楊 麗 郭栴子 楊小蒨 楊燕瑩 王 翠 朱宇紅 竇建衛(wèi)

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院介入科，陜西 西安 710003)

“炎—癌轉(zhuǎn)化”的病因病機(jī)較為復(fù)雜，是目前各大醫(yī)家研究的熱點(diǎn)難點(diǎn)問題之一，但對(duì)于“非可控性炎癥導(dǎo)致惡性疾病的產(chǎn)生、發(fā)展、惡化”理論已被廣泛認(rèn)可?！拔床∠确馈⒓炔》雷儭钡闹嗅t(yī)思想在延緩惡病質(zhì)的發(fā)展、轉(zhuǎn)化上有突出優(yōu)勢(shì)。茲從“痰瘀互結(jié)”理論探討與“炎—癌轉(zhuǎn)化”之間的關(guān)系，以期為中醫(yī)藥干預(yù)診治腫瘤提供新的研究方向。

1 “炎—癌轉(zhuǎn)化”理論概述

炎癥是機(jī)體對(duì)病原體感染及各種損傷等產(chǎn)生的一種防御反應(yīng)，是最常見又最重要的基本生理病理過程之一[1]。自古就有科學(xué)家研究慢性炎癥的惡性轉(zhuǎn)化，直到21世紀(jì)初，科學(xué)家們對(duì)炎—癌轉(zhuǎn)化再次表現(xiàn)出很高的興趣，通常狀況下，引起炎癥的條件消失后，炎癥反應(yīng)也隨之結(jié)束，從而轉(zhuǎn)變成一種相對(duì)的平衡狀態(tài)[2]，將其稱之為“可控性炎癥”，對(duì)人體有相應(yīng)的保護(hù)作用。此外，在各種不確定因素的影響下，如長(zhǎng)時(shí)間炎癥刺激，靶組織一直處于變態(tài)反應(yīng)中或過度的變態(tài)反應(yīng)，炎癥無(wú)法達(dá)到一種確切的平衡狀態(tài)，所以炎癥反應(yīng)未能中斷，或長(zhǎng)時(shí)間保持待機(jī)狀態(tài)[3]，稱之為“非可控性炎癥”。慢性炎癥的“炎—癌”轉(zhuǎn)化主要是由非可控性炎癥發(fā)生、發(fā)展至惡性腫瘤。在非可控炎癥的發(fā)展過程中，持續(xù)的炎癥反應(yīng)使活化的白細(xì)胞釋放過多活性氧(ROS)和活性氮(RNS)，導(dǎo)致細(xì)胞基因的損傷和基因組不穩(wěn)定，為細(xì)胞基因突變提供條件[4]。腫瘤組織中免疫浸潤(rùn)是一個(gè)普遍現(xiàn)象，浸潤(rùn)的白細(xì)胞在腫瘤及其支持間質(zhì)中產(chǎn)生了有益于腫瘤生存發(fā)展的炎性微環(huán)境[5]。

腫瘤微環(huán)境是一種極其復(fù)雜的細(xì)胞環(huán)境，它不僅指腫瘤細(xì)胞本身,更包括其四周的免疫、炎癥細(xì)胞等多種細(xì)胞及細(xì)胞間質(zhì)、微血管等生物分子[6]。腫瘤炎性微環(huán)境是其中至關(guān)重要的組成條件[7]。大量的炎癥介質(zhì)存在于炎性微環(huán)境中，包括趨化因子、生長(zhǎng)因子等，炎性介質(zhì)互相作用破壞正常細(xì)胞所處環(huán)境，促使炎性反應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，從而誘導(dǎo)正常細(xì)胞增殖乃至細(xì)胞基因突變。在炎性微環(huán)境的持續(xù)作用下，可使基因突變的細(xì)胞最終癌變。癌變組織產(chǎn)生后，有利于炎性反應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，使炎性微環(huán)境持續(xù)存在。由此可見，非可控性炎癥導(dǎo)致的炎性微環(huán)境會(huì)促進(jìn)正常細(xì)胞癌變，癌變的細(xì)胞同時(shí)能促進(jìn)腫瘤炎性微環(huán)境的持續(xù)，使炎癥無(wú)法消退?？梢?，腫瘤產(chǎn)生、發(fā)展、惡化的任一階段，均有非可控性炎癥參與其中，這種不可控性的炎性微環(huán)境從基因突變及表達(dá)、局部新生血管形成和細(xì)胞異常增殖及轉(zhuǎn)移等方面促進(jìn)腫瘤的生成和發(fā)展。

