（山東中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，山東 煙臺 264199）

瘀血病癥，可見于西醫(yī)的缺血、缺氧、循環(huán)障礙，尤微循環(huán)障礙、播散性血管內(nèi)凝血、心肝腎肺脾功能衰竭、炎癥所致的滲出、變性、壞死、組織增生、腫瘤、血液病如再生障礙性貧血等發(fā)病過程中。

導(dǎo)致瘀血的病因有很多，可有外感、外傷、久病、年老之后；也有內(nèi)傷，如情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞倦過度、房室損傷等，病機(jī)也是非常復(fù)雜，涉及腑腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液等功能失調(diào)等，因而治法也很多，如內(nèi)治、外治、手術(shù)、放血、艾灸、推拿、刮痧、藥浴等。

一、瘀血病癥的病因病機(jī)

瘀血病癥的病因病機(jī)，非常復(fù)雜，筆者把其概括為寒凝、氣滯、熱結(jié)、痰濕水飲致瘀血，正虛如氣虛血淤、血虛瘀血、陰虛瘀血、陽虛瘀血，及外傷瘀血、久病、年老瘀血等等。

1.寒凝瘀血

寒邪為陰邪，主收引；血屬陰類，得溫則行，因此，寒邪外侵則可致經(jīng)脈拘急，血液凝滯不通而致瘀血。

2.熱結(jié)瘀血，或瘀熱互結(jié)

熱可因外感六淫之邪入里化熱，也可情志內(nèi)傷化熱，還可傷食化熱等，熱盛，可致血熱妄行而出血，而離經(jīng)之血留滯于內(nèi)則為瘀血，故出血?jiǎng)t多伴有血瘀；血受熱也可煎熬成塊成為瘀血；或瘀血日久，郁而化熱，瘀熱互結(jié)。

3.痰、濕、水飲瘀血

3.1 痰瘀互結(jié)

飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，及思慮過度，脾虛健運(yùn)失司，均可致痰濕內(nèi)生，痰濕為陰邪，重濁粘膩，易阻礙氣機(jī)流行致血液流行緩慢而致瘀血形成，而此類疾病瘀血的形成都與痰濕、痰濁的形成密不可分。

3.2 濕瘀互結(jié)

過食咸味可使血液凝滯而不暢致濕瘀。如《素問·五臟生成篇》：“多食咸，則脈凝泣而變色?！薄端貑枴の逦镀罚骸把c咸相得則凝”；寒濕瘀血，《靈樞·百病始生》云：“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，濕氣不行，凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”

3.3 瘀水互結(jié)

血之與水，同出一源，而血濃于水也，均為津液所化，全賴氣的發(fā)動(dòng)，才能發(fā)揮其生理功能，故水病?？芍吗鲅鲅喑Ｖ滤?，終成瘀水互結(jié)。

4.正虛瘀血

4.1 氣虛瘀血

張景岳：“凡人之氣血，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者?！?王清任認(rèn)為：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血虛無氣，必停留而瘀?！?又說“若元?dú)庾?，則有力；氣衰，則無力。”也明確提出了人的活動(dòng)能力的強(qiáng)弱在于元?dú)獾氖⑺?，血瘀與氣虛有密切關(guān)系。

4.2 血虛瘀血

血虛則脈道不充、不利，血流緩慢不暢而致瘀血形成。如《靈樞·天年》：“血?dú)馓摚}不通。”陰津作為血液的組成部分，與血液同類同源，陰津液和調(diào)，則可化血，若陰津虧則可血燥成瘀，即《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》所說的“奪汗者無血”之意。

4.3 陽虛瘀血、陰虛瘀血

腎陰虛則脈道失于滋養(yǎng)則滯，腎陽虛不能溫煦血脈則凝。如《讀醫(yī)隨筆》：“陽虛血必凝，陰虛血必滯?！薄镀諠?jì)方》：“陰陽虛損，血?dú)鉂瓬??！痹獨(dú)鈪T乏，腎氣不充，陰陽虛損，血瘀均由氣血失調(diào)導(dǎo)致[6]。

5.外傷、久病、年老瘀血

5.1 外傷瘀血

外傷可導(dǎo)致機(jī)體脈絡(luò)破損，血溢脈外而成離經(jīng)之血，即為瘀血。如《素問·刺腰痛篇》：“得之舉重傷腰……惡血?dú)w之?！?/p>

5.2 久病瘀血

久病耗傷正氣，正虛推動(dòng)無力，血行不暢，經(jīng)絡(luò)不通，而成瘀血。

5.3 年老瘀血

伴隨年齡的增加，臟腑功能減退，人之氣血亦隨之虧虛，正虛推動(dòng)無力，故老年多瘀血病證。如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》：“老者之氣血衰……氣道澀。”

二、臨床表現(xiàn)

瘀血的臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，但其共同表現(xiàn)可有：疼痛，局部痛處固定不移，或刺痛拒按，紫色血腫，頭痛、胸脅痛、胃痛、腹痛、腰痛、痛經(jīng)、疝痛；心痹、經(jīng)絡(luò)肢體關(guān)節(jié)痹；腫塊、包塊、積瘀成瘕、癰疽、瘀血流注、瘀血攀睛、瘀血發(fā)黃；面色黧黑、紫黯，肌膚青紫、甲錯(cuò)、干枯如鱗狀或紅痣赤縷，口唇、爪甲青紫；舌質(zhì)青紫、紫暗，或瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀等。由于形成瘀血的病因病機(jī)不同，其臨床表現(xiàn)除瘀血癥外，還可伴寒癥、熱癥、氣滯癥、痰濕水飲癥、氣虛癥、血虛癥、陰虛癥、陽虛癥，及情志變化，如郁悶、煩躁、發(fā)狂等。

