CLND也在臨床上逐漸被認(rèn)可，術(shù)式也從胸乳入路發(fā)展到口腔前庭入路。在術(shù)中通過(guò)比較清掃數(shù)量，可發(fā)現(xiàn)經(jīng)口入路腔鏡組＞經(jīng)胸入路腔鏡組＞開(kāi)放手術(shù)組。經(jīng)口入路與經(jīng)胸入路比較，兩者對(duì)于氣管食管旁溝淋巴結(jié)數(shù)目及氣管前喉前淋巴結(jié)數(shù)目無(wú)差別（P＞0.05），經(jīng)口在清掃低位中央組淋巴結(jié)時(shí)，尤其是胸骨與鎖骨后方的淋巴結(jié)更具明顯的優(yōu)勢(shì)（P＜0.01）[54]，因此兩種入路腔鏡下中央組淋巴結(jié)清掃手術(shù)一樣安全，經(jīng)口入路清掃淋巴結(jié)數(shù)目更多用時(shí)更短，具有更佳的美容效果。關(guān)于使用達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的報(bào)道也越來(lái)越多，賀青卿等[55]分別使用機(jī)器人手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行中央組淋巴結(jié)清掃，術(shù)后發(fā)現(xiàn)機(jī)器人組清掃與開(kāi)放組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（6.7±1.9）枚vs.（6.9±2.0）枚，P＞0.05]。盡管目前機(jī)器人還存在著學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)、對(duì)術(shù)者要求高、治療費(fèi)用高等缺點(diǎn)，但是隨著技術(shù)的進(jìn)步、器械的改進(jìn)及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的累積，機(jī)器人在甲狀腺外科的應(yīng)用范圍將不斷擴(kuò)展，成為甲狀腺手術(shù)中的一個(gè)不可缺少的手術(shù)方式。

總之，PTC患者自然生存期長(zhǎng)，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)難度大，難以明確何種術(shù)式對(duì)于cN0期PTC治療效果最好，需要加強(qiáng)術(shù)后患者的相關(guān)隨訪(fǎng)。對(duì)于外科醫(yī)生而言，如何保證中央?yún)^(qū)徹底清掃，又保護(hù)甲狀旁腺和RLN的形態(tài)、功能的完整性，一直是一個(gè)挑戰(zhàn)。然而隨著神經(jīng)監(jiān)測(cè)和淋巴示蹤劑的使用并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大幅度降低。PTC患者中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，術(shù)前影像學(xué)檢查診斷其轉(zhuǎn)移敏感度低，其中對(duì)于對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素和規(guī)律研究尚不明確，仍需大量前瞻性研究予以證實(shí)。逐漸形成完整的評(píng)估體系，明確危險(xiǎn)因素，選擇合理的術(shù)式進(jìn)行治療，既能達(dá)到清掃徹底，又能避免過(guò)度治療。