陳永青 張君利 蔡 雷 徐凱麗 李偉林

臺(tái)州市中醫(yī)院 浙江 臺(tái)州 318000

李偉林主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)、浙江中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授，從事臨床數(shù)十載，治療經(jīng)驗(yàn)豐富。他提倡辨證論治、病證結(jié)合，并運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床，在實(shí)踐中不斷總結(jié)創(chuàng)新。余有幸跟師侍診，現(xiàn)將其治療肝硬化腹水的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

肝硬化腹水屬于中醫(yī)學(xué)臌脹范疇[1]，李主任認(rèn)為，其病因多由內(nèi)、外兩個(gè)方面所致，情志失調(diào)、飲食不節(jié)、嗜酒無(wú)制，勞欲過(guò)度等為內(nèi)因，感染濕濁蟲(chóng)毒之邪為其外因。內(nèi)外交困，傷及肝脾，肝氣郁滯，失于疏泄條達(dá)，以致脾胃運(yùn)化功能失職，清陽(yáng)不升，濁陰不降，清濁相混，停于體內(nèi)，遂成臌脹。李主任認(rèn)為，肝硬化腹水多屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之癥，因感受濕濁毒邪，肝膽脾胃受損，疏泄運(yùn)化失常，氣機(jī)阻滯、血瘀內(nèi)停，痰濁水濕凝聚，結(jié)于肚腹之中而成本病。久則傷及于腎，腎陽(yáng)不足，開(kāi)闔失司，氣化不利，水濕愈盛；若病久陽(yáng)損及陰或濕聚熱積耗傷陰液，則肝腎陰虧，陽(yáng)無(wú)所化，水津失布，則脹滿更甚。由于本病病機(jī)復(fù)雜，病程較久，故病機(jī)虛實(shí)寒熱兼夾，臨癥應(yīng)詳審之。

2 辨證論治

2.1 疏肝行氣，清熱利水：李主任認(rèn)為，患者因情志失調(diào)、生活飲食不慎，感受濕濁毒邪，積之化熱，阻于中焦，熏蒸肝膽，以致肝膽氣機(jī)阻滯，失其疏泄條達(dá)，血行不暢，水不得泄而成臌脹。臨床中此類病人多表現(xiàn)為脅肋脹痛、口苦納呆、惡心欲吐、腹大堅(jiān)滿、身目黃染、小便黃赤、大便秘結(jié)或黏膩不爽、舌苔黃或厚膩、脈弦數(shù)等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、血清膽紅素異常、肝炎病毒載量高等。此時(shí)治療當(dāng)以疏肝行氣、清熱利水為主，使肝疏氣行、熱清濕利，則諸癥可除。常用自擬肝1方（金錢草、茵陳、綿萆薢、薏苡仁、赤芍、郁金、柴胡、炒谷芽、炒麥芽、麥冬等）加減治療。方中柴胡、郁金疏肝行氣，茵陳、金錢草、萆薢、薏苡仁、赤芍等清熱利水，炒谷芽、炒麥芽用以顧護(hù)中焦脾胃，防大劑寒涼傷中。麥冬反佐，既防苦寒化濕之品耗傷陰液，又能養(yǎng)陰扶正以固本。濕邪較重者加土茯苓、蒼術(shù)；腹?jié)M脹急者加枳實(shí)、木香、萊菔子、厚樸；熱邪偏重者加虎杖、牡丹皮、貓爪草、雞骨草等。

2.2 健脾益氣，化濕行水：李主任認(rèn)為，肝硬化腹水患者因于肝失疏泄、氣機(jī)不暢，必定影響脾之健運(yùn)功能，該病始發(fā)即有脾臟受損表現(xiàn)如嘔惡、納差、腹脹、乏力、厭食油膩、便溏等。誠(chéng)如《內(nèi)經(jīng)》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！本弥⑻摳酰瑲庋υ?，則全身營(yíng)養(yǎng)不足，氣血虧虛，脾主運(yùn)化功能失常，不能運(yùn)化水濕，進(jìn)一步加重病情。臨床表現(xiàn)為腹水，腹大按之如囊裹水，腹部墜脹感，食后尤甚，面白浮腫，氣少懶言，舌淡黯、苔薄白或白膩，脈弱。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血清白蛋白降低，白細(xì)胞、血小板甚至全血減少。治療以健脾益氣、化濕行水為法，方選四君子湯、胃苓湯等。常用藥物：茯苓、白術(shù)、黃芪、陳皮、澤瀉、蒼術(shù)、薏苡仁、砂仁等。處方中重用茯苓、白術(shù)，可用至60～100g，二者應(yīng)用于脾虛濕盛之肝硬化腹水患者，其健脾燥濕、利小便、退水腫之功效顯著，脾之運(yùn)化功能恢復(fù)，濕邪祛除，肝臟郁滯得解，則肝用自復(fù)，此當(dāng)為治肝實(shí)脾之要。若脾病日久，損及腎陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛明顯者，則當(dāng)選用真武湯加減以溫陽(yáng)化氣利水。

