王慧敏 吳毅偉 陳祉嫻

1.河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院普外科，河北唐山 063000；3.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510630

慢性腎衰竭是指多種原發(fā)或繼發(fā)腎臟疾病遷延不愈引起的腎功能損傷及與此產(chǎn)生的一系列臨床癥狀和相關(guān)的代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，內(nèi)分泌功能失調(diào)等組成的綜合征，并發(fā)癥多，是各種慢性腎臟病進(jìn)展至終末期腎病的最終結(jié)果，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和預(yù)期壽命[1-4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每萬人中每年約有一人會(huì)發(fā)生慢性腎衰竭[5]，其中慢性腎炎、糖尿病性腎病、高血壓性腎損害是導(dǎo)致慢性腎衰的主要原因[6]。慢性腎衰竭根據(jù)其常見的原發(fā)病演變經(jīng)過、臨床癥狀及預(yù)后，可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“水腫”“腎勞”“溺毒”“關(guān)格”等范疇。針對(duì)本病，西醫(yī)在其早中期尚無有效治療方法，發(fā)展至終末期常以替代治療或腎移植維持生命[7]。而中醫(yī)中藥則突顯其優(yōu)勢。段光堂教授為唐山市中醫(yī)醫(yī)院腎病科知名專家，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，河北省名老中醫(yī)，從事中醫(yī)腎病臨床工作三十余年，總結(jié)出了辨治慢性腎衰竭的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，在改善慢性腎衰竭患者腎功能、延緩慢性腎衰發(fā)展、減慢進(jìn)入腎臟替代治療時(shí)間、延長生存期和顯著改善患者臨床癥狀等方面起到了重要的作用。段教授認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為本病的病機(jī)特點(diǎn)，本虛以脾腎氣虛證多見，標(biāo)實(shí)是瘀血、水氣、濁毒為患。臨床總結(jié)以腎小球疾病為主所致的慢性腎衰竭，臨床多表現(xiàn)為脾腎氣（陽）虛為主；而以腎小管間質(zhì)疾病所致的慢性腎衰竭，則多表現(xiàn)為腎氣（陽）不足為主。采用補(bǔ)益脾腎為主，研制成腎衰Ⅰ號(hào)、Ⅳ號(hào)方治療本病取得良好療效[8]。

1 慢性腎衰病的病因病機(jī)及治則

1.1 脾腎虛損為本

水腫、腎勞、癃閉、關(guān)格等疾病的晚期，或濁毒、濕濁之邪損傷脾腎，均可致脾腎氣虛。腎為先天之本，內(nèi)藏真陰而寓元陽；脾為后天之本，氣血生化之源。脾胃運(yùn)化水谷精微以濡養(yǎng)腎臟，使腎精生化有源、腎氣充足，繼而保證其生理功能的實(shí)現(xiàn)；而脾胃升清降濁功能的正常運(yùn)行又賴于腎氣（陽）、腎陰的資助和調(diào)節(jié)；其次脾主運(yùn)化水液，腎主水，實(shí)現(xiàn)津液的正常輸布需兩者的相互協(xié)調(diào)，所以說脾胃和腎生理上相輔相成，病理上互相影響。脾腎氣虛，氣血生化乏源，華表不榮，形神失養(yǎng)，故面色萎黃或晦暗不澤，氣短懶言，倦怠乏力，喜靜嗜臥。脾主升清運(yùn)化，胃主降濁受納，脾胃互為表里。脾氣虛，胃氣亦傷，致脾胃虛損，受納運(yùn)化失司，升清降濁逆亂，故惡心嘔吐，食少納差，大便稀溏；脾運(yùn)失健，水液停滯，泛濫肌膚，氣機(jī)不暢，故水腫，脘腹脹滿不舒，尿少便溏。脾主肌肉，腎衰患者中后期通常會(huì)出現(xiàn)肌肉瘦削的表現(xiàn)。腰為腎之府，腎主蒸騰氣化，腎氣虛，腰府失養(yǎng)，蒸騰氣化不利，故腰膝酸軟，水腫尿少或夜尿清長。脾腎虛損，未傷陰津，故口不渴。舌質(zhì)淡胖有齒印，舌苔薄白膩，脈沉細(xì)，均見脾腎氣虛之象。

