鄭 琴 范 錚 黎 柳 喻劍華#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 杭州市西溪醫(yī)院 浙江 杭州 310023

艾滋病相關(guān)慢性腹瀉是艾滋病最常見并發(fā)癥之一，患者以持續(xù)或間斷性每日水樣便3次或3次以上超過1個月為特征，并逐漸出現(xiàn)體重減輕、營養(yǎng)不良等臨床表現(xiàn)[1]，艾滋病相關(guān)腹瀉嚴(yán)重影響了患者的營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量甚至預(yù)后。喻劍華主任醫(yī)師業(yè)醫(yī)20余載，臨床經(jīng)驗豐富。筆者有幸跟師隨診，現(xiàn)將其從脾論治艾滋病慢性腹瀉的經(jīng)驗進行總結(jié)，淺述如下。

1 艾滋病相關(guān)慢性腹瀉病因病機

喻師認(rèn)為艾滋病的病因?qū)僦嗅t(yī)學(xué)“疫毒”范疇，但與傳統(tǒng)意義的“疫毒”有所區(qū)別。傳統(tǒng)意義上的“疫毒”由天地異常之氣的變化所產(chǎn)生，故其性質(zhì)不外風(fēng)寒暑濕燥火，但與一般六淫相比，其性更烈[2]。艾滋病“疫毒”通過血液、性傳播或母嬰傳播侵入人體。兩者在傳播途徑上不盡相同。《景岳全書?論治脾胃》云：“脾為土臟，灌溉四旁，是以五臟之中皆有脾胃之氣。”艾滋病患者久病遷延難愈，歸于脾虛，后天之本受損，故而氣血、水谷精微化生不足，正不勝邪，衛(wèi)外不固，導(dǎo)致乖戾之氣乘虛進入，造成多系統(tǒng)的機會性感染[3]。因此脾虛為艾滋病的基本病機，常見的中醫(yī)臨床表現(xiàn)為疲乏、便溏、腸鳴[4]。泄瀉的病位在脾胃和腸，脾失健運，大小腸傳化失常則會引起泄瀉。病因有外感、內(nèi)傷之分，外感之中濕邪最為重要[5]，脾喜燥惡濕，最易困阻脾土，以致脾失健運，升降失調(diào)，水谷不化，清濁不分，混雜而下，發(fā)生泄瀉，即所謂“無濕不成泄”。內(nèi)傷主要以脾虛為主。此外，患者正氣受損，易感受外邪，在發(fā)病和病變過程中外邪與內(nèi)傷、外濕與內(nèi)濕之間往往相互影響，外濕最易傷脾，脾虛又易生濕，互為因果。因此脾虛是導(dǎo)致本病發(fā)生的關(guān)鍵因素。

2 艾滋病相關(guān)慢性腹瀉從脾論治

慢性泄瀉病機以脾虛為主，治療當(dāng)以健脾為主。因于肝氣乘脾者，宜疏肝護脾；因于腎陽虛衰者，宜溫腎健脾；中氣下陷者，宜升提；久泄不止者，宜固澀。《醫(yī)宗必讀》曰：“補虛不可純用甘溫，太甘則生濕；清熱不可純用苦寒，太苦則傷脾；兜澀不可太早，恐留滯余邪；淡滲不可太多，恐津傷陽陷?！毙篂a之證，其臟雖多屬于脾，其邪雖多屬于濕，健脾以補益為主，但不可純用甘溫之劑，以防虛不受補而生脹滿之癥，又或助濕留邪，臨證時病情錯綜復(fù)雜，治療時必須緊緊抓住辨證求因和審因論治的原則。

