李素領(lǐng)，韓欣欣，劉少穎，董永春，王 振

(1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046； 3.通許縣中醫(yī)院，河南 通許 475000)

膽囊息肉是指凸向腔內(nèi)的膽囊壁隆起性病變，可影響膽囊濃縮、排泄膽汁等功能。由于本病在臨床上無特異性表現(xiàn)，多數(shù)病變很難及早被發(fā)現(xiàn)，部分患者以右上腹或上腹隱痛，右肩部放射痛為主要臨床表現(xiàn)，可伴有惡心、嘔吐、厭食、腹部脹痛等，少數(shù)患者伴有低熱、黃疸等癥狀[1]。中醫(yī)學無膽囊息肉的病名記載，根據(jù)其癥狀，可歸屬“膽脹”“脅痛”“癥積”范疇。目前，國內(nèi)外多數(shù)研究和報道已明確性別、乙肝病毒感染、代謝綜合征、內(nèi)臟肥胖、低密度脂蛋白低水平、膽囊壁增厚、糖尿病均是膽囊息肉發(fā)病的危險因素[2]。膽囊息肉主要分為假性息肉與真性息肉兩大類，前者比后者更常見。假性息肉主要包括膽固醇假性息肉、局灶性腺肌癥和炎性假性息肉等病變，自身不具有惡變潛能；真性息肉有良性或惡性之分，常見的良性息肉是腺瘤，惡性息肉通常為腺癌[3]。超聲作為當前臨床診斷膽囊息肉的重要檢查手段，對早期診斷及鑒別診斷具有重要臨床價值。目前，西醫(yī)學無藥物可以根治膽囊息肉，主要的治療方法是手術(shù)切除膽囊，但手術(shù)易造成膽道損傷，術(shù)后常合并消化不良、膽汁反流性胃炎、膽源性胰腺炎等諸多并發(fā)癥，且膽囊切除后可使膽總管出現(xiàn)代償性擴張，增加膽總管結(jié)石發(fā)生的風險[4]。中醫(yī)藥在治療膽囊息肉方面已取得了進展，大量研究[5]表明：中醫(yī)藥治療膽囊息肉療效確切，可避免術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后各種并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。對于未達手術(shù)標準，或雖具有手術(shù)指征，但有強烈保膽意愿，且已排除惡性病變可能的患者可配合中醫(yī)藥治療，改善臨床癥狀，恢復膽囊功能，預防息肉進一步增大或發(fā)生癌變。

1 病因病機

中醫(yī)古籍無膽囊息肉一詞的記載，但對其的認識早已有跡可循?！鹅`樞·水脹》記載：“寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，肉乃生?！薄叭狻奔聪⑷猓酁轲鲅??！鹅`樞·脹論》云：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“膽足少陽之脈……是動則病口苦，善太息，心脅痛不能轉(zhuǎn)側(cè)?！本c膽囊息肉的臨床表現(xiàn)相符。目前已有不少醫(yī)家對膽囊息肉進行了研究，多數(shù)認為其病因病機不外氣滯、血瘀、痰濕、熱毒幾方面。尹常健認為：膽囊息肉多由于肝失疏泄，膽失通降，日久脾失健運，以致濕熱痰瘀蘊結(jié)于膽腑而成[6]。黃彬等[7]認為：肝膽失疏、脾胃氣虛、濕濁蘊結(jié)、痰瘀凝滯而致氣滯血瘀、脈絡不通，久致本虛標實，虛實夾雜。胡雪桔[8]認為：濕熱蘊結(jié)肝膽、脾失健運、氣機阻滯、痰濁凝聚、瘀滯絡阻成積而形成膽囊息肉。邵華[9]認為：濕熱阻滯膽腑，氣血運行受阻，氣滯血瘀，熱結(jié)不散，日久釀成膽囊息肉。筆者認為：肝膽相連，肝喜條達，職司疏泄，膽為中清之腑，以通降下行為順，若情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，或罹患肝疾，濕熱內(nèi)蘊，肝失疏泄，均可致膽腑失暢，氣滯血瘀，絡脈痹阻，日久可耗傷肝血，損傷陰津[10]。肝膽與脾胃同居中焦，加之飲食無度，嗜食辛辣，飲酒無度，損傷脾胃，運化失司，濕濁內(nèi)生，壅滯膽腑，又有素體肥胖、脾虛之體，痰濕內(nèi)生，脾失運化，痰濁聚于膽腑，膽汁排泄不暢，諸多因素混雜，日久使氣滯血瘀，痰凝絡阻息肉乃成。故肝膽失疏、濕熱蘊結(jié)、痰濁凝滯、氣滯血瘀、陰津耗傷為其主要病理機制。

