申澤雪，李樹仁*，郝 瀟，唐子健

(1.河北省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學(xué)研究生院，河北 石家莊 050017)

主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic stenosis, AS)是常見心臟瓣膜病[1]。近年來，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve implantation, TAVI)已成為治療嚴(yán)重AS的主要方式。瓣膜系統(tǒng)通常分為球囊可膨脹瓣膜和自膨脹瓣膜[2]，目前廣泛使用的是Edwards SAPIEN球囊可膨脹瓣膜和Medtronic Corevalve/Evolut自膨脹瓣膜[3]。本文對(duì)經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 球囊可膨脹經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜(balloon-expandable transcatheter heart valve, BE-THV)

1.1 第1代BE-THV Edwards SAPIEN系統(tǒng)是第1代BE-THV，由連接在不銹鋼框架上的3瓣牛心包組織組成，需22F輸送鞘用于23 mm瓣膜，24F輸送鞘用于26 mm瓣膜[4]。因第1代SAPIEN瓣膜輸送鞘較大，可經(jīng)股動(dòng)脈入路或經(jīng)心尖入路置于主動(dòng)脈瓣[4]。

1.2 新一代BE-THV 新一代BE-THV由SAPIEN XT和SAPIEN 3組成。

1.2.1 SAPIEN XT-THV SAPIEN XT-THV瓣膜由牛心包小葉縫合至鈷鉻框架上，該框架支持小尺寸輸送系統(tǒng)，且支撐力更好，聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯裙位于框架較低部分以減少瓣周漏(paravalvular leak, PVL)[5]，通過可膨脹14F(用于20、23和26 mm瓣膜)或16F(用于29 mm瓣膜)輸送鞘進(jìn)行輸送。早期研究[5]表明，SAPIEN XT-THV置換后患者30天死亡率、致殘性卒中及中重度PVL發(fā)生率均較低。吳永健等[6]報(bào)道，SAPIEN XT-THV對(duì)中危癥狀性AS患者也較為安全，且性能良好。

1.2.2 SAPIEN 3-THV SAPIEN 3-THV同樣包括鈷鉻框架及聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯裙[7]，但與SAPIEN XT-THV相比，其輸送輪廓和密封裙更低[5]，其瓣膜由Edwards CommanderTM輸送系統(tǒng)輸送，具有14F(用于≤26 mm瓣膜)和16F(用于29 mm瓣膜)可膨脹式輸送鞘，可最大限度減少血管并發(fā)癥；開放式細(xì)胞幾何形狀的低框架設(shè)計(jì)允許其進(jìn)入冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱冠脈)[7]，可使瓣膜在植入初期即與周圍組織結(jié)合[3]。SAPIEN 3-THV傳送系統(tǒng)有3個(gè)標(biāo)記，可在部署前對(duì)瓣膜進(jìn)行跨環(huán)定位。WENDLER等[8]報(bào)道，SAPIEN 3-TAVI術(shù)后患者30天全因死亡率2.2%，心血管死亡率1.1%，中重度PVL發(fā)生率3.1%；進(jìn)一步隨訪結(jié)果[9]顯示，1年后全因死亡率12.6%，心血管死亡率8.0%，致殘性卒中1.4%，新發(fā)永久性起搏器植入(permanent pacemaker implantation, PPI)率13.2%，中重度PVL僅2.6%，心力衰竭(13.4%)和肺部并發(fā)癥(12.7%)是主要致死原因。

2 自膨脹經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜(self-expanding transcatheter heart valve, SE-THV)

2.1 第1代SE-THV CoreValve系統(tǒng)是最早的SE-THV，由自膨脹3翼超環(huán)型豬心包組織和鎳鈦框架構(gòu)成[2]，具有可控和緩釋的自膨脹輸送系統(tǒng)，可無需快速起搏瓣膜而重新定位[3]。DAUERMAN等[10]認(rèn)為CoreValve可用于接受瓣中瓣術(shù)患者，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，瓣膜性能可保持3年以上。也有研究[11]顯示，在CoreValve TAVI術(shù)后行冠狀動(dòng)脈造影或支架植入術(shù)均較安全，手術(shù)成功率93.3%，隨訪期間(中位隨訪時(shí)間379天)未發(fā)生與造影和/或支架植入術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。但第1代SE-THV亦存在缺點(diǎn)，器械體積較大，置入直徑較大導(dǎo)管(18～24F)可能增加術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率。31 mm的CoreValve生物瓣膜是美國(guó)批準(zhǔn)的最大THV，建議用于主動(dòng)脈環(huán)徑26～29 mm時(shí)[12]。與其他尺寸CoreValve瓣膜(23、26和29 mm)相比，31 mm瓣膜使用較少，且手術(shù)成功率較低、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)圍術(shù)期瓣膜2次植入率較高；但術(shù)后2年隨訪結(jié)果顯示，與23、26和29 mm CoreValve瓣膜比較，置換31 mm瓣膜AS患者術(shù)后心血管死亡率降低[13]。

