陳冠華 林青

隨著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展,對(duì)各類(lèi)疾病的快速診治取得了明顯的進(jìn)步,其中骨折作為突發(fā)性傷病,收治患者后需快速診斷,并給予快速有效的治療,避免出血嚴(yán)重或延誤治療時(shí)機(jī),導(dǎo)致骨折難以復(fù)位,甚至威脅生命安全。脛骨平臺(tái)骨折作為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型,其治療常采用切開(kāi)復(fù)位、內(nèi)固定治療,可獲得良好的療效,但若診斷為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折則會(huì)給治療帶來(lái)一定的困難,復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折常因高能量損傷所致,患者多伴隨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折,病情較為嚴(yán)重,而且容易導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)功能障礙［1］。當(dāng)前臨床治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折以?xún)?nèi)固定手術(shù)為主,但不同患者的傷情存在差異,受傷原因、骨折程度等均存在不同,應(yīng)依據(jù)患者的差異性選擇適宜的手術(shù)方式,同時(shí)需進(jìn)一步明確手術(shù)的注意事項(xiàng),以獲得更佳的治療效果。為此,本次研究對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療原則及療效進(jìn)行了探討,選擇廣東省第二人民醫(yī)院珠海醫(yī)院及廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院于2015年5月～2019年4月收治的67例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究資料,詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究選擇廣東省第二人民醫(yī)院珠海醫(yī)院及廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院于2015年5月～2019年4月收治的67例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象,患者均經(jīng)X 線(xiàn)、CT 及磁共振成像(MRI)檢查確診。其中男35例,女32例；年齡22～62 歲,平均年齡(41.08±6.98)歲；左側(cè)43例、右側(cè)24例；閉合性損傷64例、開(kāi)放性損傷3例；受傷原因：交通事故36例、高處墜落事故23例、其他8例；合并側(cè)副韌帶損傷8例、前交叉韌帶損傷合并髁間脊骨折3例、單純前交叉韌帶損傷3例、半月板損傷15例；依據(jù)Schatzker 分型：Ⅳ型18例、Ⅴ型37例、Ⅵ型12例。排除嚴(yán)重心腦血管疾病、精神疾病、病理性骨折及手術(shù)禁忌證者等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 患者入院后盡快接受診斷,其中3例開(kāi)放性損傷患者急診行清創(chuàng)縫合術(shù)治療,二期行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。依據(jù)Schatzker 分型,18例Ⅳ型患者采用內(nèi)側(cè)切口治療,37例Ⅴ型和12例Ⅵ型患者選擇前外側(cè)切口或前外側(cè)、內(nèi)后側(cè)切口聯(lián)合入路治療；其中6例患者采用高爾夫鋼板、“L”型或“T”型鋼板螺釘內(nèi)固定治療,18例采用單側(cè)植骨高爾夫鋼板內(nèi)固定治療,43例采用切開(kāi)復(fù)位雙側(cè)鋼板螺釘內(nèi)固定治療。8例合并側(cè)副韌帶損傷患者,術(shù)中側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)穩(wěn)定者5例未予以修復(fù),其余3例予以修復(fù)；3例前交叉韌帶損傷合并髁間脊骨折采用鋼絲固定,其余3例單純前交叉韌帶損傷未進(jìn)行修復(fù)；15例合并半月板損傷中10例采用可吸收線(xiàn)縫補(bǔ),4例進(jìn)行部分切除,1例完全切除。

手術(shù)切口依據(jù)患者實(shí)際情況選擇,Ⅳ型采用內(nèi)側(cè)切口治療,Ⅴ、Ⅵ型選擇前外側(cè)切口,或前外側(cè)、內(nèi)后側(cè)切口聯(lián)合入路治療。Ⅳ型采用內(nèi)側(cè)切口,切開(kāi)皮膚后沿脛骨嵴分離,探尋骨折線(xiàn)后確保鵝掌腱及周?chē)炷?切開(kāi)骨膜明確骨折端對(duì)位情況,如骨折塊靠后側(cè),則沿骨膜剝離至后側(cè),同時(shí)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊翹起半月板,顯露脛骨平臺(tái)后將骨折塊復(fù)位對(duì)齊,采用克氏針臨時(shí)固定,并針對(duì)平臺(tái)下方骨缺損實(shí)施植骨填塞,最后將骨皮質(zhì)大骨塊復(fù)位并固定。Ⅴ、Ⅵ型選擇前外側(cè)切口,或前外側(cè)、內(nèi)后側(cè)切口聯(lián)合入路,若內(nèi)側(cè)平臺(tái)移位小可單獨(dú)采用前外側(cè)切口,內(nèi)側(cè)平臺(tái)使用空心加壓螺釘固定,外側(cè)則將塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位后,關(guān)節(jié)面下方塌陷空腔充分填塞,在外側(cè)放置鋼板支撐固定；若為復(fù)雜的粉碎骨折,則需采用前外側(cè)切口或前外側(cè)、內(nèi)后側(cè)切口聯(lián)合入路,將大骨折塊且移位較小作為參考,或?qū)⒚劰羌瑲埩裘媾c平臺(tái)周緣骨塊作為參考,進(jìn)行關(guān)節(jié)面的整復(fù),并需將關(guān)節(jié)面下方塌陷空腔充分填塞。拍片確保復(fù)位良好,再在兩側(cè)先后放置鋼板及螺釘進(jìn)行固定,完成后再次拍片觀察。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、術(shù)后3 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥(關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直、傷口感染、關(guān)節(jié)疼痛)發(fā)生情況,測(cè)定術(shù)后即刻、術(shù)后3 個(gè)月患者脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及脛骨平臺(tái)后傾角度數(shù)變化。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況依據(jù)Hohl 膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行評(píng)價(jià),優(yōu)：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＞120°,伸直無(wú)受限,內(nèi)外翻＜5°,無(wú)不適癥狀；良：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＞90°,伸直輕度受限,內(nèi)外翻＞5°,行動(dòng)時(shí)伴隨輕度疼痛；中：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＞75°,伸直受限較大,內(nèi)外翻＞5°,活動(dòng)疼痛明顯；差：不滿(mǎn)足上述要求,且行走需協(xié)助,伴隨疼痛。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