1.2 濕濁、瘀血壅擾為標(biāo)

慢性腎衰竭標(biāo)實(shí)之邪是其進(jìn)展的重要病理因素，臨床上常呈現(xiàn)因虛致實(shí)，實(shí)更傷正的惡性循環(huán)。慢性腎衰竭的標(biāo)實(shí)之邪以水濕、濕熱、濁毒、瘀血為主。張迪等[9]指出慢性腎衰竭“毒邪”深伏是腎功能逐漸惡化的重要因素。龔麗娟教授認(rèn)為慢性腎衰竭標(biāo)實(shí)之邪大多可歸結(jié)為濁毒之邪[10]。趙振昌教授以瘀立法，主張使用活血化瘀通絡(luò)法[11]。段光堂教授認(rèn)為脾運(yùn)失健，腎失開闔，水液代謝失調(diào)，泌別清濁失司，清陽不升，濁陰不降，濕濁、濁毒壅滯三焦；濕濁內(nèi)蘊(yùn)，久而化熱釀成濕熱，濕熱之邪彌漫三焦，三焦氣機(jī)受阻，氣機(jī)不暢閉阻腎絡(luò)，以致瘀血內(nèi)生。腎病冗長，日久不愈，正氣漸衰，氣虛血瘀，進(jìn)一步加重瘀血。故水濕、濁毒、瘀血既來源于正氣虛損，又阻滯氣血的化生而加重正氣虛衰，如此進(jìn)入惡性循環(huán)，貫穿疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中。

2 腎衰Ⅰ號(hào)及腎衰Ⅵ號(hào)方藥物組成及組方分析

腎衰Ⅰ號(hào)方：炙黃芪30 g、黨參15 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、淫羊藿15 g、巴戟天15 g、肉蓯蓉15 g、陳皮10 g、半夏10 g、蘇葉10 g、黃連6 g、生大黃10 g、白花蛇舌草15 g、六月雪15 g、積雪草30 g、當(dāng)歸15 g、雞血藤30 g、澤蘭30 g、桃仁10 g、紅花10 g、川芎10 g、炙甘草10 g。辨證屬脾腎氣（陽）虛、濕濁瘀血阻滯證。治法：補(bǔ)益脾腎、泄?jié)峄?。以炙黃芪、黨參、炙甘草補(bǔ)氣健脾，補(bǔ)益后天之本；白術(shù)、茯苓健脾助運(yùn)，滲濕消腫。《本草從新》：黨參，補(bǔ)益中氣，調(diào)和脾胃，為君。白術(shù)苦甘溫，健脾燥濕，為臣。茯苓甘淡平，利水滲濕，為佐。甘草甘平，補(bǔ)脾益氣，和中緩急，為使也。腎為陰陽之宅，腎氣不足，溫養(yǎng)、氣化、固攝失司，故以淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽，鼓舞腎氣。諸藥合用，共取補(bǔ)益脾腎之效。若脾虛濕阻，脘腹脹悶，見身困便溏，舌苔白膩者，加砂仁芳化健脾；若痰濁中阻，胃失和降，見惡心嘔吐，飲食難入者，加陳皮、半夏、蘇葉，并少佐黃連辛開苦降，化痰（濁）和胃降逆；若濁邪壅盛，見大便不通，口中尿味，舌苔濁膩者，加生大黃、白花蛇舌草、六月雪、積雪草通腑泄?jié)峤舛?；若氣血兩虛，見面白不華，唇甲淡白，氣短心悸者，加當(dāng)歸、雞血藤以增養(yǎng)血之功；若久病入絡(luò)，水瘀互結(jié)，見水腫久不消，面色晦黯，舌質(zhì)瘀紫者，加澤蘭、桃仁、紅花、川芎化瘀通絡(luò)，利水消腫。