2 立澄源、滌濁、利膽、消癥之基本治法

2.1 澄 源

“澄源者，治病求于本也”。肝膽互為臟腑表里，肝膽生理相關(guān)，病理相因。肝乃厥陰乙木，主升主動，其性剛，喜條達而惡抑郁，喜升散而惡降斂；膽合于肝，為少陽甲木，屬奇恒之腑，以降為順，流暢為安；肝膽相照，共主疏泄[11]。若肝失疏泄，膽失通降，中清之腑濁而不清，膽汁排泄失暢，郁積膽腑，久而化瘀，痰瘀互結(jié)，脈絡滯塞則發(fā)為息。有研究[12]表明：病毒性肝炎所產(chǎn)生的免疫復合物，可在膽道系統(tǒng)沉積，損傷膽系免疫系統(tǒng)。筆者認為：該病病位在膽，病源在肝，膽病應從肝論治、消息必通利肝膽。因肝膽經(jīng)脈絡屬，膽附于肝，膽汁由肝血所化，“借肝之余氣，溢入于膽，積聚而成”，其生成、分泌和排泄除受肝司疏泄功能的調(diào)節(jié)，亦受肝血盈虧的影響，若肝陰不足，則肝血化生無源。治療上，一則重視疏理肝氣，二則重視補養(yǎng)肝血，三則重視滋益肝陰。疏肝氣常用柴胡、郁金、香附、香櫞等，尤以郁金善解血分之郁，可行氣，解郁，破瘀；當歸、白芍為養(yǎng)血柔肝常用藥，當歸甘溫質(zhì)潤，補血以養(yǎng)肝血，白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝以益肝陰。

2.2 滌 濁

濁者，本義包含泥沙雜物的污水。濁毒之邪可泛指體內(nèi)一切穢濁之邪，凡體內(nèi)痰、瘀、水、血、氣久聚不散，久郁不解，均可化濁，凝聚日久濁生毒聚發(fā)為有形之物。膽為中正之官、中清之腑，宜疏不宜滯、宜清不宜濁。脾胃與肝膽同居中焦，若肝臟受損，肝失疏泄可致氣滯血瘀，絡脈痹阻則膽腑失暢；若脾胃運化失司，痰濕內(nèi)生，瘀而化熱，痰濕熱蘊結(jié)膽腑則膽絡失暢。痰濕熱瘀之邪壅滯膽腑，損及膽絡，絡傷則加重氣阻血瘀，清氣不升，濁氣不降，凝聚日久濁生毒聚發(fā)為有形之物，濁毒蘊結(jié)膽腑，最終形成機體所代謝不出去的“濁毒化”病理產(chǎn)物，誘發(fā)膽囊息肉樣病變[13]。故“滌濁”當以通腑瀉濁為治則，以清熱利濕、化瘀通絡、行氣開郁為治法，旨在恢復膽囊分泌排泄膽汁的生理功能，息肉便無源以化。常選柴胡、郁金、大黃疏肝郁，暢氣血，通膽腑；黃芩、金銀花、半枝蓮、夏枯草通腑瀉熱，散結(jié)消腫；茯苓、白術(shù)、厚樸、枳殼、佛手、陳皮、砂仁健運脾胃，燥濕化痰、行氣開郁。諸藥合用，使中精之腑清而不濁，瘀去濁化，毒無所依，息肉無生成之源。