2 “痰瘀互結(jié)”理論學(xué)說(shuō)

邪氣侵襲，長(zhǎng)時(shí)間作用于人體，可引起臟腑機(jī)體功能異常，氣血運(yùn)行失于流暢，痰濁從內(nèi)而生，痰瘀互結(jié)等邪氣相互凝結(jié)，久而久之形成積聚。正如《諸病源候論·積聚病諸候》指出“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚”?！兜は姆ā芬苍劦教禎峒鎶A瘀血，可形成“窠囊”。津液代謝失常是痰濁形成的根源，痰濁兼夾氣滯、瘀血，易形成癌腫，因體內(nèi)血液失于流動(dòng)停積而成，痰濁是津液輸布不利所產(chǎn)生的一種物質(zhì)。津血同源，瘀血與痰濁互化互長(zhǎng)，一旦膠結(jié)則頑固難去。自古就有“百病多由痰作祟”和“癌瘤者，非陰陽(yáng)正氣所結(jié)腫”之說(shuō)，說(shuō)明腫瘤的產(chǎn)生發(fā)展因機(jī)體臟腑功能失調(diào)，“痰瘀互結(jié)”為腫瘤發(fā)生至關(guān)重要的病理?xiàng)l件。

2.1 痰濁 痰是機(jī)體臟腑功能失調(diào)、津液代謝異常所形成的一種物質(zhì)，其性重濁黏膩，但又能隨氣升降到達(dá)人體皮肉筋骨等各處，流竄不定，還易夾他邪，經(jīng)脈受阻，導(dǎo)致氣滯、血瘀變生他病，其病理變化較為復(fù)雜?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中早有“胸中痰結(jié)留飲痰癖”相關(guān)認(rèn)識(shí)，以書面形式記錄癌瘤與痰濁息息相關(guān)的醫(yī)家為元代朱丹溪，《丹溪心法》中提出“凡人身上、中、下有塊者，多是痰，痰之為物，隨氣升降,無(wú)處不到”，又言“痰之為物，流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑皆有”，痰濁致病特點(diǎn)具有廣泛性、流動(dòng)性，與臨床上惡性腫瘤引起疾病位置捉摸不定、易轉(zhuǎn)移具有相同之處，痰亦為無(wú)形之邪，其所累及的部位具有隱匿性,這些都與腫瘤開始轉(zhuǎn)移時(shí)難以捉摸的特點(diǎn)大體一致[8]。綜上所述，痰濁阻滯是促使“炎—癌轉(zhuǎn)化”進(jìn)程的最基本的一種病理因素。

2.2 氣滯 情志不暢……，則氣滯、血瘀?！稘?jì)生方·積聚論治》提到“憂、思、喜、怒之氣，人之所不能無(wú)者，過則傷乎五臟……留結(jié)而為五積”。情志異常所致疾病，通常先病及氣分，引起肝氣失于條達(dá)，脾氣郁滯凝結(jié)，從而引起肝脾氣機(jī)失調(diào)。此后則由氣分及血分，致血液運(yùn)行不利，經(jīng)隧不通利，脈絡(luò)血瘀凝結(jié)阻滯。若以阻礙氣機(jī)的運(yùn)行為主，則為聚，氣滯血凝，久而久之，則瘀血聚集為塊，稱之為積。清代沈金鰲曾談到“痰之為物，流動(dòng)不測(cè)，故其為害”。人體氣機(jī)貴乎流通暢達(dá)，痰濕水飲最易阻遏氣的升降出入，致使氣機(jī)運(yùn)行不暢。氣滯易加重水濕形成，《圣濟(jì)總錄·痰飲門》指出“水之所化，憑氣脈以宣流……三焦氣澀，脈道閉塞，則水飲停滯，不得宣行，聚而成痰”。痰氣郁阻，則會(huì)導(dǎo)致氣血運(yùn)行失于正常，最終發(fā)生氣機(jī)阻滯，氣滯則水液代謝功能失常，形成痰飲。

