郝曉鳳，謝立科，李曉宇，胥靜，祁怡馨

謝立科教授（以下簡稱“謝老師”）在過去30 余年的中醫(yī)及中西醫(yī)眼科工作中，累積了豐富的臨床及科研經(jīng)驗，形成了具有自身特色的中醫(yī)眼科治療方法，從中醫(yī)理論基礎(chǔ)到臨床實踐操作，無不涉獵。筆者經(jīng)過3 年的中西醫(yī)結(jié)合理論與實踐學(xué)習(xí)，現(xiàn)將謝老師治療眼病的中醫(yī)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 理論基礎(chǔ)

《審視瑤函》[1]云：“目之有輪，各應(yīng)乎臟，臟有所病，必現(xiàn)于輪”?！鹅`樞·大惑論》[2]曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血?dú)庵c脈并為系，上屬于腦，后出于項中?！鼻叭舜篌w指出了眼的各個部分與臟腑的特殊關(guān)系。后世醫(yī)家在此論述的基礎(chǔ)上將眼局部劃分為“肉輪”“血輪”“氣輪”“風(fēng)輪”“水輪”等五輪，分屬于脾、心、肺、肝、腎五臟理論[3]，與眼的解剖、生理及病理有機(jī)結(jié)合，作為指導(dǎo)臨床辨證論治的理論，即中醫(yī)眼科“五輪學(xué)說”[4]。五輪辨證是眼科特有的局部辨證方法，通過觀察眼部表現(xiàn)，很容易確定病位。臨證時應(yīng)與六經(jīng)、八綱、病因、氣血津液等若干辨證方法結(jié)合運(yùn)用，才能得到全面正確的結(jié)論。這對于一般外障眼病的辨證具有執(zhí)簡馭繁之效[5]。

謝老師認(rèn)為五輪辨證對臨床具有一定指導(dǎo)意義，雖極力推崇中醫(yī)眼科“五輪學(xué)說”，但單純運(yùn)用五輪學(xué)說也有其明顯的局限性。故臨證時主張既圍繞五輪，又不拘泥于五輪，而應(yīng)從整體出發(fā)，四診合參，全面辨證。

2 治則與治法

2.1 外障眼病以祛風(fēng)為先

“巔頂之上，唯風(fēng)可到”[6]，可見六淫之中，以風(fēng)邪為主要致病因素。眼居高位，直接與外界接觸，這種解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，決定了其易受風(fēng)邪侵襲。因此，外障眼病以易發(fā)病、傳變快為特點(diǎn)，癥狀表現(xiàn)主要為風(fēng)邪致病的特征，即迎風(fēng)流淚、羞明畏光、澀癢不適等。治療應(yīng)以祛風(fēng)為先[7]。如聚星障，病位在黑睛，初起翳如秤星，繼而翳如云霧，故《證治準(zhǔn)繩》[4]名其“聚星障”，《原機(jī)啟微》[8]稱之為“風(fēng)熱不制之病”。本病起病迅速，若失治誤治，往往病情發(fā)展迅速，甚至變證叢生，如黃液上沖、瞳神緊小等，究其病因，總由外感風(fēng)、熱二邪轉(zhuǎn)化而來，治療只要抓住主因，病即迎刃而解。故立法原則以祛風(fēng)為主，兼治其夾雜之癥。如祛風(fēng)清熱、祛風(fēng)散寒、祛風(fēng)燥濕、祛風(fēng)益氣、祛風(fēng)養(yǎng)血、祛風(fēng)滋陰、祛風(fēng)退翳等均為臨床常用之法，辨證準(zhǔn)確，治療上如鼓應(yīng)桴[9]。

2.2 內(nèi)障眼病以痰瘀水血論治為要

內(nèi)障眼病泛指瞳神及其以內(nèi)的眼病，常因七情過傷、飲食不節(jié)、勞逸失度，導(dǎo)致臟腑俱損，氣血虧虛，升降失司，目失濡養(yǎng)。發(fā)病較緩，病理產(chǎn)物多為痰、濕、瘀、血、水等，這些病理產(chǎn)物又可成為繼發(fā)病因，惡性循環(huán)，病勢纏綿。陳達(dá)夫在《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》[10]中認(rèn)為，視神經(jīng)、視網(wǎng)膜屬足厥陰肝經(jīng)，黃斑屬足太陰脾經(jīng)，脈絡(luò)膜屬手少陰心經(jīng)，玻璃體屬手太陰肺經(jīng)，房水屬足少陽膽經(jīng)，眼中一切色素組織屬足少陰腎經(jīng)。因此，謝老師亦認(rèn)為在此基礎(chǔ)上，以上各部位發(fā)生病變時，應(yīng)從相應(yīng)的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證入手，同時兼顧痰、瘀、水、氣、血、津液辨證[11-12]。

