楊雪敏，陳琦

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，貴州 遵義 563000

急性早幼粒細(xì)胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)是急性髓系白血病(AML)的一種特殊類型，為目前唯一可以不通過(guò)化療治愈的惡性血液病類型。APL 具有特異的融合基因、染色體核型改變，即t(15，17)(q22；q12～21)，其特異的遺傳學(xué)特征導(dǎo)致15 號(hào)染色體上的早幼粒細(xì)胞白血病(promyelocytic leukemia，PML)基因和17 號(hào)染色體上的維甲酸受體α(retinoic acid receptor α ，RAR α) 基 因 融 合 形 成PML-RARα融合基因。該基因型APL 對(duì)誘導(dǎo)分化治療反應(yīng)較好，可通過(guò)全反式維甲酸(all-trans retinoic acid，ATRA)和亞砷酸(arsenous acid，ATO)誘導(dǎo)分化達(dá)臨床治愈[1-2]。隨著細(xì)胞遺傳學(xué)的發(fā)展及對(duì)AML研究的不斷進(jìn)展，1995 年童建華等[3]于上海發(fā)現(xiàn)了APL 的一種變異型染色體異位：t(11，17)(q23；q21)，RARα基因與11號(hào)染色體上一個(gè)新的基因發(fā)生融合，即為早幼粒鋅指基因(promyelocytic leukemia zinc finger，PLZF)，形成白血病鋅指-維甲酸受體(PLZF-RARα)融合基因，該融合基因陽(yáng)性在急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)中十分少見(jiàn)[4]，約占APL 的0.8%，且該基因型APL 對(duì)維甲酸(ATRA)治療無(wú)效，增加了臨床治愈困難，預(yù)后較差。

本文將報(bào)道1 例就診于我院伴PLZF/RARα融合基因陽(yáng)性APL患者的診斷、治療及隨訪情況。

1 病例簡(jiǎn)介

44 歲男性患者，因“咳嗽、咳痰15 d，發(fā)現(xiàn)血常規(guī)異常4 d”于2018年12月20日入院。15 d前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色泡沫痰，易咳出，偶有胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，無(wú)發(fā)熱、畏寒、頭暈、頭痛，無(wú)皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑，無(wú)鼻衄、牙齦出血，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院查血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)22.26×109/L、中性粒細(xì)胞百分比0.00%、血紅蛋白92.0 g/L，予以輸液治療(具體不詳)后癥狀稍緩解，為進(jìn)一步診治入遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，急查血常規(guī)示：白細(xì)胞20.61×109/L、異常早幼粒細(xì)胞0.57、紅細(xì)胞總數(shù)2.34×1012/L、血紅蛋白80.0 g/L、血小板總數(shù)94×109/L，初診為“急性早幼粒細(xì)胞白血病”。既往史、個(gè)人史、婚育史及家族史無(wú)特殊。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清晰，自主體位，查體合作。輕度貧血貌，皮膚顏色正常，無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，無(wú)蜘蛛痣、肝掌。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，瞼結(jié)膜蒼白，咽部無(wú)充血、水腫，扁桃體無(wú)腫大。胸骨無(wú)壓痛。心、肺、腹查體未見(jiàn)明顯異常。雙下肢無(wú)水腫。生理征存在，病理反射未引出。入院后完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，凝血功能示：D-二聚體(D2) 10.77 μg/mL、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)36.80 μg/mL、纖維蛋白原(FIB)1.20 g/L、余正常。骨髓象示：有核細(xì)胞增生極度活躍，?！眉t=18.50∶1；粒系顯著異常增生，顆粒增多的早幼粒細(xì)胞占91.5%，胞體大小不一，外形呈橢圓形或不規(guī)則，胞質(zhì)量豐富，可見(jiàn)內(nèi)外兩層，外層染藍(lán)色或灰藍(lán)色，顆粒稀少或無(wú)顆粒，內(nèi)層無(wú)色，含大量粗大、密集、且粗細(xì)不一的紅色或紫色顆粒，多分布于胞質(zhì)的一側(cè)端、核周圍或遮蓋胞核，可見(jiàn)多條或呈束狀交叉排列的Auer 小體，胞核略小，偏位，可見(jiàn)雙核、核凹陷和扭曲等，核染色質(zhì)呈疏松顆粒狀；紅系增生明顯受抑制；淋巴比例相對(duì)減低，形態(tài)無(wú)明顯異常；全片見(jiàn)巨核細(xì)胞14 個(gè)，血小板散在可見(jiàn)。血象：白細(xì)胞數(shù)量增多，分類顆粒增多的早幼粒細(xì)胞占70%，形態(tài)與骨髓象所見(jiàn)相似。意見(jiàn)：形態(tài)學(xué)特征與AML-M3a 相似。流式細(xì)胞學(xué)檢查示：主要表達(dá)CD13、CD33，部分表達(dá)CD11b，弱表達(dá)HLA-DR、CD56、CD117、cMPO、CD15、CD11c，不 表 達(dá)CD2、CD10、CD20、CD34、CD19、CD16、CD7、CD4、CD41a、CD36、CD64、CD14、cCD79a、CD123。在CD45/SSC散點(diǎn)圖上，可見(jiàn)中性粒細(xì)胞群Gra，占有核細(xì)胞1.84%，CD13/CD16表達(dá)異常。各生化指標(biāo)正常。心電圖、胸片、腹部B 超正常。于2018 年12 月20 日予以三氧化二砷(ATO) 10 mg/d+維A 酸(ATRA) 40 mg/d 治療，同時(shí)送檢白血病融合基因篩查。2018年12月27日白血病融合基因篩查回示：檢測(cè)出PLZF-RARα融合基因陽(yáng)性，考慮為M3變異型，最終診斷：急性早幼粒細(xì)胞白血病變異型伴t(11，17)(q23；q21)PLZF-RARα陽(yáng)性。予以停用維A酸，加用鹽酸伊達(dá)比星(d1 20 mg，d3 20 mg，d5 10 mg)化療。于2019 年1 月21 日復(fù)查骨髓象示：骨髓及外周血分類早幼粒細(xì)胞分別占3.0%、2.0%。患者住院期間出現(xiàn)肺部真菌感染、骨髓抑制、低纖維蛋白原血癥等，予以抗真菌感染、輸注血小板、紅細(xì)胞、纖維蛋白原等對(duì)癥支持治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。后定期返院化療，先后予以IA 方案(伊達(dá)比星+阿糖胞苷)、Das (柔紅霉素+三氧化二砷)、HA(高三尖杉酯堿+阿糖胞苷)及大量阿糖胞苷(A-rac 12 g)鞏固強(qiáng)化治療，化療過(guò)程中，患者多次出現(xiàn)嚴(yán)重粒缺、重癥感染等并發(fā)癥，予以對(duì)癥治療后癥狀緩解。2019年7月23 日復(fù)查骨髓象示：有核細(xì)胞增生活躍，原+早幼粒比例占1.5%。微小殘留(MDR)結(jié)果回示：CD34+、CD117+約占全部有核細(xì)胞的0.19%。2019 年10 月18日骨髓象示：有核細(xì)胞增生活躍，原+早幼粒比例占1.0%。隨訪至2019 年12 月25 日，患者仍達(dá)CR，規(guī)律返院化療。