氣為血之帥，推動(dòng)血的運(yùn)行，氣滯則血行失于流暢，血液阻滯而為瘀血。《醫(yī)論三十篇》提到“譬如江河之水，浩浩蕩蕩，豈能阻塞，惟溝澮溪谷水淺泥淤，遂至壅遏”。血為氣之母，血可運(yùn)載氣，若瘀血形成，定會(huì)進(jìn)一步阻礙氣機(jī)條達(dá)，正如“血瘀必兼氣滯”。長(zhǎng)期在不良情緒影響下，由于氣血運(yùn)行不暢，情志郁結(jié)，而致瘀血內(nèi)結(jié)，可出現(xiàn)在癌病發(fā)生的各個(gè)階段[9]。氣滯郁結(jié)于體內(nèi)，會(huì)促進(jìn)腫瘤惡化。在慢性炎癥的惡性轉(zhuǎn)化過程中，氣機(jī)郁滯，氣不行血，血行不暢則致血液凝滯,氣不行津則致水飲內(nèi)停,進(jìn)而產(chǎn)生痰濕，痰濕瘀血阻礙經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，郁而化熱則化生他邪,各種邪毒長(zhǎng)期侵襲人體，則產(chǎn)生惡性疾病。

2.3 血瘀 《張氏醫(yī)通》指出“痰挾死血，隨氣攻注，流走刺痛”?！蹲C治匯補(bǔ)》指出“胃脘之血，為痰濁所滯，日積月累，漸成噎膈反胃”。說(shuō)明痰濁可影響氣機(jī)的正常運(yùn)行，氣滯血凝從而導(dǎo)致瘀血?！堆C論》言“痰亦可化為瘀”“血積既久，亦能化為痰水”。痰、瘀皆因津血輸布不暢所化生，津液凝滯化為痰，血液郁滯則為瘀。痰、瘀二者密切相關(guān)，既共同生存，又相輔為患。熱邪可將津液灼煉為痰，血液因熱邪熏蒸，又可凝結(jié)為瘀。寒邪停留于脈絡(luò)，寒凝血行不暢則為瘀，寒邪損傷陽(yáng)氣，津液凝聚則為痰；痰濁內(nèi)阻，則致血液運(yùn)行失常，血液滯留易生瘀血。而瘀血?jiǎng)t為內(nèi)生的病理產(chǎn)物，使氣機(jī)運(yùn)行失于正常，阻礙血脈運(yùn)行,影響新血產(chǎn)生，病位相對(duì)固定。瘀血阻滯于脈絡(luò)，導(dǎo)致津液運(yùn)行不暢，或離經(jīng)之血瘀于脈外，氣化運(yùn)行失于流暢，津液阻滯則生痰。痰瘀互結(jié)往往涉及多臟腑功能異常，日久發(fā)展至腫瘤。

3 “痰瘀互結(jié)”與“炎—癌轉(zhuǎn)化”

中醫(yī)學(xué)關(guān)于“癌”的記載最早出現(xiàn)在宋代《衛(wèi)濟(jì)寶書》中，外感邪毒、情志不暢、飲食起居失度等均可引起陰陽(yáng)平衡破壞，臟腑功能失調(diào)，產(chǎn)生痰飲、氣滯、血瘀等，相互搏結(jié)，長(zhǎng)期停留于體內(nèi)，久之形成腫瘤。王清任亦認(rèn)為“氣無(wú)形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也。血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊”。由此可見，古人已認(rèn)識(shí)到“痰瘀互結(jié)”與腫瘤發(fā)生的密切關(guān)系。