腎衰Ⅵ號(hào)方：黃芪30 g、枸杞子12 g、菟絲子15 g、覆盆子10 g、五味子10 g、車前子10 g、巴戟天15 g、淫羊藿15 g、肉蓯蓉15 g、蘇葉10 g、黃連6 g、砂仁6 g、生大黃10 g、六月雪15 g、當(dāng)歸15 g、丹參30 g、澤蘭30 g、水蛭5 g。辨證屬腎氣不足、濕濁瘀血阻滯證。治法：補(bǔ)腎固攝、泄?jié)峄觥｜S芪補(bǔ)全身之氣，《藥性歌訣》云：“黃芪入藥，為強(qiáng)壯劑，具有益正氣，壯脾胃的功效?！毖a(bǔ)后天以實(shí)先天。方選五子衍宗丸填精補(bǔ)髓，疏利腎氣。方中枸杞子、菟絲子為君藥，補(bǔ)腎益精，壯筋骨除腰痛；覆盆子、五味子為臣藥，覆盆子味酸，性平，益腎固精縮尿。五味子滋腎補(bǔ)虛，兼能補(bǔ)肺生金?！夺t(yī)宗金鑒》“然腎虛不補(bǔ)其母，不導(dǎo)其上源，亦無以固封蜇之用”，故方中五味子斂肺氣、補(bǔ)肺陰，具補(bǔ)金生水之用；車前子利水滲濕為佐藥，五藥共奏補(bǔ)腎益精之功。淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉補(bǔ)腎填精生髓；黃連、蘇葉、砂仁辛開苦降，和胃降逆；生大黃苦寒沉降，瀉下攻積、通腑泄?jié)幔涣卵┬云狡珱?，能化瘀通絡(luò)，清熱解毒，通經(jīng)利水；當(dāng)歸、丹參、澤蘭、水蛭養(yǎng)血活血化瘀。全方共奏補(bǔ)腎固攝、利濕泄?jié)?、祛瘀通絡(luò)之功。

3 典型病例

病案1：陳某，女，56 歲，2018 年3 月10 日就診于唐山市中醫(yī)醫(yī)院腎病科。主訴：“間斷乏力11 年余，血肌酐升高8 個(gè)月”?；颊?1 年余前出現(xiàn)乏力，查尿常規(guī)蛋白3+，行腎穿刺病理示局灶增生硬化性腎炎?，F(xiàn)門診查血生化：尿素氮12.6 mmol/L，血肌酐175 μmol/L，尿蛋白2+，尿蛋白定量1.2 g/d，超聲提示雙腎彌漫性病變。初診癥見：倦怠乏力，氣短懶言，腰膝酸軟，納呆，口中黏膩，脘痞腹脹，夜寐可，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡紫胖，有齒印，舌苔白厚膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷慢性腎功能衰竭，代償期，局灶硬化性腎炎。中醫(yī)診斷：慢性腎衰病，辨證為脾腎氣虛、濕濁瘀血阻滯證，治以補(bǔ)益脾腎、利濕泄?jié)帷⒒钛鰹榉?。予腎衰Ⅰ號(hào)方加減。方藥如下：黃芪40 g、黨參15 g、白術(shù)40 g、茯苓15 g、淫羊藿15 g、巴戟天15 g、肉蓯蓉15 g、陳皮10 g、半夏10 g、蘇葉10 g、黃連8 g、生大黃10 g（后下）、土茯苓30 g、六月雪15 g、積雪草30 g、澤蘭30 g、桃仁10 g、紅花10 g、川芎10 g、炙甘草10 g。7 劑，水煎服400 mL，日1 劑，早晚飯后溫服。上方基礎(chǔ)上加減治療1 個(gè)月余，諸證悉除，復(fù)查血肌酐128 μmol/L。