2.3 利 膽

膽為六腑之一，以通為用，《癥因脈治》載：“肝膽主木，最喜條達，不得疏泄，膽脹乃成?！惫时３帜懙赖耐〞呈侵委煴静〉年P(guān)鍵。膽汁生成后入膽腑，由膽腑濃縮并儲藏，在肝氣疏泄作用下注入腸中，膽腑樞機不利，氣血凝結(jié)，脈絡不暢可致息肉；或膽汁排泄不暢，致膽囊炎癥；或膽液煎熬凝結(jié)成石，在膽囊炎癥及結(jié)石的刺激下更易產(chǎn)生膽囊息肉。故治療上以通利膽腑為關(guān)鍵。臨證選茵陳、虎杖、大黃、金錢草、梔子?！夺t(yī)學衷中參西錄》言：“茵陳善清肝膽濕熱，兼理肝膽之郁，熱消郁開，膽汁入小腸之路毫無阻隔也?！苯疱X草疏肝利膽，清熱利濕，與茵陳同使膽汁下瀉于小腸；虎杖可利濕退黃，瀉熱通便，與茵陳同用可利膽通腑，幫助膽汁排泄；大黃有通腑瀉熱、活血行瘀、推陳致新之功，不僅能使?jié)駸嶂皬拇蟊愣?，還可入血分，涼血散瘀，擴張膽管，促進膽汁排泄；梔子也可促進膽汁排出，達到利膽功效[14]。諸藥合用，通膽腑，瀉濕熱，則膽汁得以正常分泌和排泄。

2.4 消 癥

《諸病源候論·癥瘕病諸候》指出：“其病不動者，名為癥?！蹦懩蚁⑷鈱儆行沃鳎嘤蓺饩垩Y(jié)，日久入絡成堅。結(jié)者散之，治療以化瘀消癥為辨治之主線，應貫串治療始終。臨證以三七粉、莪術(shù)、炮山甲、皂角刺化瘀通絡，三七粉能消腫行瘀，味苦又清熱，故消癰腫，亦化腐生新；莪術(shù)化瘀血，消癥積；炮穿山甲味咸性寒，能走竄經(jīng)絡，搜風逐痰，破血開氣；皂角刺攻走血脈，消腫透膿。4藥配伍，通、透、化之力宏，能使息肉漸小[15]。在此基礎(chǔ)上，選加烏梅、山楂、茜草、白及等酸澀藥物進行收斂。酸入肝膽，直達病所，“其氣澀以收”。烏梅酸澀收斂兼去惡肉，《本草求真》中云：“烏梅酸澀而溫……入于死肌惡肉，惡痔則除?！鄙介端?、微溫，消肉積，化瘀血；茜草活血止血，且能治癰疽，蝕惡肉；白及味澀，可去癰瘡腫毒?？娤Ｓ涸凇侗静萁?jīng)疏》中云：“白及性澀，味苦能瀉熱，辛能散結(jié)，破散中有收斂，蓋祛腐逐瘀以生新之藥也。”同茜草配伍，收斂祛腐之功更著。諸藥同用，使破散中有收斂，通透并舉，化收并用，一化一斂，可助使惡肉縮小，漸而消失。