2 討論

急性早幼粒細(xì)胞白血病為骨髓中出現(xiàn)異常早幼粒細(xì)胞為主要特征的AML，被FAB 協(xié)會(huì)(法國(guó)、美國(guó)、英國(guó)三國(guó)血液協(xié)作組)定為M3 型，其臨床發(fā)病在惡性血液病中較常見(jiàn)，約占AML 的10%左右[5]，據(jù)中國(guó)完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)的M3 發(fā)病率高于西方國(guó)家10%左右，約占同期AML 的18.7%。本病起病急，臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)，主要癥狀包括正常骨髓造血功能衰竭的相關(guān)癥狀及白血病浸潤(rùn)相關(guān)表現(xiàn)，如貧血、出血、感染，肝、脾、淋巴結(jié)腫大、骨痛等。APL 易出現(xiàn)栓塞及出血[6]，約60%左右的患者可發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，其中有10%～20%的患者死于早期出血，在APL 的病程中早期干預(yù)治療可明顯降低死亡率，故APL 早期診斷、治療至關(guān)重要。

本例患者主要以感染、貧血癥狀就診，前期予以常規(guī)APL治療，予以完善相關(guān)檢查后確診為急性早幼粒細(xì)胞白血病變異型伴t (11，17) (q23；q21)PLZF-RARα陽(yáng)性，及時(shí)調(diào)整治療方案，且該患者依從性好，治療效果尚可。

