吳曉晴 盧雯平

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京 100053

體質(zhì)是一種客觀存在的生命現(xiàn)象，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上表現(xiàn)出相對穩(wěn)定的特質(zhì)[1]。2009 年發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》以人體陰、陽、氣、血、津液的盛衰虛實變化為依據(jù)，將體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。陽虛質(zhì)特征表現(xiàn)為形體白胖、肌肉不壯、平素畏冷、手足不溫、喜熱飲食、精神不振、睡眠偏多、舌淡胖嫩、邊有齒痕、苔潤、脈象沉遲而弱，發(fā)病多寒證或易從寒化[2]。卵巢癌是女性常見的惡性腫瘤之一，中醫(yī)認(rèn)為卵巢癌的發(fā)生與寒邪凝滯相關(guān)，《婦人大全良方》曰：“婦人寒熱失節(jié)，臟腑氣虛。風(fēng)冷在內(nèi)……漸生顆塊。”婦人積聚的形成與臟腑功能紊亂，氣血不行，寒、虛、瘀相互作用有關(guān)。臨床研究顯示卵巢癌患者體質(zhì)以平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)為主[3-5]，卵巢癌復(fù)發(fā)患者中陽虛質(zhì)最多[6]，可見陽虛體質(zhì)與卵巢癌有一定相關(guān)性。本文從陽虛體質(zhì)的形成原因和特點出發(fā)探討卵巢癌的病因、病機和治療，以期為臨床工作者提供更多思路。

1 陽虛體質(zhì)理論溯源

陽虛質(zhì)內(nèi)涵的提出首見于《景岳全書》，其將體質(zhì)分為三型，“陰臟者，一犯寒涼則脾腎必傷，此其陽不足”，與現(xiàn)代陽虛體質(zhì)特點相似。醫(yī)家對陽虛體質(zhì)的特點進(jìn)行了總結(jié)，“陰臟者陽必虛，陽虛者多寒”，“假令有寒者，多病陽衰陰盛之疾，或病陰毒也”，可見陽虛質(zhì)易因寒致病，或病易從寒化?？镎{(diào)元[7-8]提出6 種體質(zhì)，其中遲冷質(zhì)與陽虛質(zhì)體質(zhì)特征相似。田代華[9]提出的12 種體質(zhì)也含陽虛質(zhì)。王琦[10]提出了9 種中醫(yī)基本體質(zhì)，陽虛體質(zhì)是指陽氣不足、以虛寒現(xiàn)象為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)?！胺A賦素弱多有陽衰陰盛者，此先天陽氣不足也”，“生冷內(nèi)傷，以致臟腑多寒”，說明陽虛質(zhì)的形成受先天因素和后天因素共同影響。先天不足如家族中均有虛寒表現(xiàn)，孕育時父母體弱，或年長受孕、早產(chǎn)；后天因素如外感風(fēng)寒，平素偏嗜寒涼損傷陽氣，或年老陽衰等。陽虛體質(zhì)在中國一般人群中所占比例為9.04%，居偏頗體質(zhì)的第3 位[11]。

2 陽虛體質(zhì)與卵巢癌發(fā)病的關(guān)系

2.1 先天不足是卵巢癌發(fā)病的基礎(chǔ)

先天指從生命初始到成長為人的階段，受父精母血的影響，《靈樞·天年》記載子代體質(zhì)“以母為基，以父為楯”[5]?！熬隙问汲桑诵渭淳?，精即形也”，父母生殖之精結(jié)合為胎兒先天之精，生長發(fā)育稟受于父母?！澳信绘?，精氣凝結(jié)，毒亦附焉”，陽虛體質(zhì)可來自父母，借由先天之精傳至胎兒，父母陽氣不足，寒邪伏留于子女體內(nèi)，陰寒阻遏陽氣，逐漸形成陽虛體質(zhì)。腎主先天，主生長發(fā)育，故先天陽虛體質(zhì)的形成責(zé)之于腎陽虛[12]。腎系于胞宮，調(diào)沖任，滋天癸，待腎精不足、腎氣衰敗時，命門之火不盛，加之先天腎陽虛，腎陽不足更甚，寒、虛、瘀、毒四者搏結(jié)阻礙沖任，而于胞宮形成積塊。若后天調(diào)護得當(dāng)，先天陽虛體質(zhì)亦可終身不發(fā)病。

