范錫義，陳靜，岳鴻，董雨浩，肖靜，陳敏

(成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610072)

精準醫(yī)療是一種將個人基因、環(huán)境與生活習慣差異考慮在內的疾病預防與處置的新興方法，為患者提供個性化醫(yī)療的模式，以達到治療效果精準化、患者獲益最大化[1]。中醫(yī)學的“整體觀念、辨證論治、三因制宜學說”等體現(xiàn)了個體化治療思想，將中醫(yī)學個體化治療思想與精準醫(yī)療結合對指導痔病的預防、診斷及治療有重要意義。

1 中醫(yī)預防——痔病的“治未病”思想

近年對痔病的治療觀念由消除轉變?yōu)榫徑?，這就強調了預防痔瘡發(fā)生的重要性。中醫(yī)“治未病”思想最早可追溯到《靈樞·逆順第五十五》:“上工治未病，不治已病，此之謂也”[2]，主要在于涵養(yǎng)人體正氣，或治病于未發(fā)生、未傳變之時。精準的“治未病”思想對痔病防治具有非常重要的指導意義。患者正氣虛弱、飲食不節(jié)、情志失調、房勞過度、久瀉、久咳、便秘等都可誘發(fā)痔病，當注意調控，預防痔瘡發(fā)生或加重。

1.1 飲食有節(jié)

《素問·生氣通天論》言：“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”[2]，指出飲食失度可導致痔病發(fā)生?！动彲兘?jīng)驗全書》中“飲食不節(jié)，醉飽無時，恣食肥膩，胡椒辛辣，炙博醇酒，禽獸異物，任情醉飽……乃生五痔”[3]。平素飲食不節(jié)，過食肥甘厚味、嗜酒及辛辣刺激之品，可致濕熱毒蘊積，氣血壅滯下墜，使肛門、直腸黏膜下的靜脈叢發(fā)生擴張和屈曲，發(fā)為痔病。故當食飲有節(jié)，飲酒有度，忌辛辣肥甘之品，預防痔病的發(fā)生。

1.2 調節(jié)情志

七情內傷可致病，《薛氏醫(yī)案》中：“喜則傷心，怒則傷肝，喜怒無常，風血侵入大腸，到谷道無出路，結積成塊，生血生乳，各有形相”[4]，揭示情志失常是引起痔病發(fā)生的重要原因。強烈持久的情志刺激，超越人體適應能力，損傷機體臟腑精氣，導致功能失調，或機體臟腑精氣虛衰，調節(jié)情志功能低下，從而導致疾病發(fā)生?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸疤竦摕o，真氣從之，精神內守，病安從來”[2]，平素保持心情愉悅，忌過喜過悲，忌急躁易怒，忌過憂過怒，使機體氣血通暢，降低痔病的發(fā)生率。

1.3 勞逸結合，房事有節(jié)

《外科正宗》云：“夫痔者，或因久坐而血脈不行，以及擔輕負重，竭力遠行，氣血縱橫，經(jīng)絡交錯……以致濁氣瘀血，流注肛門，俱能發(fā)痔”[5]。持續(xù)長時間站立或者負重久行，使直腸下段血液回流緩慢，致痔靜脈瘀積曲張為痔?！爸T痔欲斷其根，必須枯藥，當完其竅，必杜房勞乃愈”[5]，房勞過度影響痔病的預后及復發(fā)。故應有意避免久站久坐、負重久行，房事有節(jié)，以預防痔病發(fā)生。

1.4 避免久瀉、久咳

《醫(yī)宗金鑒》：“有久瀉久痢而生痔者”[6]，長期泄瀉，患者脾胃功能失常，脾虛氣陷，中氣不足，無力攝納而致痔核脫出不得回納。反復泄瀉易致肛墊下移，長期刺激肛管下端，使痔靜脈長期迂曲擴張，影響其回流而成痔病?！熬貌】人远笊陶摺盵6]，久咳傷肺，肺與大腸相表里，肺虛則大腸不足，中氣下陷，導致痔瘡形成。故出現(xiàn)泄瀉、咳嗽時應及時就診，以免引發(fā)或加重痔瘡。

1.5 增強正氣，補益氣血

《丹溪心法·痔瘡》曰：“痔者，皆因臟腑本虛……，以致氣血下墜，結聚肛門，宿滯不散，而沖突為痔者”[7]，“邪之所湊，其氣必虛”[2]，臟腑虛弱，無力升舉烘托各器官，靜脈團擴張下移而成痔，氣與血陰陽相隨，相互依存，氣虛則無以生化，無力攝血，故出現(xiàn)便血等癥狀?！罢龤獯鎯?，邪不可干”[2]，通過飲食療法、體育鍛煉、中醫(yī)“治未病”等各種方式來增強人體正氣，降低痔病發(fā)生率。