3 擬基本治療方——息肉寧湯

基于膽囊息肉氣滯血瘀、脈絡滯澀之基本病機，澄源、滌濁、利膽、消癥之基本治法，擬息肉寧湯治療膽囊息肉，臨床運用收效良好[16]。息肉寧湯藥物組成：柴胡15 g，郁金15 g，金錢草30 g，茵陳30 g，厚樸15 g，枳殼15 g，木香6 g，茯苓20 g，澤瀉12 g，三七粉3 g，莪術(shù)12 g，皂角刺10 g，穿山甲10 g，生牡蠣20 g，威靈仙15 g，茜草10 g，白及10 g，生山楂30 g。加減：伴脅肋、背部疼痛不舒者，加川楝子、延胡索、桑寄生、片姜黃等理氣通經(jīng)、和絡止痛；伴口干苦、納呆脘脹、舌苔厚膩等濕熱征象時，加佩蘭、藿香、生薏苡仁、龍膽草等芳香化濕、清熱利濕；伴惡心、嘔吐者，加竹茹、半夏、陳皮等降逆止嘔；若患者體質(zhì)肥胖，伴高脂血癥者，常以荷葉伍以山楂消積化脂；若伴便秘、口苦、目赤等濁毒蘊而化熱之象者，加大黃、黃芩、夏枯草、虎杖等通利腑氣、解毒化濁。

4 病案舉例

患者，女，36歲，2017年3月6日初診。主訴：右脅脹痛2個月余?，F(xiàn)病史：疼痛發(fā)作時攻竄不定，連及后背；口干口苦，口黏，晨起尤甚，納呆，腹脹，夜寐可，小便黃，大便干結(jié)，2～3 d 1行，舌質(zhì)暗紅，苔黃稍膩，脈弦滑。平素飲食嗜辣，嗜肉食。體格檢查示：膽囊區(qū)壓痛陽性。查腹部彩超示：膽囊多發(fā)息肉，較大者約為6 mm×3 mm。西醫(yī)診斷：膽囊息肉。中醫(yī)診斷：脅痛，證屬濁毒內(nèi)蘊，膽絡瘀阻。治宜化濁解毒，逐瘀散結(jié)。處方：柴胡15 g，郁金15 g，金錢草30 g，茵陳30 g(后下)、炮穿山甲5 g(先煎)、皂角刺15 g，莪術(shù)10 g，三七粉3 g(沖服)、生牡蠣 20 g，威靈仙 15 g，茜草15 g，白及10 g，厚樸 15 g，枳殼15 g，木香 6 g，云茯苓20 g，陳皮15 g，生山楂 15 g，澤瀉12 g，黃芩12 g，大黃10 g。1 d 1劑，水煎服。服藥9劑后脅痛、口苦、口黏癥狀明顯好轉(zhuǎn)，飲食增加，腹脹減輕，大便質(zhì)可，每日1次，舌苔薄黃。前方奏效，去黃芩、大黃繼服，服至30余劑，B超示膽囊息肉較前減少，最大者3 mm×2 mm。繼隨癥加減，服至60余劑，B超示膽囊息肉消失，諸癥全無。

按 本案患者為中青年女性，平素飲食嗜辣，嗜肉食，右脅脹痛，口干口苦，口黏，舌質(zhì)暗紅，苔黃稍膩，脈弦滑，一派肝膽濕熱之象，日久濁毒內(nèi)蘊，膽絡瘀阻，則息肉形成，故以息肉寧湯為基礎(chǔ)方加減，化濁解毒，逐瘀散結(jié)。方中柴胡、郁金疏肝行氣；金錢草、茵陳疏肝利膽，清熱利濕，同使膽汁下瀉于小腸；黃芩、大黃通腑瀉熱，解毒化濁，促進膽汁排泄；炮穿山甲、莪術(shù)、皂角刺、三七粉四藥合用，化瘀通絡消癥；配生牡蠣、威靈仙軟堅散結(jié)；厚樸、枳殼、木香、云茯苓、陳皮健脾燥濕，行氣化痰；生山楂消肉積;澤瀉降濁脂;茜草蝕惡肉;白及祛腫毒；山藥散中有斂、通透并舉?；颊叻?劑后，濕熱之癥減輕，去苦寒之黃芩、大黃繼服，效佳。之后辨證加減，收效良好。