祁愛風(fēng) 梁平書 王璐 劉素芳 白雪艷 霍萌 邢峰麗

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)指有彌漫性肝細(xì)胞脂肪變的影像學(xué)或組織學(xué)證據(jù)，并且要排除乙醇(酒精)濫用等可以導(dǎo)致肝脂肪變的其他病因。NAFLD是與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，其病譜包括非酒精性肝脂肪變(non-alcoholic hepatic steatosis)、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)、肝硬化和肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)[1-2]。由此可見NAFLD是一種與多系統(tǒng)相關(guān)的代謝性疾病，在接下來的數(shù)十年中，非酒精性脂肪性肝病可能超越乙型肝炎，成為危害國(guó)民健康的嚴(yán)重問題[3]。近年來，各個(gè)醫(yī)家均對(duì)本病的認(rèn)識(shí)有各自的觀點(diǎn)。脂肪肝的中醫(yī)辨證分型方法包括氣血津液辨證、臟腑辨證、三焦辨證等常用的中醫(yī)辨證方法，其中氣血津液及臟腑辨證聯(lián)系密切[4]。李寅等[5]主張將本病分為肝郁氣滯型和痰濕內(nèi)阻型，治療分別以逍遙散加減及二陳湯和柴胡疏肝散加減為主。佘大德[6]則認(rèn)為脂肪肝主要以肝腎脾虛為基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上分脾虛偏重型和陰虛偏重型。謝躍藩[7]將本病分為3型治療：濕熱內(nèi)滯型、肝脾不調(diào)型、證型不明者。姚國(guó)科[8]分為肝郁氣滯型、氣滯血瘀型、痰阻血瘀型、肝瘀濕阻型4型，治療則分別以柴胡疏肝散、消脂通絡(luò)飲和自擬方為主。金群[9]將本病辨證分為5型，其中肝氣郁結(jié)型治以柴胡疏肝散加減，痰濕困脾型治以平胃散加減，濕熱內(nèi)蘊(yùn)型治以加味柴胡湯加減，肝腎陰虛型治以滋水清肝飲加減，瘀血阻絡(luò)型治以復(fù)元活血湯加減。隨著各醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及探討越來越深入，大都傾向于認(rèn)為痰濁、瘀血本病的核心病機(jī)，既是本病的致病因素又是其病理產(chǎn)物。

1 痰濁、瘀血既是非酒精性脂肪性肝病的病理產(chǎn)物又是其致病因素

“非酒精性脂肪性肝病”在中醫(yī)文獻(xiàn)中雖有相對(duì)應(yīng)的癥狀及治療記載，但無對(duì)應(yīng)的統(tǒng)一的中醫(yī)名稱?，F(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)其臨床癥狀將其定義為“肝癖”“脅痛”“積聚”等，2009年發(fā)布的《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療共識(shí)意見》[10]達(dá)成中醫(yī)稱謂共識(shí)?！斗蔷凭灾拘愿尾≈嗅t(yī)診療共識(shí)意見(2017)》[11]將本病證型分為5個(gè)證型：濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證、脾腎兩虛證。治療上注重扶正和祛邪，具體治法各醫(yī)家各有不同。

現(xiàn)代中醫(yī)普遍認(rèn)為NAFLD的主要病因是飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、久病體虛、稟賦不足；病位主要在肝，與脾、胃、腎等臟腑密切相關(guān)。本病屬本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛是本虛，痰、濕、濁、瘀、熱病理基礎(chǔ)是標(biāo)實(shí)。本病直接傷肝，肝體受損，肝臟的功能活動(dòng)異常，一方面由五行相生相克理論可知會(huì)影響五臟六腑的生理功能，尤其與肝相克的脾；另一方面肝失疏泄，蘊(yùn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物損害肝體，形成惡性循環(huán)。由此可見痰濁和瘀血既是非酒精性脂肪肝的病因又是其病理產(chǎn)物。

2 痰瘀互結(jié)是非酒精性脂肪性肝病核心病機(jī)