2.3 宣化三焦，通調(diào)利水：《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！闭f(shuō)明三焦是水液升降出入的通道，具有疏通水道，運(yùn)化水液的功能，一身之水液代謝以氣化為動(dòng)力，以三焦為通道，才能正常的升降出入。三焦水道通利，則水液運(yùn)化通暢，若三焦水道不通，則致水液代謝紊亂。作為六腑之一，三焦的功能特點(diǎn)為“以通為用”。若三焦壅塞不通，上下出入之機(jī)閉塞，氣滯不通，則津液運(yùn)化障礙，水濕停蓄于腹中，而形成腹水。李主任認(rèn)為，開(kāi)宣上焦、健運(yùn)中焦、疏利下焦為肝硬化腹水的重要治法。上焦不宣，則濕不易行，中焦不運(yùn)，則濕不易化，下焦不利，則濕無(wú)去路。故在臨床辨治中常選擇性應(yīng)用宣上、暢中、通下之藥物。如濕遏肺衛(wèi)，肢體酸楚，胸悶咳嗽者加前胡、藿香、桔梗、蘇葉、防風(fēng)、杏仁等宣發(fā)肺氣之品，宣上焦以開(kāi)鬼門祛水；濕阻中焦，脘痞納少，口中黏膩者加厚樸、木香、蒼術(shù)、薏苡仁、陳皮、白豆蔻等理中焦以轉(zhuǎn)樞機(jī)利水；濕阻下焦，小便不利者加澤瀉、通草、車前草、冬瓜皮、赤小豆等利下焦以潔凈府行水。

2.4 柔肝滋腎，養(yǎng)陰利水：肝體陰而用陽(yáng)，肝之疏泄功能的正常全靠肝陰血之滋養(yǎng)。《臨證指南醫(yī)案》云：“肝為剛臟，非柔潤(rùn)不能調(diào)和。”李主任認(rèn)為，肝硬化患者往往病程長(zhǎng)久，損傷肝體，耗傷陰液，虧損肝血。肝木失于滋養(yǎng)，腹水形成后，困于中州更加導(dǎo)致氣血生化乏源，又因病程過(guò)長(zhǎng)，過(guò)度耗損正氣，終至肝腎俱虛。而腎精虧虛，水不養(yǎng)木，肝陰更加匱乏，循環(huán)反復(fù)，疾病益重[2]。肝腎虧虛不能封藏精血，精血反轉(zhuǎn)為水而內(nèi)聚于腹。臨床表現(xiàn)為口干、膚燥，齒衄、鼻衄，下肢浮腫，小便少，大便干或溏，舌降紅、苔剝或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。李主任指出，昔吳鞠通以為下焦溫病的主要病位在厥陰肝和少陰腎，所損乃肝腎陰精又謂真陰真液。故陰液的耗傷必須填精養(yǎng)血以救陰。然肝硬化晚期往往是陰虛與濕熱兼見(jiàn)，可夾有身目黃染，舌苔黃膩等濕熱癥狀。濕困者治宜化濕利小便，陰虛者理當(dāng)滋陰，而化濕可加重陰虛，滋陰又可加重濕困，此為治療的矛盾體。李主任宗仲景以阿膠等血肉有情之品治療邪實(shí)陰傷之意，將化濕利小便與填補(bǔ)肝腎真陰結(jié)合起來(lái)擬方以治療肝硬化后期陰液耗傷者。方取茵陳五苓合三甲復(fù)脈湯加減，主藥如下：鱉甲、太子參、丹參、阿膠、熟地、茯苓、豬苓、白芍、防己、麥冬、牡蠣、薏苡仁、雞內(nèi)金、赤小豆、茵陳、金錢草、龜版、炙甘草。