慢性炎癥持續(xù)存在，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，津液運(yùn)行不利，郁結(jié)為痰，血滯為瘀，變生他邪，痰瘀毒互結(jié)，阻塞絡(luò)脈，久之乃生腫瘤。腫瘤的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，我們以慢性胃炎為例，探索慢性炎癥的惡性轉(zhuǎn)化過程。自古就有“怪病多痰”和“久病多瘀”的認(rèn)識(shí)，痰瘀為正氣衰敗所致，津液運(yùn)化失常化為痰，營(yíng)血凝滯則為瘀，津液瘀血凝結(jié)，痰瘀互結(jié)為疾病發(fā)生發(fā)展的主要病理因素。炎性微環(huán)境中的細(xì)胞因子、趨化因子、炎癥細(xì)胞及其代謝產(chǎn)物，導(dǎo)致胃黏膜細(xì)胞增殖和凋亡之間的平衡狀態(tài)被打破[10]，使基因發(fā)生突變，抑癌基因被抑制，胃上皮細(xì)胞高度增殖，凋亡信號(hào)未能啟動(dòng)，日久發(fā)展為胃癌。炎性微環(huán)境中存在的趨化因子、生長(zhǎng)因子等,能招募炎癥細(xì)胞,造成持續(xù)的炎性反應(yīng),誘導(dǎo)正常細(xì)胞增殖，導(dǎo)致細(xì)胞基因突變。這種致病機(jī)制與痰濁易兼夾他邪為病的特點(diǎn)基本相似。癌變組織促使炎性微環(huán)境持續(xù)存在，促進(jìn)已基因突變的細(xì)胞繼續(xù)增殖，最終癌變，表明炎性微環(huán)境與痰特點(diǎn)一致，都會(huì)破壞人體正常功能，促進(jìn)腫瘤產(chǎn)生，腫瘤形成后又會(huì)促進(jìn)二者生成，二者既為病理產(chǎn)物也為致病因素，可見炎性微環(huán)境屬于中醫(yī)學(xué)痰濁范疇，因此“痰瘀互結(jié)”為慢性炎癥惡性轉(zhuǎn)化至關(guān)重要的一種影響因素。

4 “痰瘀互結(jié)”理論與腫瘤的防治

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，古代各醫(yī)家雖未能全面深刻地了解腫瘤轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，但中醫(yī)藥在延緩惡性疾病的發(fā)展上有很大優(yōu)勢(shì)。《素問·六元正紀(jì)大論》提到“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止”。當(dāng)疾病惡化，變生腫瘤，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以手術(shù)、放療、化療等為主，防止腫瘤進(jìn)一步發(fā)展威脅生命。而中醫(yī)學(xué)自古就有“整體觀念”的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為人作為有機(jī)整體，治病須求于本。聚證，多因“痰瘀相互凝結(jié)”而致，治療上須痰瘀相顧。但若病情未得到有效控制，遷延難愈，病程較長(zhǎng)，則易損傷脾胃，應(yīng)培脾運(yùn)中。積證是因遷延日久積累而成，切不可用急攻猛藥。明·李中梓在《醫(yī)宗必讀·積聚》中有“屢攻屢補(bǔ)，以平為期”的診治思路。治療應(yīng)在邪正盛衰基礎(chǔ)上，予補(bǔ)虛瀉實(shí)藥物，調(diào)理臟腑氣血陰陽(yáng)，解毒散結(jié)之法應(yīng)參與整個(gè)疾病的治療進(jìn)程中。疾病發(fā)生往往由邪盛正衰所致，若身體羸弱，正氣不能抵御外邪，病程進(jìn)展快，病情轉(zhuǎn)歸差，因此還應(yīng)注意扶正。腫瘤病機(jī)復(fù)雜，臨證應(yīng)審證求機(jī)，辨痰、瘀二者關(guān)系，結(jié)合病位、病勢(shì)，病癥兼顧，隨證施治。

5 結(jié) 語(yǔ)

“炎—癌轉(zhuǎn)化”病因病機(jī)目前尚未完全明確，但對(duì)于“非可控性炎癥是導(dǎo)致惡性腫瘤產(chǎn)生、發(fā)展、惡化”已達(dá)成共識(shí)，腫瘤炎性微環(huán)境與痰瘀互結(jié)屬于中西醫(yī)理論對(duì)腫瘤產(chǎn)生發(fā)展過程中同一病理產(chǎn)物不同角度的認(rèn)識(shí)。從痰濁、氣滯、血瘀來(lái)討論“痰瘀互結(jié)”理論，通過“痰瘀互結(jié)”理論剖析與“炎—癌轉(zhuǎn)化”之間的關(guān)系，為中醫(yī)藥干預(yù)、診治腫瘤提供了重要的科學(xué)依據(jù)。