67例患者均經(jīng)手術(shù)治療,手術(shù)時(shí)間為(125.98±4.18)min,術(shù)中出血量為(252.45±32.44)ml,傷口愈合時(shí)間為(14.95±0.42)d,住院時(shí)間為(18.51±2.13)d,骨折愈合時(shí)間為(116.52±12.16)d,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為(119.35±5.33)°。術(shù)后3 個(gè)月患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)22例、良28例、中12例、差5例,恢復(fù)優(yōu)良率為74.63%。術(shù)后即刻患者脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角為(87.09±4.22)°,脛骨平臺(tái)后傾角為(6.46±2.73)°,術(shù)后3 個(gè)月分別為(87.52±3.16)、(6.32±3.07)°。發(fā)生關(guān)節(jié)炎2例、關(guān)節(jié)僵直1例、傷口感染3例、關(guān)節(jié)疼痛6例,并發(fā)癥發(fā)生率為17.91%。

3 討論

骨折作為臨床常見(jiàn)的骨科疾病,屬于常見(jiàn)的急診科疾病,與意外事故發(fā)生有較大關(guān)聯(lián),尤其當(dāng)前我國(guó)交通管理存在不足,高空施工較多,導(dǎo)致骨折發(fā)生率較高。脛骨平臺(tái)骨折會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)諸多不適癥狀,如劇烈疼痛、嚴(yán)重出血及肢體功能?chē)?yán)重受限等,患者受到傷情嚴(yán)重打擊,多表現(xiàn)出沮喪、悲憤等情緒,擔(dān)心致殘或畸形,甚至出現(xiàn)不依從治療情況。為盡早給患者實(shí)施可靠的治療方案,需快速評(píng)估患者骨折嚴(yán)重情況,當(dāng)前臨床多依據(jù)Schatzker 分型進(jìn)行評(píng)價(jià),其中Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型屬于嚴(yán)重分型,該類(lèi)型患者病情嚴(yán)重,給治療增加較大的難度,尤其傳統(tǒng)保守治療難以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整,目前以手術(shù)治療為主［3］。臨床認(rèn)為治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折需恢復(fù)下肢力線(xiàn),針對(duì)關(guān)節(jié)面復(fù)位,恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整,確保塌陷或劈裂的骨折穩(wěn)定復(fù)位［4］。術(shù)前需綜合分析患者病情,多數(shù)患者會(huì)因?yàn)槌鲅l(fā)血腫,并引起較大的張力性水皰,給手術(shù)治療造成影響,因此需確保水皰消退后開(kāi)展手術(shù)治療,預(yù)防感染的發(fā)生,如開(kāi)放性骨折可經(jīng)清創(chuàng)縫合后進(jìn)行傷情觀察,待創(chuàng)口愈合良好后再行手術(shù)復(fù)位治療［5］。不同骨折分型手術(shù)切口選擇存在差異,一般Ⅳ型患者選擇內(nèi)側(cè)弧形切口,Ⅴ、Ⅵ型則選擇前外側(cè)切口或前外側(cè)、內(nèi)后側(cè)聯(lián)合切口［6］。術(shù)中注意事項(xiàng)較多,如顯露復(fù)雜脛骨平臺(tái)需盡量保留多的骨膜及周?chē)炷?確定復(fù)位參考標(biāo)志,且復(fù)位時(shí)盡可能在直視或X 線(xiàn)透視下復(fù)位,以確保復(fù)位及固定良好［7］。若患者伴隨較嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)功能障礙,手術(shù)僅能促進(jìn)骨折復(fù)位及傷口愈合,而為確保膝關(guān)節(jié)功能良好恢復(fù)還需重視術(shù)后功能訓(xùn)練,可開(kāi)展術(shù)后早期功能鍛煉,利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù),減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［8］。

本次研究結(jié)果顯示,67例患者均經(jīng)手術(shù)治療,手術(shù)時(shí)間為(125.98±4.18)min,術(shù)中出血量為(252.45±32.44)ml,傷口愈合時(shí)間為(14.95±0.42)d,住院時(shí)間為(18.51±2.13)d,骨折愈合時(shí)間為(116.52±12.16)d,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為(119.35±5.33)°。術(shù)后3 個(gè)月患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)22例、良28例、中12例、差5例,恢復(fù)優(yōu)良率為74.63%。術(shù)后即刻患者脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角為(87.09±4.22)°,脛骨平臺(tái)后傾角為(6.46±2.73)°,術(shù)后3 個(gè)月分別為(87.52±3.16)、(6.32±3.07)°。并發(fā)癥發(fā)生率為17.91%。提示依據(jù)患者病情及骨折分型選擇適宜的手術(shù)治療可確保減少術(shù)中損傷,利于術(shù)后骨折復(fù)位良好,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能盡快良好恢復(fù),且術(shù)后并發(fā)癥較少,即術(shù)前詳細(xì)分析,制定科學(xué)手術(shù)方案具有重要價(jià)值。

綜上所述,手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)診斷,依據(jù)患者病情選擇適宜的手術(shù)方式,明確手術(shù)細(xì)節(jié),促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),療效較佳。