癥積是中醫(yī)學(xué)中的一類病證概念，起源于“癥瘕”“積聚”的概念，因?yàn)椤鞍Y”和“積相對(duì)于“瘕”和“聚”有共同特征，均指腹腔內(nèi)有形的堅(jiān)硬結(jié)塊，故常合而稱之?！鞍Y”之病名，始見于《金匱要略·瘧病脈證并治》中“病瘧以月一日發(fā)，當(dāng)以十五日愈，設(shè)不差，當(dāng)日盡解，如其不差，當(dāng)云何？師曰：此結(jié)為癥瘕”?！胺e”之病名，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·五變》云“人之善病腸中積聚者，何以候之”[12]?！吨嗅t(yī)大辭典》[13]與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[14]定義“腹腔內(nèi)結(jié)聚成塊的一類疾病”與“腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛的病證”?！妒?jì)總錄·積聚統(tǒng)論》所言“癥瘕癖結(jié)者，積聚之異名而”。《諸病源候論》謂之“瘀久不消則變?yōu)榘Y瘕積聚也”，《校注婦人良方》云“婦人腹中瘀血者……久而不消，則為積聚癥瘕矣”。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)對(duì)本病相關(guān)論述，認(rèn)為痰瘀互結(jié)型非酒精性脂肪性肝病屬“癥瘕”“積聚”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·至真要大論》中云“……堅(jiān)者削之，客者除之……結(jié)者散之，留者攻之”，提出積證的治療原則，由此提出以消癥散積法來防治痰瘀互結(jié)型非酒精性脂肪性肝病。

3 消癥散積論治痰瘀互結(jié)型非酒精性脂肪性肝病的科研探索

3.1 痰瘀是非酒精性脂肪性肝病的主要成因

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,與肥胖相關(guān)的胰島素抵抗是NAFLD的致病關(guān)鍵[15],肥胖是NAFLD最常見的易患因素之一[16]，相關(guān)指南[17-18]指出外科減肥手術(shù)是NAFLD的非藥物治療手段之一。中醫(yī)古籍《素問·上古天真論篇》記載“起居有常，不妄作勞，故能形與神俱”。《素問》亦記載“飲食自倍，腸胃乃傷”，認(rèn)為喜靜少動(dòng)、素體肥胖或飲食不節(jié)，過食、偏食肥甘厚味致脾胃受損，運(yùn)化功能減退，津液不能轉(zhuǎn)輸布散，聚為濕濁，濕濁聚而為痰，濕性重濁黏滯，易于阻遏中焦氣機(jī)，而見疲乏、胸悶、腕痞、嘔惡、腹脹、便溏、苔膩等癥?！堆C論·吐血》言“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行；血為氣之守，氣得之而靜謐。氣結(jié)則血凝”。現(xiàn)代人腦力勞動(dòng)居多，過度安逸少勞，缺乏運(yùn)動(dòng)，致氣機(jī)不利、肝失疏泄，氣的運(yùn)行郁滯不暢，導(dǎo)致血液運(yùn)行障礙，出現(xiàn)血瘀的病理狀態(tài)，而見胸脅脹滿疼痛，癥聚、癥積等臨床病癥。氣滯日久導(dǎo)致血瘀，血能載氣，血瘀形成后必然影響和加重氣滯，即所謂“血瘀必兼氣滯”，可見氣滯與血瘀互為因果，多同時(shí)并存。氣機(jī)不利亦致津液輸布障礙，產(chǎn)生痰濁病理產(chǎn)物。痰阻則血難行，血凝則痰難化，正所謂“痰為瘀之漸，瘀為痰之變”，痰瘀二者既相互滲透又相互轉(zhuǎn)化，既是病因，也是病理產(chǎn)物，交結(jié)日久聚而不散，漸積于肝形成有形之結(jié)塊而發(fā)病，如《靈樞·百病始生》中提到“凝血蘊(yùn)里而不散津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，相關(guān)文獻(xiàn)[19-21]對(duì)此亦有佐證。綜上可知痰瘀是非酒精性脂肪性肝病的主要病因，最終痰濁瘀血膠結(jié)而成癥積。

3.2 痰瘀互結(jié)是非酒精性脂肪性肝病發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)