2.5 化瘀通絡(luò)，活血行水：李主任指出，血瘀是腹水形成和加重的重要原因，即《金匱要略》曰：“血不利則為水?！睔鉃檠畮洠獮闅庵?，氣能推動(dòng)津液運(yùn)行，氣滯則血瘀，氣滯則津停為水為濕，氣不統(tǒng)血，則血液妄行，溢于脈外為離經(jīng)之瘀血。瘀血積于肝脾，則肝脾腫大，胸脅刺痛；瘀血阻于經(jīng)絡(luò)，則見(jiàn)皮下瘀斑、出血或有肝掌；瘀血積于經(jīng)脈，則可腹壁青筋暴露，或食管－胃底靜脈曲張。臨床診見(jiàn)：腹大堅(jiān)滿，面色晦黯，四肢消瘦，腹壁靜脈暴張，肌膚甲錯(cuò)等，舌黯、苔燥，脈澀。血瘀亦可致氣滯、水停，血瘀日久亦可化熱。因此，李主任認(rèn)為，活血化瘀通絡(luò)行水之法在肝硬化腹水治療過(guò)程中具有重要意義。臨證之際，活血常選用丹參、紅花、澤蘭、赤芍、益母草、桃仁之類。方選當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯等加減治療。

3 驗(yàn)案舉隅

王某某，男，58歲。2019年2月10日初診。診斷為乙肝后肝硬化失代償期2年，現(xiàn)服用恩替卡韋分散片抗病毒治療。就診時(shí)腹部脹大不適，全身乏力，尿量少，雙下肢輕度凹陷性水腫，口干，納減，大便干，寐差。舌質(zhì)紅、苔膩，脈弦細(xì)。上腹部B超提示大量腹腔積液。以舌脈合參，乃邪毒久侵，損傷肝脾，肝郁脾虛，水液不運(yùn)；濕邪久稽，耗氣傷陰。治當(dāng)健脾、利水、養(yǎng)肝。藥用：生白術(shù)、茯苓皮、大腹皮、白茅根、丹參各30g，生白芍、麥冬、澤瀉各10g，石斛9g，生牡蠣24g，太子參、劉寄奴、酸棗仁各15g。7劑。每日1劑，水煎服，早晚分服。二診時(shí)訴腹脹滿較前明顯改善，下肢腫退，惟食后覺(jué)腹脹。于上方去酸棗仁，加用茯苓30g，炒稻芽15g。服藥1月后，諸癥不顯，復(fù)查上腹部B超提示少量腹水。繼服中藥善后調(diào)理。

按：李主任常說(shuō)，本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)交錯(cuò)為本病的主要病機(jī)特點(diǎn)。在臨證遣藥時(shí)，對(duì)于古書(shū)中牽牛、甘遂之類，理論未嘗不可用，然慮病人天稟日薄，而脾胃腎多虛，恐不勝藥力，故用藥宜補(bǔ)中瀉水，以正氣無(wú)傷而邪氣盡出為妙。瀉水無(wú)非從大小便而出，然水從大便出者其勢(shì)逆，水從小便出者其勢(shì)順，逆則效速而氣傷，順則效緩而氣固，蓋凡水必從膀胱之氣化由陰器出者以為順也。肺為水之上源，養(yǎng)陰滋腎以致濕水凝滯，故不如潤(rùn)肺，肺潤(rùn)則清肅功能恢復(fù)，通調(diào)水道的功能自然增強(qiáng)，故取方用麥冬、石斛以養(yǎng)肺陰而提高利水療效。該病患選方用藥以太子參、茯苓、生白術(shù)、茯苓皮、白茅根、大腹皮等健脾利水消脹為主，麥冬、石斛、酸棗仁養(yǎng)陰為輔，丹參、劉寄奴、生牡蠣軟堅(jiān)調(diào)肝為佐，寓健脾、利水、養(yǎng)肝于一體，既能健脾以治本，又可利水以治標(biāo)，且養(yǎng)肝而不傷陰，故能獲良效。臨床治療此病值得借鑒。