中醫(yī)早已認(rèn)識到胞宮部位積聚形成與先天稟賦相關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也提出了部分卵巢癌與先天基因突變有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卵巢癌的發(fā)生與BRCA1、BRCA2、BRIP1、MSH6、TP53、MSH2、PTEN 等基因突變關(guān)系密切[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，BRCA1 突變的婦女患卵巢癌的風(fēng)險增加了50 倍，BRCA2 突變的婦女風(fēng)險增加了17 倍[14]。BRCA 基因突變可能在某些家族和生殖系起源中遺傳，其中生殖系突變率約為15%[15-16]。中西醫(yī)均認(rèn)識到了卵巢癌的發(fā)生、發(fā)展與先天遺傳有關(guān)。

2.2 后天失養(yǎng)是卵巢癌發(fā)病的條件

卵巢癌屬于中醫(yī)“腸蕈”“癥瘕”“積聚”范疇，《靈樞·水脹》謂：“腸蕈何如？寒氣客于胃腸之外……淤而愈顯，癌瘤漸起，終致腐肉叢生?！薄帮L(fēng)寒客居于腠理分肉之間?！薄白淙煌鈧诤?，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆……而積皆成矣?！薄胺e之所生，得寒乃生，厥乃成積?！睆闹锌梢钥闯觯嗅t(yī)認(rèn)為卵巢癌屬陰屬寒，女子外感寒邪或內(nèi)生虛寒，一方面暗耗陽氣，一方面寒凝血瘀，形成病理產(chǎn)物，二者相互作用，使無形之聚發(fā)展成有形之積。

陽虛體質(zhì)的形成可能來自于外感之寒，也可能來自內(nèi)生之寒。女子于寒冷天氣衣著輕薄，冒雨涉水，或經(jīng)期、產(chǎn)后接觸寒冷之物，在《傅青主女科》中有所論述：“婦人當(dāng)行經(jīng)之際，腠理大開，適逢風(fēng)之吹，寒之襲，則肝氣為之閉塞?！憋L(fēng)寒趁虛而入，寒為陰邪，易傷陽氣。“恃強無畏，縱嗜寒涼，及其久也，而陽氣受傷”，夏季貪涼飲冷，損及脾陽，脾陽不能補養(yǎng)腎陽，腎陽不足，推動失力；或為情志所傷，肝主情志，情志致病易傷及肝臟，肝氣郁閉，氣機不通，陽氣難以布散全身，虛寒內(nèi)生。女子七七之年，腎氣隨天癸衰竭，元陰元陽不復(fù)充盛，若未及時加以調(diào)養(yǎng),久而久之即會演變?yōu)殛柼撡|(zhì)[17]?！把脺囟?，得寒而凝”，寒凝致瘀，虛實夾雜，日久癌毒乃成，膠結(jié)則為積聚。

3 用藥特點

由于卵巢癌的致病因素不離寒、虛、瘀、毒，故治法注重活血化瘀，兼顧溫陽益氣，清除癌毒。腫瘤屬于慢性消耗性疾病，久病入絡(luò)，且因病理因素的堆積，量變產(chǎn)生質(zhì)變。單純使用草木之藥，恐有病重藥輕之嫌，“治癥瘕，草木遠(yuǎn)不如靈感之物為猛”，溫通之品和蟲類藥的應(yīng)用是此病的用藥特點。

常用溫通下焦之品溫經(jīng)脈、化瘀血，少用寒涼之品，避免助積聚凝結(jié)更甚，或在大量溫通之品中佐以寒涼之品以清癌毒，常用入脾腎者溫煦中下二焦?！昂奔礊殛柼撍轮ⅲ魇找?，易致血瘀，“氣血者，喜溫而惡寒”，故寒者熱之，使氣血通暢。

葉天士依據(jù)中醫(yī)取象比類的思維方式，提出蟲類藥有其特點，“無血者走氣，有血者走血，飛者升，地行者降”。結(jié)合卵巢癌病位在下、病在血分的特點，通常選用地行者和有血者治療[18]。如土鱉蟲性味咸寒，寒沉藏，生活在土中，且為血肉有情之品，善能破血逐瘀，走降入血而破積塊；水蛭為噬血之物，善入血分，破血力強，味苦趨于下焦，能直達(dá)病所，又因其非藥性猛烈，只善于破瘀血，所以只破瘀血而不傷新血；蜈蚣性溫，善于走竄，兼有開瘀散結(jié)之用，臟腑、經(jīng)絡(luò)氣血凝滯之處皆可用蜈蚣開散；穿山甲能穿山而行，中醫(yī)認(rèn)為其能竄經(jīng)絡(luò)而達(dá)病所，具有引經(jīng)作用，且能軟堅散結(jié)。所用蟲類藥的劑量不在多，宿邪宜緩攻，故用量在3～6 g，為峻藥緩用之意。