2.3 發(fā)揮中醫(yī)外治法特色

謝老師認(rèn)為，運(yùn)用具有祛風(fēng)清熱、活血通絡(luò)、除濕祛瘀及退翳明目等各種不同作用的中藥結(jié)合中醫(yī)外治法，從外施治，可成為中醫(yī)眼科主流治療方法之一。具體包括局部點(diǎn)眼、熏洗、外敷、鉤割、烙、針等方法，可以提高大多數(shù)外障眼病臨床療效，縮短療程。如針眼初起僅予中藥外敷即可達(dá)到消除紅腫的效果；再如瞳神緊小、綠風(fēng)內(nèi)障，外點(diǎn)眼藥即可達(dá)到擴(kuò)瞳止痛的目的。謝老師尤為重視針灸的應(yīng)用?！端貑枴の迮K生成篇》[2]曰：“諸脈者，皆屬于目”，《靈樞·邪氣臟腑病形》[2]云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精氣上走于目而為睛”，說明眼與臟腑之間，靠經(jīng)絡(luò)的連接貫通，保持著有機(jī)的聯(lián)系，是經(jīng)絡(luò)不斷地輸送氣血，才維持了眼的視覺功能。通過銀針刺激經(jīng)絡(luò)穴位，改善眼部血液營養(yǎng)供應(yīng)，緩解癥狀，提高視力。臨床中對干眼、視疲勞、角結(jié)膜炎等疾病的患者，采取按摩、針刺治療、冷熱敷、清潔、離子導(dǎo)入、中藥洗液熏洗患眼等中醫(yī)外治法，都取得較好的治療效果。

2.4 注重“治未病”

“中醫(yī)三大作用”包括在治未病中的主導(dǎo)作用，在重大疾病治療中的協(xié)同作用，以及在疾病康復(fù)中的核心作用。謝老師認(rèn)為“中醫(yī)三大作用”尤以在治未病中的作用最為重要，故臨證時極其重視治未病思想在眼科臨床的應(yīng)用，并因時、因地、因人治宜?，F(xiàn)今社會中電子產(chǎn)品的普及、不良用眼習(xí)慣、起居無節(jié)等因素，加速了視疲勞、干眼、近視等眼病的發(fā)生，中醫(yī)眼科在防治這類眼疾中很有優(yōu)勢。如傳統(tǒng)的眼保健操在防治近視發(fā)生發(fā)展中有重大的現(xiàn)實意義。謝老師提倡一要預(yù)防為主，科普很重要；二要既病防變，如視疲勞患者，及早中醫(yī)干預(yù)，采用眼保健操、按摩、針灸、耳穴壓豆等方法防止真性近視的發(fā)生及發(fā)展。

3 遣方用藥

謝老師從中醫(yī)理論出發(fā)，根據(jù)“眼居高位，高巔之上，惟風(fēng)可到”之論，認(rèn)為風(fēng)藥運(yùn)用在眼科各類疾病中意義極大，風(fēng)藥可疏風(fēng)解表、益氣健脾、發(fā)散郁熱、搜風(fēng)活血，條達(dá)肝氣。因此，治療眼病重視風(fēng)藥使用，并形成“疏風(fēng)”“祛風(fēng)”系列的經(jīng)驗特色，在臨床論治與辨證方面均有較大參考價值[7]。如治療角膜炎多用祛風(fēng)清熱、祛風(fēng)散寒、祛風(fēng)燥濕、祛風(fēng)益氣、祛風(fēng)養(yǎng)血、祛風(fēng)滋陰、祛風(fēng)退翳；治療麻痹性斜視，以祛風(fēng)化痰、活血通絡(luò)、益氣健脾為法；內(nèi)障眼病中也常用到風(fēng)藥起引藥上行之功效。