1.6 保持大便通暢

痔病的發(fā)生與患者長期便秘狀態(tài)有關?！动彲兘?jīng)驗全書》指出：“恣意耽者，又忍大便，逐致陰陽不合，關格壅塞，風熱下沖，乃生五痔”[8]?！吨T病源候論》：“忍大便不出，久為氣痔”[9]，因長期便秘，經(jīng)常臨廁努責，糞便下行緩慢，堆積于直腸下端，阻礙痔靜脈回流，而癖積成痔。故平時應當養(yǎng)成多食素食粗纖維習慣，保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便的習慣。

1.7 注重婦女月經(jīng)及妊娠期的護理

婦女妊娠后，盆腔內胎兒壓迫直腸靜脈，同時腹內壓增高，加上直腸末端靜脈無靜脈瓣，故易致靜脈回流受阻，形成痔病?！夺t(yī)宗金鑒》：“又有產(chǎn)后用力太過而生痔者”[6]，《薛氏醫(yī)案》：“婦人因經(jīng)后傷冷，月事傷風，余血在心，血流于大腸”[4]，故婦女在月經(jīng)及妊娠期應適當運動、合理飲食等以預防痔病的發(fā)生。

痔病發(fā)生原因是綜合性的，在精準醫(yī)療思想下，結合中醫(yī)個體化治療特點，我們能夠做到從常見、易理解的角度對其進行預防。另外，中醫(yī)學強調個人體質因素在發(fā)病與否、轉歸等方面的重要影響，因此在痔病的預防中，應根據(jù)每個人不同的體質特征尋找疾病發(fā)生規(guī)律，進一步指導痔病的預防和治療，與現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展趨勢是相吻合的。

2 中醫(yī)診斷——痔病病證的客觀化、系統(tǒng)化及精準診斷

患者體質不同，痔病的癥狀及體征有差異，將證候的辨識客觀化、系統(tǒng)化是中醫(yī)有效治療的前提。

現(xiàn)代醫(yī)學提出諸多假說：肛門襯墊下移學說、血管增生學說、靜脈曲張學說、黏膜滑動學說、遺傳及肛管狹窄學說等，但其發(fā)病機制仍不明確，還需進一步探索，關于痔病的診斷及分類也在不斷更新完善，現(xiàn)常用1992全國中醫(yī)肛腸病學術會議分類：內痔、外痔、混合痔。

中醫(yī)根據(jù)患者癥狀、體征及中醫(yī)舌脈差異辨證為大腸實熱證、濕熱下注證、氣滯血瘀證、氣虛下陷證、陰虛腸燥證[10]，痔病因病機不同而致臨床證型各異的中醫(yī)辨證思維，彰顯了中醫(yī)個體化診斷優(yōu)勢，根據(jù)痔病病機差異進行個體化診斷分型，體現(xiàn)了精準醫(yī)療的思想。在辨證論治及內痔、外痔、混合痔等分型的基礎上，以期精確診斷，進一步選擇不同的治療方法。

3 中醫(yī)治療——痔病的治療方式的細化及手術精準治療

“無癥狀的痔無需治療，有癥狀痔的治療目的重在消除、減輕痔的主要癥狀而非根治，一般對各類痔的治療都是必要的”[11]，此治療原則指導痔病治療。祖國醫(yī)學對痔病早已有較深入的認識，歷代醫(yī)家重視通過對病機的治療及病因的祛除治療痔病，采用內治法與外治法相結合的治療方法[12]。近年來，中醫(yī)治療痔病的特色鮮明，結合西醫(yī)學的手術治療，分為一般治療、內治法、外治法及手術治療。

3.1 一般治療

多飲水，多進食膳食纖維，保持大便通暢，防止便秘和腹瀉，溫熱坐浴，保持肛門清潔等。

3.2 內治法

①大腸濕熱證：便時出血較多，滴血或射出，內痔脫出，灼熱疼痛，口渴喜飲，大便秘結，舌紅，苔黃，脈洪數(shù)等，治宜清熱瀉火，涼血止血，方用涼血地黃湯合槐角散加減。②濕熱下注證：肛門部紅腫熱痛，下墜疼痛，坐臥不安，大便干燥或腹瀉，便血，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等，治宜清熱利濕消腫，方用止痛如神湯加減。③氣滯血瘀證：肛門腫脹，腫塊色紫，疼痛劇烈或內痔嵌頓，表面紫暗，糜爛，或脅痛心煩，舌紫暗，苔黃，脈弦數(shù)等，治宜活血化瘀，行氣消腫，方用活血散瘀湯加減。④氣虛下陷證：肛門墜脹難受，內痔脫出，便血色淡，少氣懶言，面色無華，舌淡，苔薄白，脈緩無力等，治宜補氣升陷，方用補中益氣湯加減。⑤陰虛腸燥證：肛門疼痛，大便秘結，頭暈咽干，煩熱盜汗，舌紅，苔薄黃少津，脈細數(shù)等，治宜養(yǎng)陰潤燥，方用潤腸丸加地骨皮等。