寒、虛、瘀長期作用于卵巢，轉(zhuǎn)變?yōu)榘┒?，易傷正氣，其性沉伏；發(fā)病猛烈，其性善行；易與痰瘀凝結(jié)[19]。癌毒乖戾猖獗，最易化熱，常用兩種治法：解毒法和攻毒法。解毒法常用來祛除瘀毒，瘀毒郁久易化熱，所以常用清熱解毒，且現(xiàn)代研究提示具有抗腫瘤作用的中藥，如白花蛇舌草、半枝蓮、龍葵、紅豆杉等[20-23]。攻毒法常用有毒蟲類藥來攻伐癌毒，因癌毒猛烈，解毒藥難以祛除，取有毒蟲類藥藥性峻烈特點，瓦解癌毒。癌毒通常在多種病理因素的長期作用下產(chǎn)生，久病入絡(luò)入血，借蟲類藥搜剔絡(luò)內(nèi)久居之邪，通絡(luò)散結(jié)，使血無凝滯，氣可宣通。由于本病具有本虛標(biāo)實、虛實夾雜的特點，故用藥時應(yīng)攻補兼施，充分發(fā)揮中藥全方位、多靶點、整體治療的優(yōu)勢。

4 常用藥物組合

4.1 小茴香-烏藥

小茴香性溫，味辛，歸肝、腎、脾、胃經(jīng)，散寒止痛，理氣和胃；烏藥性溫，味辛，歸肺、腎、膀胱經(jīng)，行氣止痛，溫腎散寒。烏藥入腎經(jīng)，偏溫且能散寒，能直達(dá)病所，溫散腎內(nèi)虛寒。二藥合用，共行下焦之氣，因二者辛溫，尤其適用于因寒致病的積聚。

4.2 全蝎-蜈蚣

全蝎性平，味辛，有毒，歸肝經(jīng)，有息風(fēng)鎮(zhèn)痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛之功；蜈蚣性溫，味辛，有毒，歸肝經(jīng)，有息風(fēng)鎮(zhèn)痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛之功。二藥有毒，在適量應(yīng)用、嚴(yán)格配伍的前提下取其猛烈藥性以毒攻毒。全蝎、蜈蚣同屬蟲類藥，善于走竄，能搜刮經(jīng)絡(luò)之余毒，具有散結(jié)之功。

4.3 肉桂-桂枝

肉桂味辛、甘，性大熱，歸腎、脾、心、肝經(jīng)，有補火助陽、引火歸元、散寒止痛、溫通經(jīng)脈之功；桂枝味辛、甘，性溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，有發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣、平?jīng)_降逆之功。二藥均取自樟科喬木肉桂，能溫通經(jīng)脈，散寒止痛，來源部位和藥性不同。肉桂藥性較桂枝更為溫?zé)?，入里溫腎陽，又能引火歸元，適用下焦里寒證；桂枝走表入經(jīng)絡(luò)，溫陽于衛(wèi)分，透達(dá)營衛(wèi)，兼能溫陽化氣。二者合用，溫腎陽而通經(jīng)絡(luò)。

4.4 附子-干姜

附子味辛、甘，性熱，有毒，歸心、脾、腎經(jīng)，有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛之功；干姜味辛，性熱，歸脾、胃、腎、心、肺經(jīng)，有溫中散寒、回陽通脈、燥濕消痰之功。附子走而不守，溫真陽補脾陽；干姜能守能走，振奮中陽，滋命門之火，二者相須為用，共溫脾腎，走守結(jié)合，相得益彰，因而有“附子無姜不熱”一說，且干姜能削弱附子毒性。

4.5 熟大黃-土鱉蟲

熟大黃性味苦、寒，歸脾、胃、大腸、肝和心包經(jīng)，有清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)之功。土鱉蟲性味咸、寒，有小毒，歸肝經(jīng)，破瘀血，續(xù)筋骨。二藥為《金匱要略》中著名方劑大黃蟅蟲丸的君藥，土鱉蟲破血消積，借熟大黃通達(dá)三焦，大黃蒸制之后瀉下力度減輕，留其蕩滌三焦、去瘀生新之用，二藥合用以祛除難破之干血。