2.1 益氣健脾：脾胃為水谷之海，或為飲食生冷之所傷，或為暑濕風(fēng)寒之所感，脾胃停滯，以致闌門清濁不分，發(fā)注于下，而為泄瀉也。健脾益氣主要體現(xiàn)在三點：一因濕屬土邪，易傷脾土，即脾對濕邪具有特殊易感性，健脾益氣即扶脾胃本臟之氣；二因脾胃為后天之本、氣血生化之源，健脾益氣，培補后天之本，脾胃氣化功能旺盛，可糾正機體氣血陰陽的虧虛，以助祛邪；三因脾主運化水液，脾氣健旺，水液運行通暢，則不會著而成濕。濕邪停著，健脾即為祛濕之本，是中醫(yī)學(xué)“治病必求于本”思想的體現(xiàn)。

案1：患者李某，男，47歲。2018年3月就診。人類免疫缺陷病毒（HIV）陽性4年余，泄瀉1年余，大便時瀉時溏，每日少則一二次，多則五六次，稍進油膩食物或飲食稍多，大便次數(shù)即明顯增多而發(fā)生泄瀉，神疲乏力、納差，飲食減少，食后脘悶不舒，腹部喜溫喜熱，別無其他不適癥狀。舌淡、苔白，六脈濡而弱。治法：健脾益氣，和胃滲濕。方藥：參苓白術(shù)散加減。白扁豆、黨參各20g，茯苓15g，炒白術(shù)18g，蓮子肉10g，山藥、薏苡仁各30g，砂仁、炙甘草各6g，桔梗12g，大棗5枚。7劑。復(fù)診：大便次數(shù)不減，便后微感不爽，前方加砂仁至12g。三診：舌苔轉(zhuǎn)薄，大便每日1～2次，前方去大棗，山藥增至40g。四診：腹瀉已止，大便正常，但飲食不慎時仍會泄瀉。前方維持治療半年。隨訪3個月，未復(fù)發(fā)。

按：方中含有健脾益氣的四君子湯，即黨參、白術(shù)、茯苓、甘草。其中黨參、茯苓、白術(shù)益氣健脾滲濕為主藥，配伍山藥、蓮子助黨參健脾益氣，兼能止瀉；白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓健脾滲濕；佐砂仁醒脾和胃；桔梗為肺經(jīng)引經(jīng)藥，可引脾氣上升至上焦以益肺氣，以達培土生金之功；大棗、甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共奏益氣健脾、滲濕止瀉之功，該方體現(xiàn)了“培土生金”，即補脾益肺法。肺與大腸相表里，脾與肺為土金相生的母子關(guān)系，肺氣盛衰取決于脾運的強弱，根據(jù)“虛則補其母”的原則，補脾以益肺，即“培土生金”。

2.2 脾腎雙補：因泄瀉年久不愈，中氣漸虛，中虛則瀉難止，久瀉則中愈虛，關(guān)門不固，脾氣隨瀉而虛衰，中陽漸微，則寒從中生，寒性下降。腹為肝脾腎三陰之都會，一臟不調(diào)，便能瀉利，五更之時，陽虛之人陽氣已動，卻無力生發(fā)，則容易陰寒凝滯，氣血運行受阻，無力固持，故五更瀉。腎為胃關(guān)，司二便之開闔，命火生土，助中焦之生化。腎主開闔，腎陽不足，火不生土，脾失溫煦，水濕不化而下瀉，腎脾俱虛，關(guān)門不固，開闔失司，瀉久不愈。治以溫補腎陽，使腎氣開闔有權(quán)，并能溫煦脾陽。需注意瀉必傷陰，對于慢性泄瀉患者，往往陰陽兩虛，故須注重養(yǎng)陰護陰。

案2：患者許某，男，63歲。2017年12月就診。HIV陽性6年余，泄瀉4年余，五更或清晨泄瀉，若食葷腥濃味，或稍食冷食即泄，嚴(yán)重時每日5～10次，腹痛腸鳴，大便不實，完谷不化，頭暈，耳鳴，神疲困倦，動則氣促，舌淡胖，脈沉緩。此脾腎不足。治法：溫腎暖脾，抑木扶土，固澀止瀉。方藥：四神丸加味。吳茱萸、肉豆蔻各20g，補骨脂30g，五味子、大棗各15g，肉桂、干姜各6g。7劑。復(fù)診：泄瀉次數(shù)減少，續(xù)以原方治療。三診：晨起泄瀉已止，腹痛減輕，唯有腹中仍漉漉作響，前方加半夏9g。四診：大便性狀如常人，偶爾還有腹中漉漉作響。前方維持治療5個月，2個月后復(fù)診未再復(fù)發(fā)。