按：該例慢性腎功能衰竭代償期患者，倦怠乏力、氣短懶言、腰膝酸軟、納呆、脘痞腹脹，舌有齒痕等均說明患者脾腎俱虛，舌質(zhì)淡紫苔白膩，且血肌酐升高，均提示濕濁瘀血阻滯。本例患者久患痼疾致脾腎氣虛，脾氣虛弱，運(yùn)化失常，水濕運(yùn)化不利，濕濁內(nèi)生。濕邪日久，釀生濁毒，濕濁毒邪不得下泄，胃氣上逆，見口中黏膩、納呆，胃氣不能下行，腸腑傳導(dǎo)失職，故大便干?！毒霸廊珪吩啤皻庋惶搫t不滯，虛則無有不滯”，因此氣虛運(yùn)血無力致瘀血?？傊?，慢性腎功能衰竭患者不僅氣運(yùn)化失常，而且加上濕濁瘀血阻滯，兩者相互影響、互為因果，最終形成惡性循環(huán)[12]。段教授認(rèn)為，患者濕濁瘀血蘊(yùn)積體內(nèi)，當(dāng)予攻伐，但患者脾腎之氣俱虛，且有納差表現(xiàn)，攻伐之品大多苦寒?dāng)∥?，若冒然攻伐，恐犯虛?shí)之戒，虛者愈虛，故此時(shí)應(yīng)重視補(bǔ)益脾腎之氣，方用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉健脾益氣、補(bǔ)腎填精，陳皮、半夏、蘇葉、黃連行氣化濁和胃，大黃、土茯苓、六月雪、積雪草清熱解毒、通腑泄?jié)?。大黃和土茯苓相伍既可增強(qiáng)利濕解毒降濁之效，又可緩解峻下傷正之弊端，是治療慢性腎衰的有效配伍[13]。六月雪、積雪草清熱利濕、有降低血肌酐的作用[14-15]。桃仁、紅花、川芎化瘀通絡(luò)，有延緩腎間質(zhì)纖維化、保護(hù)腎功能、延緩或阻止腎衰竭進(jìn)程的作用[16-17]。諸藥合用，標(biāo)本兼治而獲效。

病案2：杜某，女，35 歲，2018 年2 月21 日就診于唐山市中醫(yī)醫(yī)院腎病科。主訴：“頭暈3 d，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高1 d”?；颊? d 前出現(xiàn)頭暈，測血壓195/102 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。1 d 前門診檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，為366 μmol/L。住院查腎功能尿素氮16.95 mmol/L，血肌酐354 μmol/L，尿蛋白3+，尿蛋白定量1.6 g/d，眼科會(huì)診：雙眼高血壓眼底改變。超聲：雙腎彌漫性病變?？滔掳Y見：頭暈，倦怠乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷，雙下肢輕度可凹性水腫，納減，夜寐欠安，夜尿2～4 次，大便每日1 次，舌質(zhì)淡紫，苔薄白膩，脈沉弦。西醫(yī)診斷慢性腎功能衰竭，失代償期，高血壓腎病，高血壓病3 級(jí)（很高危）。中醫(yī)診斷：慢性腎衰病，辨證為腎氣（陽）不足、濕濁瘀血阻滯證，治以補(bǔ)腎固攝、泄?jié)峄鰹榉?。予腎衰Ⅵ號(hào)方加減。方藥如下：黃芪30 g、枸杞子12 g、菟絲子15 g、覆盆子10 g、車前子10 g、巴戟天15 g、淫羊藿15 g、肉蓯蓉15 g、蘇葉10 g、黃連8 g、砂仁6 g、熟大黃8 g、六月雪15 g、當(dāng)歸15 g、丹參30 g、澤蘭30 g、水蛭顆粒5 g、肉桂2 g、天麻10 g。7 劑，水煎服400 mL，日1 劑，早晚飯后溫服。上方基礎(chǔ)上加減治療2 個(gè)月余，臨床癥狀基本消失，復(fù)查血肌酐247 μmol/L。