5 病案舉隅

患者，女，54 歲，2014 年9 月30 日來中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院就診。2014 年3 月確診為卵巢癌，于北京協(xié)和醫(yī)院接受卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)，病理結(jié)果顯示雙側(cè)卵巢高級別漿液性癌，累及子宮、左輸卵管、部分直腸、結(jié)腸，淋巴結(jié)（44 個淋巴結(jié)中33 個轉(zhuǎn)移）?；驒z測結(jié)果顯示BRCA1 致病突變。分期為T3N1M0ⅢC 期。紫杉醇、卡鉑輔助化療8 個周期，2014 年9 月結(jié)束，復(fù)查癌抗原125（CA125）：6 U/mL?？滔掳Y見，畏寒肢冷、腰膝酸痛、納可、難以入睡、排便困難、小便清長、舌體胖大、質(zhì)暗、苔薄白、脈沉弦。中醫(yī)診斷：積聚·陽虛血瘀證。治法：益氣溫陽，化瘀解毒。予黃芪30 g、黨參12 g、生白術(shù)15 g、山藥15 g、橘核12 g、烏藥9 g、川楝子9 g、肉桂9 g、桂枝12 g、鹿角膠15 g、枸杞子15 g、女貞子15 g、莪術(shù)9 g、三棱6 g、炒酸棗仁30 g、桃仁12 g、全蝎6 g、白花蛇舌草15 g，囑患者姜棗水煎服，隔日1 劑，早晚各2 次服用。2014 年11 月二診，患者訴睡眠較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查CA125：6.48 U/mL；癌抗原199：18.74 kU/mL；癌胚抗原：2.00 U/mL；白細(xì)胞：3.4×109/L。盆腔B 超未見復(fù)發(fā)跡象。查體：舌淡紅，苔薄白，脈弦。原方減桃仁、炒酸棗仁，加山慈菇12 g、阿膠15 g。其后規(guī)律就診，根據(jù)癥狀加減調(diào)藥，直至現(xiàn)在，患者腫瘤標(biāo)志物穩(wěn)定，其他檢查無明顯復(fù)發(fā)跡象。

按語：患者已接受西醫(yī)規(guī)范治療，結(jié)合病理類型和轉(zhuǎn)移區(qū)域判斷其復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，中醫(yī)治療以預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為主。四診合參，該患者體質(zhì)主要為陽虛質(zhì)，兼有氣虛質(zhì)和血瘀質(zhì)。陽氣難達(dá)四末，故平素畏寒肢冷；膀胱固攝失職，故小便清長；腰膝酸痛為腎陽腎陰不足，體現(xiàn)于外府，推動失力，故排便困難；陽虛失養(yǎng)，神失所主，故難以入睡?；颊唠m祛除了病灶，但引起積聚的病因仍在，方中以扶正祛邪并用，以理沖湯加減，三棱、莪術(shù)化瘀消積，避免閉門留寇，也避免破血消積而致癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移加速；黃芪、黨參、山藥、生白術(shù)健脾益氣，扶助正氣；橘核、烏藥、川楝子理氣散結(jié)，旨在恢復(fù)肝的疏泄功能，使一身之氣暢通；肉桂、桂枝溫陽散寒，透達(dá)營衛(wèi)；鹿角膠為血肉有情之品，溫腎助陽，改善患者的陽虛體質(zhì)；白花蛇舌草、全蝎祛除癌毒，全蝎性平，能搜刮絡(luò)內(nèi)余毒，白花蛇舌草性寒，因癌毒易化熱，故以該藥清熱解毒，與其他溫通藥物合用，免其加重體內(nèi)寒邪之弊。治法以溫陽益氣化瘀為主，起到祛邪不傷正、扶正不助邪的作用?；颊哐ニ嵬?，腰為腎之府，加女貞子、枸杞子滋補腎陰；睡眠不佳加酸棗仁養(yǎng)心安神；與生姜、大棗煮水服用，起到顧護脾胃的作用。治癌宜守方，二診患者睡眠好轉(zhuǎn)，去酸棗仁；白細(xì)胞偏低，予阿膠滋陰補血，山慈菇清熱解毒，以防癌毒熱化。全方處方精妙，扶正祛邪并用。有研究顯示，Ⅲ～Ⅳ期卵巢癌患者，一線治療后中位無復(fù)發(fā)生存期為12.3 個月[24]。該患者截止目前無復(fù)發(fā)生存期已達(dá)6 年，顯示了中藥在晚期卵巢癌維持治療中的效果顯著。

6 小結(jié)

陽虛體質(zhì)易患寒證，患病易從寒化，中醫(yī)對卵巢癌發(fā)病的認(rèn)識不離寒、虛、瘀、毒，因而陽虛體質(zhì)與卵巢癌發(fā)病有一定聯(lián)系，一些臨床研究的結(jié)果也支持這一結(jié)論，但仍需規(guī)范、大規(guī)模的隊列研究進(jìn)行驗證。益氣溫陽、活血解毒的方法維持治療卵巢癌在臨床上得到了不錯的療效。一項納入330 例ⅢC 期卵巢癌患者的隨機對照試驗顯示，服用中藥6 個月患者無進(jìn)展生存期延長了3 個月，患者生理狀況、功能狀況、其他擔(dān)憂和試驗結(jié)果指數(shù)顯著提高[25]。在一定程度上延長生存期、提高生活質(zhì)量是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢所在，為卵巢癌患者提供了更多的選擇。