三、辨證論治

關(guān)于瘀血的治療，最早《內(nèi)經(jīng)》就提出了：“疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平” 的治療總則，以及根據(jù)不同的病機(jī)變化又有：“血實(shí)宜決之”“菀陳則除之”“結(jié)者散之，留者攻之”“實(shí)則瀉之，虛者補(bǔ)之”“溫則消而去之”等辨證治療原則，并在此原則指導(dǎo)下提出了多種治療方法，如藥物治療；灸法治療；按摩治療；放血療法等。但在臨床具體應(yīng)用還要根據(jù)瘀血的病因病機(jī)進(jìn)行辨證論治的。

1.寒凝瘀血證

局部腫痛，按之發(fā)涼，受寒加重，得熱則輕，舌質(zhì)暗淡，有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈沉弦澀。治以溫經(jīng)活血，方用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯、少腹逐瘀湯等。

2.氣滯瘀血證

氣滯重者，癥見局部脹痛，舌質(zhì)偏黯，脈弦澀?？捎弥倬靶不⑺哪嫔?、枳實(shí)芍藥散合桃紅四物湯；氣滯血瘀并重，局部脹痛、刺痛較明顯，或見包塊，口渴不欲飲，舌質(zhì)紫黯，少許瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦滯澀?？捎醚痧鰷跸轮痧鰷?；瘀血重，局部刺痛明顯，持續(xù)不減，或包塊、積塊明顯，口燥，但不欲吞咽，舌質(zhì)紫黯，舌邊尖瘀點(diǎn)瘀斑較多，脈澀。可用抵當(dāng)湯等峻猛的活血祛瘀方藥。

3.熱結(jié)瘀血證或瘀熱互結(jié)證

局部拘急或硬滿作痛，或有包塊外，可伴有明顯熱象，血瘀熱腐致肉腐成癰膿、口渴喜飲、煩躁、發(fā)熱汗出、如狂，舌黯紅或紫紅或絳紅，舌苔黃而少津或干黃，脈沉、沉數(shù)。治以逐瘀瀉熱，輕者，可選仲景桃核承氣湯；重者用大黃牡丹湯、抵當(dāng)丸；更再重者，則用抵當(dāng)湯及加蟲類、走竄破血方藥。

4.痰濕水飲瘀血證

4.1 痰瘀互結(jié)證

形胖，局部可腫脹，色暗紫，舌暗苔白厚，脈滑或澀。治以健脾化痰，軟堅(jiān)散結(jié)，活血化瘀，方以二陳湯合桃紅四物湯加減。

4.2 濕瘀互結(jié)證

病程纏綿難愈，發(fā)熱、疼痛、積塊、包塊，青紫紅腫，肌膚甲錯(cuò)，肢體沉重，面、肢體易浮腫，便溏，便稀溏、黏液，舌紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔厚膩，脈濡、澀等。治以利濕、化瘀，方用千金葦莖湯加減[7]、身痛逐瘀湯加減。

4.3 瘀水互結(jié)證

局部胸腔結(jié)節(jié)、包塊、腫瘤，伴胸腔積水、積液；腹部，如肝膽、脾胃腸、腎、盆腔，腫塊、肌瘤、囊腫、肥大或增生，伴腹水、積液等?？诓豢剩蚩什挥?，小便不利，舌胖大或脹，或有齒痕，舌苔濕潤、水滑，脈不澀反滑、弦滑等。治療急則治表，緩則治本。可用當(dāng)歸芍藥散，瘀血重可合用桂枝茯苓丸，或用莪術(shù)、三棱、乳香、沒藥、五靈脂、水蛭、虻蟲等蟲類藥；水停重，可合用五苓散、五皮飲等滲水方藥。

5.氣虛瘀血證

久病氣虛，素體氣虛，體倦乏力，肢體偏癱、面癱，舌淡暗，脈澀無力等。治以補(bǔ)氣活血化瘀，方以補(bǔ)陽還五湯加減。

6.陽虛證

素體怕冷，形寒怕冷，四肢不溫，心痛徹背，背痛徹心，舌淡暗，苔濕滑，脈沉遲。治以溫陽散寒，活血化瘀，方以仲景治婦人雜病的溫經(jīng)湯方加減。

7.陰虛、血虛瘀血證

局部脹痛、包塊質(zhì)地硬小、兩目黯黑或女子崩漏色黑、淋漓不盡等，可伴有五心煩熱、潮熱盜汗、口渴、干燥、肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)黯淡、苔燥，或少苔甚無苔或中有裂紋、脈細(xì)澀或沉弱等。治以滋陰養(yǎng)血，活血逐瘀，桃紅四物湯、下瘀血湯等方藥加減。

還可以結(jié)合其他情況選用方藥的，如活血止血類如蒲黃、三七、大黃等；破血消積類如三棱、莪術(shù)、水蛭等；頭部瘀血用通竅活血湯、胸部瘀血用血俯逐瘀湯、膈下部用膈下逐瘀湯、體部用身痛逐瘀湯等。