3.1 疏肝養(yǎng)陰法治療干眼

足厥陰肝經(jīng)直接與目系連接，眼之視物賴目系與神光，神光與膽相通，肝膽相為表里，因此眼的視覺及眼內(nèi)組織的營養(yǎng)供應(yīng)與肝關(guān)系密切。肝的病理變化主要表現(xiàn)在氣血情志，因此謝老師認(rèn)為眼病應(yīng)重視從肝論治，并在實踐中形成了疏肝解郁、疏肝明目、疏肝養(yǎng)陰等治療眼病特色，并總結(jié)了從肝論治眼病的系列方藥[13]。謝老師提出干眼病因病機(jī)為“肝郁陰虛”[14-15]。情志與肝的疏泄功能息息相關(guān)。肝為剛臟，喜條達(dá)，主疏泄，惡抑郁，有調(diào)節(jié)氣血津液代謝的作用，肝失條達(dá)，則氣血津液運(yùn)行失常；肝氣郁滯，郁久易從火化，若上灼于肺，肺陰被灼，則津液耗傷，敷布失常，無法將水谷津精布散周身，上達(dá)于眼，眼失潤滑濡養(yǎng)而有干澀之感，若耗傷肝陰，則肝陰虧虛，且“肝開竅于目”“在液為淚”，肝陰虛則淚液生成減少，目珠干澀[16-17]；“肝受血而能視”，肝臟生理功能正常，所藏之精血充沛且肝氣調(diào)達(dá)，則目受滋養(yǎng)，從而維持正常的淚膜功能穩(wěn)定，反之肝郁不達(dá)，陰精不能上承潤目，出現(xiàn)神水將枯之證候。因此，確立了“疏肝養(yǎng)陰法”從肝論治干眼的觀點(diǎn)，首創(chuàng)性提出干眼局部微環(huán)境的概念，自擬逍生散方進(jìn)行臨床應(yīng)用研究，取得了較好的臨床療效[18]。

逍生散方由逍遙散合生脈飲加減，即生地黃15 g、當(dāng)歸12 g、白芍15 g、五味子6 g、黨參10 g、柴胡6 g、麥冬10 g、薄荷5 g。方中生地黃滋腎陰、清熱涼血、滋水涵木為君；當(dāng)歸、白芍、黨參養(yǎng)血滋陰益氣柔肝為臣；麥冬滋陰生津，五味子酸斂護(hù)陰，助君臣滋陰潤目，柴胡疏達(dá)肝郁，與諸滋養(yǎng)藥相配，補(bǔ)肝體而助肝用，共為佐藥；薄荷清香升散，具有疏風(fēng)清熱、引藥上行的功效，作為使藥可助柴胡舒肝理氣。諸藥合用，陰陽互參，滋陰養(yǎng)津，疏肝潤目，為肝郁陰虛型干眼之效方。

3.2 正斜丸治療麻痹性斜視

針對麻痹性斜視，謝老師根據(jù)風(fēng)痰阻絡(luò)、脈絡(luò)瘀滯理論，治以祛風(fēng)化痰、活血通絡(luò)、益氣健脾，創(chuàng)立“正斜丸”治療麻痹性斜視，取得了良好的臨床療效，目前仍為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑[19]。麻痹性斜視是以由支配眼球運(yùn)動的神經(jīng)核、神經(jīng)以及眼外肌本身麻痹而引起的眼位偏斜，以眼球運(yùn)動受限為主要表現(xiàn)，可伴復(fù)視、眩暈、惡心嘔吐等癥，多單眼發(fā)病，起病急，中醫(yī)屬“風(fēng)牽偏視”范疇。謝老師認(rèn)為本病病機(jī)為虛實夾雜，脾氣虧虛為本、風(fēng)痰瘀阻為標(biāo)，風(fēng)邪為主要外邪，病位在臟屬脾，在眼屬眼帶，乃本虛標(biāo)實證。故確立祛風(fēng)化痰、活血通絡(luò)、益氣健脾之治法。

正斜丸方藥組成：蜈蚣、僵蠶、全蝎、制白附子、黃芪、黨參、秦艽、紅花、防風(fēng)等。方中蜈蚣熄風(fēng)通經(jīng)活絡(luò)，為全方君藥；佐以牽正散（全蝎、僵蠶、白附子）祛風(fēng)化痰，活絡(luò)止痙通痹；防風(fēng)、蟬蛻、秦艽以助祛風(fēng)通絡(luò)，活血鎮(zhèn)靜；紅花活血通絡(luò)；黨參、黃芪益氣健脾，扶正祛邪，漸絕生痰之源；甘草調(diào)和諸藥，緩急解痙。諸藥合用共奏祛風(fēng)化痰、活血通絡(luò)、益氣健脾之功[19]。