按：該例慢性腎功能衰竭失代償期患者，倦怠乏力、腰膝酸軟、怕冷、夜尿頻多、雙下肢水腫等均說明患者腎氣不足，舌質(zhì)淡紫，舌苔薄白膩，且血肌酐升高，均提示濕濁、瘀血內(nèi)壅。本例患者青年女性，因先天失養(yǎng)、稟賦不足，腎氣虧虛。腎藏精，腎氣虛，精關(guān)不固，精微物質(zhì)下泄，故見蛋白尿；腎氣虛，形神失養(yǎng)，故見乏力、腰膝酸軟；腎氣虛氣不化水，水濕內(nèi)停，故見雙下肢水腫；隨著病情進(jìn)展演變，腎氣愈虛而致腎陽虛，腎陽不足則溫煦、氣化、固攝功能減退，臨床上會(huì)出現(xiàn)畏寒肢冷、夜尿頻多等證候；腎氣虧虛，影響腎之氣化，造成三焦氣化失司，水液代謝失調(diào)，濕濁內(nèi)生，升降開闔失常，水濕潴留致濕濁內(nèi)蘊(yùn)，清陽不升則見頭暈、白膩苔；而瘀血是隨著以腎虛為主的五臟虛衰而產(chǎn)生的，氣虛血瘀，產(chǎn)生后又反過來加重腎臟的虛衰，從而加速腎衰進(jìn)展速度[18]。段教授認(rèn)為腎氣虧虛不僅是慢性腎衰發(fā)生的基本病機(jī)，也是腎功能逐漸減退的始動(dòng)因素。方選黃芪補(bǔ)一身之氣；五子衍宗丸補(bǔ)腎益精，固攝精微；同時(shí)選用巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉等溫潤之品以柔劑養(yǎng)陽；黃連、蘇葉、砂仁、熟大黃、六月雪辛開苦降、芳香化濕、通腑泄?jié)?；化瘀以辛溫為主，重用丹參，養(yǎng)血以當(dāng)歸為主，具有提高腎血流量，防治腎小球纖維化的作用[19-20]。瘀水互結(jié)者活血利水并施，可加澤蘭等。慢性腎衰病性纏綿，久病入絡(luò)，腎絡(luò)留瘀，段教授喜用水蛭，該藥入血分，通達(dá)腎絡(luò)，剔除頑瘀。水蛭有助于改善腎臟血液微循環(huán)障礙，具有保護(hù)腎功能的作用[21-22]。其主要藥物成分為水蛭素，煎煮易被破壞，故臨床上段教授通常用免煎劑水蛭顆粒沖服以保證療效。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施而收效。

4 小結(jié)

段教授在慢性腎功能衰竭的治療上認(rèn)為一味攻邪則以傷正，單純扶正又有留邪之虞，故主張扶正祛邪，標(biāo)本兼治。本虛為脾腎衰敗，標(biāo)實(shí)為濕濁、濁毒、瘀血、濁邪壅滯等。脾腎乃五臟根本，土為萬物之母，水為萬物之源，治療慢性腎衰病需首先重視脾腎，而泄?jié)?、化瘀等法始終存在于治療的始終。段教授臨床總結(jié)糖尿病腎病、慢性腎炎、腎病綜合征等小球疾病所致的慢性腎功能衰竭，臨證見倦怠乏力、腰酸膝軟、納差嘔惡、尿少水腫、大便秘結(jié)或溏泄，辨證多屬脾腎氣虛、濕濁瘀血內(nèi)阻證；高血壓腎病、藥物性腎損害、慢性間質(zhì)性腎炎等小管疾病所致的慢性腎功能衰竭，臨證見腰膝酸軟、頭暈耳鳴、夜尿頻多，辨證多屬腎氣不足、濕濁瘀血內(nèi)阻證。臨床兩者辨治當(dāng)有所不同。段教授采用補(bǔ)益脾腎治本，利濕通腑泄?jié)?、活血化瘀通絡(luò)治標(biāo)，扶正祛邪，標(biāo)本同治，改善了患者臨床癥狀及腎功能，取得了顯著的臨床療效，為無數(shù)慢性腎衰竭患者延緩了腎功能進(jìn)展，推遲了進(jìn)入腎臟替代治療的時(shí)間。