2.2 Evolut R-THV 新一代設(shè)備Evolut R-THV在保持裙高的同時(shí)降低假體整體高度并延長(zhǎng)其長(zhǎng)度，且傳輸系統(tǒng)內(nèi)置鞘管，總體直徑降至14F[2,14]。該傳輸系統(tǒng)的1∶1扭矩響應(yīng)使瓣膜定位更加準(zhǔn)確，環(huán)形密封性能良好[2]。該瓣膜系統(tǒng)可重新定位及更換瓣膜，能在瓣膜假體完全展開前取出，并可用于因瓣膜受壓致急性冠狀動(dòng)脈阻塞患者[2,14]。KALRA等[15]報(bào)道，植入Evolut R-THV手術(shù)成功率為91.3%，術(shù)后心臟壓塞發(fā)生率0.4%，冠狀動(dòng)脈閉塞0.8%，急性腎損傷6.1%，PPI 14.7%；隨訪30天生存率為97.7%。薈萃分析[14]結(jié)果顯示，與CoreValve相比，Evolut R-THV雖未降低30天全因死亡率，但TAVI術(shù)后心肌梗死、急性腎損傷及中重度PVL等圍術(shù)期并發(fā)癥及設(shè)備故障均顯著降低。研究[16]證實(shí)CoreValve或Evolut R均可用于退化瓣膜再置換，血流動(dòng)力學(xué)明顯改善，術(shù)后1年死亡率僅8.8%。

34 mm Evolut R-THV是目前最大的THV，適用于主動(dòng)脈環(huán)徑26～30 mm患者[17]，有助于對(duì)較大瓣環(huán)和左心室流出道進(jìn)行密封以減少PVL。相關(guān)臨床研究[17]發(fā)現(xiàn)，與31 mm CoreValve瓣膜相比，34 mm Evolut R-THV手術(shù)成功率更高，住院時(shí)間更短，PPI及PVL程度更低，但尚需大量臨床研究進(jìn)一步明確使用該型號(hào)THV后患者預(yù)后。

2.3 Evolut Pro-THV Evolut Pro瓣膜為最新一代SE-THV。與Evolut R-THV相比，Evolut Pro-THV外部心包膜體積增大，以增加與解剖結(jié)構(gòu)的表面接觸并減少PVL，同時(shí)具有保留低輸送輪廓、重新捕獲及定位等優(yōu)點(diǎn)[2]，其EnVeoR輸送系統(tǒng)內(nèi)置鞘管直徑低至16F[2]。目前常用23、26、29和34 mm Evolut Pro-THV，但34 mm瓣膜尚未用于臨床[2]。DOWLING等[18]研究顯示Evolut Pro-THV安全性較好，手術(shù)成功率91.2%，中度PVL發(fā)生率1.7%，無重度PVL，PPI率17.8%，30天全因死亡率0.6%、卒中3.8%。FORREST等[19]對(duì)植入CoreValve、Evolut R-THV、Evolut Pro-THV患者進(jìn)行傾向性匹配研究，30天隨訪結(jié)果顯示不匹配與匹配人群中輕度PVL發(fā)生率均明顯下降，且3種瓣膜植入30天后患者平均主動(dòng)脈瓣壓力梯度均<8 mmHg，進(jìn)一步證實(shí)Evolut Pro-THV通過增強(qiáng)主動(dòng)脈瓣環(huán)水平密封性，顯著降低PVL發(fā)生率，同時(shí)保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