按：方中補骨脂入腎以制水；吳茱萸溫中散寒止痛，以順肝木欲散之勢，為水氣開滋生之路，肉豆蔻入脾以暖土，澀腸止瀉，澀中寓通，二者相配，脾腎兼治，使命門火足則脾陽得以健運，溫陽澀腸之力相得益彰；五味子酸斂固澀，收斂腎經(jīng)虛浮之火，合肉桂溫腎，干姜溫胃散寒，大棗補脾養(yǎng)胃。本方一為健脾，二為溫腎，三為補命門以生土，四為暖肝以助陽氣升發(fā)。使得中陽復(fù)則水濕化，清濁分而泄瀉止。

2.3 疏肝健脾：肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升。肝主疏泄，宜舒暢條達，如春陽升發(fā)之象；脾為陰土，喜燥惡濕，主運化，以升清為常。外感疫毒，肝氣不暢，則不能疏泄脾土，導(dǎo)致脾胃氣機逆亂，脾胃不和或功能受損，《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾。”治療應(yīng)抑肝為主，扶脾為輔，藥用酸甘，酸以斂肝，甘以補脾。

案3：患者龔某，男，55歲。2018年3月就診。HIV陽性7年余，泄瀉1年余，曾多次求醫(yī)，時好時壞，均未徹底治愈，每日4～5次，便質(zhì)稀溏，遇冷或飲冷后腹痛，急欲瀉，泄后痛減，且大便不調(diào)（時正常時溏瀉），便多偏稀，時有腹脹，胃脘滿悶，形體消瘦，睡眠不佳，易早醒，醒后不能再入睡，舌略胖大、有齒痕、苔厚膩，脈弱、關(guān)尺部尤甚。治法：抑肝扶脾，調(diào)中止瀉。施以痛瀉要方合四君子湯加味。白術(shù)30g，白芍12g，防風(fēng)、當(dāng)歸各10g，陳皮、黨參、山藥、黃芪、茯苓各15g，甘草3g。7劑。復(fù)診：已不腹瀉，但還稍有腹脹，舌邊紅、苔稍薄黃，脈虛弱較前好轉(zhuǎn)，前方加厚樸10g。三診：腹瀉已好，大便已成形，每日1次。前方維持2個月。3個月后復(fù)診未再發(fā)。

按：痛瀉要方中，白術(shù)甘苦溫，能健脾燥濕止瀉，又能利小便而實大便，通過培補脾胃，又可生津養(yǎng)血，健脾以御木乘，為君藥。如《本草求真》說：“白術(shù)緣何專補脾氣，蓋以脾苦濕，急食苦以燥之，脾欲緩，急食甘以緩之。白術(shù)味苦而甘，既能燥濕實脾，復(fù)能緩脾生津，且其性最溫，服則能健食消谷，為脾臟補氣第一要藥也。”白芍苦酸微寒，有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛之功，是止腹痛之專藥，緩急止痛為臣藥，君臣相配，可“土中瀉木”。陳皮芳香理氣醒脾，助白術(shù)健脾祛濕止瀉，與白芍相伍則斂肝調(diào)肝以和肝用，在肝脾同病中甚為重要。防風(fēng)辛散調(diào)肝，升清勝濕止瀉，又為脾經(jīng)引經(jīng)之藥，兼為佐使。四藥合用，能補脾勝濕而止瀉，柔肝理氣而止痛。四君子湯以黨參甘溫補氣，白術(shù)健脾燥濕，茯苓利水滲濕，炙甘草益氣調(diào)中。再加當(dāng)歸養(yǎng)血，黃芪補氣，山藥健脾益氣之效。諸藥合用，使脾健肝和，痛瀉自止。