在t (11，17) (q23；q21) PLZF-RARα陽(yáng)性變異型APL中，該基因型對(duì)ATRA不敏感，治療濃度的ATRA對(duì)PLZF-RARα (+)APL 無(wú)治療作用[7]。PLZF-RARα融合基因是變異型APL 患者PLZF 和RARα基因染色體易位所致的癌基因轉(zhuǎn)錄抑制因子，可以與組蛋白去乙?；篙o阻遏子之間的分子相互作用在白血病發(fā)生中起重要作用[8]。PLZF-RAR 融合基因可通過(guò)抑制p21WAF/CDKN1A 基因的轉(zhuǎn)錄來(lái)編碼負(fù)細(xì)胞周期調(diào)節(jié)因子p21，p21是哺乳動(dòng)物細(xì)胞周期阻滯的主要調(diào)節(jié)因子[9]，可以使細(xì)胞周期停滯。PLZF-RARα融合基因同時(shí)也是p53、RARα的競(jìng)爭(zhēng)性轉(zhuǎn)錄抑制因子，它可以通過(guò)泛素化抑制TP53和增加p53蛋白的降解，進(jìn)一步抑制p21的表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞增殖，顯著增加S期的細(xì)胞數(shù)，使髓系細(xì)胞停滯在造血分化的早幼粒階段[10-11]。與PLZF-RARα對(duì)應(yīng)的另一種融合基因RARα-PLZF可以使細(xì)胞周期關(guān)鍵調(diào)控因子cyclin A2激活，使停滯分化的早幼粒細(xì)胞加速生長(zhǎng)，且這種生長(zhǎng)不受正?；蛘{(diào)控。REGO 等[12]研究者發(fā)現(xiàn)PLZF-RARα及RAR α-PLZF 需同時(shí)注入小鼠體內(nèi)時(shí)才能導(dǎo)致小鼠發(fā)生APL，同時(shí)LICHT 等[13]、GRIMWADE 等[14]也報(bào)道了所有t (11，17) (q23；q21) APL 的患者都表達(dá)了RAR α-PLZF 融合基因，提示PLZF-RARa 及RARα-PLZF在PLZF/RARα (+)APL 的發(fā)病過(guò)程中可能具有協(xié)同致病作用。

在表觀遺傳層面，PLZF-RARα含有RARα的核心盒(COR)和PLZF的鋅指(POZ)結(jié)構(gòu)域兩個(gè)共抑制物結(jié)合位點(diǎn)，維甲酸是從PLZF-RARα核心盒釋放組蛋白去乙?；?HDAC)復(fù)合物，而不是從鋅指(POZ)結(jié)構(gòu)域釋放，這是PLZF-RARα型APL患者RA抵抗的分子基礎(chǔ)，使得ATRA不能達(dá)到對(duì)抗腫瘤細(xì)胞增殖的效應(yīng)，因而t(11，17)(q23；q21)APL對(duì)ATRA耐藥[15]。并且有研究發(fā)現(xiàn)含有PLZF-RARα融合基因的細(xì)胞對(duì)ATRA 的抗藥性還破壞了能介導(dǎo)髓系分化的RA(維甲酸)信號(hào)通路，導(dǎo)致細(xì)胞停滯于未成熟早幼粒細(xì)胞階段，促使APL病情的進(jìn)展[16]。

目前，一些重要的RARα靶基因的轉(zhuǎn)錄在細(xì)胞分化、發(fā)育和細(xì)胞周期停滯等過(guò)程中可以被異常抑制，導(dǎo)致未分化的早幼粒細(xì)胞增殖[17]。并有學(xué)者認(rèn)為，在維甲酸存在時(shí)，PLZF-RARα可以拮抗能使RARα上調(diào)的稀有基因，進(jìn)一步導(dǎo)致PLZF-RARα(+)APL的耐藥性。ONO 等[18]通過(guò)對(duì)PLZF 轉(zhuǎn)導(dǎo)的小鼠造血干/祖細(xì)胞進(jìn)行了全面的表達(dá)譜分析，發(fā)現(xiàn)PLZF 是一種在白血病發(fā)生中具有異常自我更新功能的轉(zhuǎn)錄因子，而PLZF和RARα共有的靶分子Eya2參與了這種異常的自我更新，提出Eya2 可能是這種AML 亞型(包括PLZF-RARAα APL)的分子治療靶點(diǎn)。

在AML 的治療中，急性早幼粒細(xì)胞白血病是目前唯一可以通過(guò)ATRA 聯(lián)合ATO 治療而不需要造血干基因移植就能達(dá)臨床治愈的疾病。但PLZF-RARα陽(yáng)性APL 對(duì)全反式維甲酸耐藥及全反式維甲酸皆耐藥，不能常規(guī)誘導(dǎo)化療，因此應(yīng)該考慮聯(lián)合化療和異基因造血干細(xì)胞移植治療。目前已經(jīng)報(bào)道了一些重要的PLZF 和RARα靶基因，但PLZF-RARα在細(xì)胞增殖和腫瘤發(fā)生中起重要作用的靶基因仍然很不清楚，故對(duì)于t (11，17) (q23；q21)APL 靶向基因研究仍需努力，臨床應(yīng)進(jìn)行更多的臨床試驗(yàn)和基礎(chǔ)研究，為該變異型APL 的新型靶向藥物研發(fā)提供更多的理論基礎(chǔ)及實(shí)驗(yàn)依據(jù)。