2.4 Lotus-THV Lotus-THV為機(jī)械自膨脹瓣膜，由帶有牛心包小葉的鎳鈦合金組成，在瓣膜假體完全膨脹并鎖定于最終位置后仍能重新定位或完全取回，植入過程無需快速起搏，瓣膜在植入早期即可保持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且其聚合物外部自適應(yīng)密封設(shè)計(jì)可最大限度減少PVL發(fā)生。MEREDITH等[20]報(bào)道，植入23 mm(用于主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑19～23 mm患者)和27 mm(用于主動(dòng)脈瓣環(huán)23～27 mm患者)2種尺寸Lotus-THV后1年中患者血流動(dòng)力學(xué)均穩(wěn)定，無中重度PVL發(fā)生，心功能分級(jí)持續(xù)改善。REARDON等[21]發(fā)現(xiàn)Lotus-THV與CoreValve置換患者全因死亡率及致殘性卒中率相似，但Lotus-THV在心功能分級(jí)、瓣膜定位不良和PVL發(fā)生率等方面優(yōu)于CoreValve，而CoreValve在血流動(dòng)力學(xué)、血栓形成和PPI率方面優(yōu)于Lotus-THV。FELDMAN等[22]評(píng)估Lotus-THVI及CoreValve TAVI預(yù)后，終點(diǎn)事件為全因死亡、致殘性卒中和/或中重度PVL發(fā)生，與CoreValve TAVI相比，Lotus-THVI術(shù)后1年終點(diǎn)事件發(fā)生率較低，且重復(fù)手術(shù)率較低，但PPI率及瓣膜血栓形成發(fā)生率高。近期研究[23]發(fā)現(xiàn)，與CoreValve組相比，Lotus-THV組無癥狀腦微梗死及新發(fā)前路和椎基底動(dòng)脈損傷發(fā)生率更高，30天語言記憶和精神運(yùn)動(dòng)速度下降；但術(shù)后1年2組認(rèn)知功能均無明顯下降。目前關(guān)于卒中、腦血管損傷等相關(guān)TAVI預(yù)后研究仍較少，需進(jìn)一步觀察。

3 BE-THV與SE-THV比較

為減少PVL發(fā)生率，最新一代BE-THV和SE-THV均采用相似的外裙或心包設(shè)計(jì)。已有許多觀察性研究和薈萃分析對(duì)二者進(jìn)行比較。FISCHER等[24]發(fā)現(xiàn)SAPIEN組與CoreValve組30天并發(fā)癥發(fā)生率相似，但CoreValve組PPI率更高。另一項(xiàng)研究[25]顯示，CoreValve組與SAPIEN組全因死亡率無明顯差異，但SAPIEN組心源性死亡率更高。一項(xiàng)日本研究[26]示，CoreValve與SAPIEN XT患者術(shù)后3年預(yù)后相似，且術(shù)后3年內(nèi)瓣膜性能均維持良好；術(shù)后3年隨訪時(shí)SAPIEN-XT患者主動(dòng)脈瓣膜面積較瓣膜植入時(shí)顯著減小，CoreValve患者平均壓力梯度較瓣膜植入時(shí)顯著下降。另一項(xiàng)澳大利亞研究[27]則比較了SE-THV (CoreValve或Evolut-R)與BE-THV (SAPIEN-XT或SAPIEN 3)，發(fā)現(xiàn)相比BE-THV組，SE-THV組術(shù)后30天內(nèi)重度PVL發(fā)生率、PPI率和卒中率均較高，2組手術(shù)成功率及30天死亡率相近。

4 小結(jié)與展望

隨著TAVI的快速發(fā)展，瓣膜系統(tǒng)逐漸改進(jìn)[26]，盡管瓣膜置換后仍存在PPI、PVL、卒中等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，但發(fā)生率逐漸降低[20-22]。國(guó)產(chǎn)THV[28-29]亦逐漸發(fā)展，但關(guān)于國(guó)產(chǎn)瓣膜的臨床研究較少，與國(guó)外瓣膜之間的比較研究更為欠缺[30]，而關(guān)于不同瓣膜假體之間TAVI術(shù)后并發(fā)癥及長(zhǎng)期預(yù)后的研究仍待完善。相信隨著瓣膜系統(tǒng)日益優(yōu)化，TAVI術(shù)后并發(fā)癥會(huì)逐步減少，使更多AS患者受益。