3.3 通竅活血明目湯治療視網(wǎng)膜動脈阻塞

視網(wǎng)膜動脈阻塞疾病病位在眼底脈絡(luò)，竅道不通，脈絡(luò)瘀阻，目竅失養(yǎng)，津液不行，故病變區(qū)視衣水腫；氣機(jī)停滯，目竅阻閉，神光發(fā)越不得，故猝然盲而不見。其治療當(dāng)以通竅活血明目為主，通竅活血明目湯基本組成為桃仁、川芎、紅花、赤芍、地龍、石菖蒲、干姜、天麻、黃芪、鉤藤、麝香、甘草。方中麝香通竅活血祛瘀，黃芪健脾益氣，以助行血之力，使氣旺而血行為方中君藥。桃仁、紅花活血祛瘀，赤芍涼血活血，配合三七活血止血，動血而不耗血，止血而不留瘀；天麻、鉤藤相配伍，鉤藤質(zhì)輕氣薄，清輕走上善于清熱鎮(zhèn)痙；天麻之質(zhì)地柔潤，能養(yǎng)陰增液，平肝熄風(fēng)，再加石菖蒲開竅醒神，芳香化濕，上利諸竅，三藥合用，相得益彰，為臣藥。佐以地龍清熱利小便，給熱邪以出路，以防有閉門留寇之虞；干姜散寒通脈，使脈絡(luò)溫通而血自流。川芎為血中氣藥，辛香善升，能上行頭目，引方中諸藥直達(dá)病所，為使藥；生甘草補(bǔ)脾益氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥之性，亦為使藥。全方君臣有序，佐使有節(jié)，共奏通竅化瘀、益氣活血之功。

3.4 祛積通絡(luò)方治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞

謝老師在視網(wǎng)膜靜脈阻塞疾病中獨(dú)創(chuàng)性提出“絡(luò)損積阻”是視網(wǎng)膜靜脈阻塞的主要病機(jī)，也是導(dǎo)致其并發(fā)癥的關(guān)鍵，其中“積”包涵了氣滯、血瘀、痰濁、水濕等病理表現(xiàn)，“祛積通絡(luò)”為其主要治療原則，為中醫(yī)藥治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞開拓了新思路[20-21]。首次豐富和補(bǔ)充了中醫(yī)“絡(luò)脈之積”理論在眼科的應(yīng)用。并提出前房穿刺+通竅明目法+針灸綜合三聯(lián)療法，臨床上每獲奇效。謝老師運(yùn)用“祛積通絡(luò)方”（桃仁、紅花、生地黃、當(dāng)歸、雞內(nèi)金、法半夏、陳皮、茯苓、三七粉、防風(fēng)）治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞[20]，臨床療效確切，可有效改善患者血流動力學(xué)，改善與修復(fù)視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，提升患者視功能。

4 小結(jié)

謝老師除了善于運(yùn)用中醫(yī)中藥治療眼科疾病外，在復(fù)雜玻璃體、白內(nèi)障手術(shù)方面也具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗，并創(chuàng)新“前后劈核法”治療硬核白內(nèi)障[22]，明顯提高手術(shù)效率及安全性；“顯微鏡直視下鞏膜外加壓”治療視網(wǎng)膜脫離[23]，大大縮短手術(shù)時間，減輕患者痛苦；“六步法”治療翼狀胬肉，降低胬肉的復(fù)發(fā)率[24]。

中醫(yī)眼科需要一代代薪火相傳，既要繼承，更要發(fā)展，方能長江后浪推前浪，一代更比一代強(qiáng)。在利用現(xiàn)代化儀器精準(zhǔn)地觀察到眼部病變的同時，靈活運(yùn)用中醫(yī)眼科基礎(chǔ)知識，既保留兩者各自優(yōu)勢，又融會貫通，補(bǔ)短揚(yáng)長。西學(xué)中臨證跟師3 年，將導(dǎo)師的經(jīng)驗整理總結(jié)，以為臨床同道參考、學(xué)習(xí)和借鑒。