《醫(yī)碥·五臟生克說》記載“木能疏土而脾滯以行”，在消化方面，肝主疏泄，脾得之則升降協(xié)調(diào)，運(yùn)化功能強(qiáng)健。脾主運(yùn)化，為氣血化生之源，肝正常生理功能的發(fā)揮依賴于脾之水谷精微充足?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》記載“見肝之病，知肝傳脾”。五行中，肝屬木，脾屬土，二者病理上屬于相乘相侮的傳變關(guān)系，可知肝脾是非酒精性脂肪性肝病的重要病位。而肝郁血阻，肝失調(diào)達(dá)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，脾虛痰聚，痰瘀相互搏結(jié)，壅滯肝脈，肝失疏泄，積于脅下，日久形成本病，所以痰瘀互結(jié)導(dǎo)致肝失條達(dá)、脾失運(yùn)化是非酒精性脂肪性肝病發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)。本病初期直接表現(xiàn)為脾虛濕盛，肝郁和痰濕可見于本病的各個(gè)時(shí)期，久病則及腎，表現(xiàn)出腎虧虛相關(guān)的癥狀[22]。相關(guān)內(nèi)容記載[23]，對(duì)近10多年來關(guān)于中醫(yī)藥治療脂肪肝的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析證型分布情況，提示痰瘀互結(jié)是脂肪肝的主要證型，也是脂肪肝的基本病機(jī)。各醫(yī)家在辨病與辨證結(jié)合的基礎(chǔ)上對(duì)痰瘀互結(jié)型非酒精性脂肪性肝病治療時(shí)取得了非?？隙ǖ寞熜24]。結(jié)合現(xiàn)代研究表明[25]NAFLD的病理變化是以肝細(xì)胞內(nèi)甘油三酯蓄積引發(fā)氧化應(yīng)激從而導(dǎo)致持續(xù)性病理生理改變，包括氣球樣變、Mallory小體、細(xì)胞凋亡、炎癥，以及細(xì)胞周圍纖維化改變，其中氣球樣變、Mallory小體及纖維化的臨床表現(xiàn)又與中醫(yī)學(xué)的“積證”相類似。

4 從消癥散積論治痰瘀互結(jié)型非酒精性脂肪性肝病取得滿意療效

中醫(yī)以化痰、祛瘀為治則治療非酒精性脂肪性肝病臨床療效顯著。黃天生等[26]運(yùn)用化痰祛瘀為原則，兼以疏通經(jīng)絡(luò)，治療非酒精性脂肪肝的臨床效果顯著。國(guó)醫(yī)大師沈?qū)毞邪l(fā)的化痰脈通片以化痰祛瘀為主對(duì)治療脂肪肝臨床有良好的改善作用，尤其是高劑量組，改善作用顯著[27]。楊如意等[28]指出青海地區(qū)脂肪肝患者的病機(jī)多以氣虛血瘀痰濁為主，研制的活血消脂膠囊有益氣活血、通絡(luò)化瘀、祛濕化濁之效，使脾氣健旺，氣血和暢，陽(yáng)氣得運(yùn)，痰濁瘀積得以消散，對(duì)脂肪肝(酒精性和非酒精性)患者各項(xiàng)指標(biāo)有明顯改善作用。勉發(fā)萍[29]的臨床研究結(jié)論得出其導(dǎo)師研制的活血消脂方能夠明顯改善痰瘀互結(jié)證NAFLD患者的臨床癥狀和體征。

綜上，運(yùn)用化痰祛瘀法治療非酒精性脂肪肝為臨床常用的有效方法，貫穿于非酒精性脂肪肝治療的各個(gè)時(shí)期。

5 小結(jié)

痰瘀互結(jié)型非酒精性脂肪性肝病主要病因是痰濁瘀阻，亦是本病的病理產(chǎn)物，雙方相互轉(zhuǎn)化，互為病因，夾雜互見于本病中，且互為因果。肝氣、肝陽(yáng)常有余而肝血、肝陰常不足，肝陰不足而無以制約肝陽(yáng)，從而導(dǎo)致陽(yáng)氣上亢、肝失疏泄形成一系列肝膽疾病。同時(shí)考慮到肝脾的關(guān)系，肝失疏泄往往會(huì)導(dǎo)致脾失和降，形成癥瘕，主要表現(xiàn)為寒邪、瘀血、痰飲的病理變化，三者中痰瘀往往是關(guān)鍵。在痰瘀理論指導(dǎo)下運(yùn)用消癥散積法治療痰瘀互結(jié)型非酒精性脂肪性肝病，療效顯著,亦進(jìn)一步深化了對(duì)痰瘀理論的認(rèn)識(shí)，為臨床治療此疾病提供一個(gè)新的治療角度。