在中醫(yī)個體化辨證論治基礎上，長期便秘者，可聯(lián)用聚乙二醇4000散或復方聚乙二醇電解質散，保持大便通暢；長期腹瀉者可聯(lián)用雙歧桿菌，調節(jié)腸道菌群，以此減少對肛管直腸組織刺激，預防痔病的發(fā)生。局部水腫明顯者，可聯(lián)用地奧司明片等改善局部循環(huán)的藥物。

3.3 外治法

①熏洗法：用藥物加水煮沸，先熏后坐浴，具有活血止痛、收斂功效。常用苦參湯、五倍子湯，熱重者加黃芩、蒲公英、大黃、野菊花；水腫重者加皮硝、枯礬等；②外敷法：適用于各期痔病及術后換藥，以膏劑、散劑敷于患部，具有消腫止痛、祛腐生肌功效。常用黃連膏、熊珍膏、紫草油、生肌膏、馬應龍痔瘡膏、金黃散、活血散等；③塞藥法：用藥物制成各種栓劑直接塞入肛內，具有消炎止痛、黏膜保護或修復作用。常用熊珍栓、馬應龍痔瘡栓、吲哚美辛栓等，若患者肛門出血較多，可聯(lián)用復方角菜酸酯栓，加強對直腸黏膜的保護作用。

3.4 手術治療

3.4.1 手術方式

《現(xiàn)代肛腸科學》指出：“手術治療主要適用于III、IV度內痔、混合痔及包括外痔血栓形成在內的非手術療效無效者”。根據(jù)痔病的不同分類及分期，可選擇外痔切除術、內痔結扎術、分段結扎法、各種套扎法、外剝內扎硬注術、PPH術和TST術等。外剝內扎術是一種應用廣泛且行之有效的手術方式，但過多切除痔組織會易致肛門狹窄，術后水腫、疼痛亦是常見問題，隨著精準醫(yī)療理念的普及，諸多以外剝內扎術為基礎發(fā)展的新術式應運而生，并在不同程度上、方向上彌補了外剝內扎術的不足，術式日益改進，臨床療效顯著提高，痔病復發(fā)率也顯著降低。隨著部分學者提出肛墊下移學說，也豐富了痔病手術方式，PPH術和TST術的相繼出現(xiàn)，與其他術式相互補充，這也是精準醫(yī)療在痔病中的體現(xiàn)。

3.4.2 術后并發(fā)癥

針刺、穴位按摩、穴位注射、小茴香熱敷、中藥熏洗、微波理療、光子照射法、提肛運動、塞藥法、灸法、紫草油紗條等治療尿潴留、出血、感染、疼痛、水腫、便秘、傷口愈合緩慢、發(fā)熱、肛門直腸狹窄、肛門失禁等術后并發(fā)癥。

3.4.3 術后護理

患者術后飲食、術后排便時間、術后換藥及換藥方式、術后拆線、術后復查皆有不同，根據(jù)患者病情不同制定個體化方案。

3.5 特殊痔病患者

對于特殊痔病患者，根據(jù)不同病情選擇不同圍手術期的精準醫(yī)療、中醫(yī)藥內服法、外治法及手術治療，在痔病治療過程中起著至關重要的作用。

3.5.1 急性嵌頓痔

患者疼痛劇烈，病情較危急，是痔病中的急癥之一，根據(jù)患者實際情況選擇嵌頓痔復位或手術治療。

3.5.2 痔并發(fā)貧血

應查明貧血原因，排除導致貧血的其他疾病，特別是白血病、再生障礙性貧血等危重病，積極采取手術治療方式，及時扭轉因痔病便血導致的貧血狀態(tài)，以免發(fā)生其他嚴重變證。

3.5.3 高齡、高血壓病、糖尿病、心臟病患者

以非手術治療為主，病情嚴重者，做好相關輔助檢查，應優(yōu)先治療原發(fā)疾病，待病情穩(wěn)定后根據(jù)患者實際情況選擇最優(yōu)方案。

3.5.4 妊娠、產(chǎn)后早期的痔

首選保守治療。

4 小結

綜上，精準醫(yī)療的基礎是“個體化醫(yī)療”，中醫(yī)理論的核心之一就是“個體化”。中醫(yī)藥精準醫(yī)療是在中醫(yī)藥理論的指導下，結合患者生活環(huán)境、臨床數(shù)據(jù)和中醫(yī)“望聞問切”四診信息，實現(xiàn)精準的病證分類和診斷，制定具有個性化的健康維護、疾病預防、診療和康復方案，并闡明其療效和安全性機制的新型中西醫(yī)結合醫(yī)療[13]。在對痔病診治過程中，以中醫(yī)“辨證論治”“治未病”為指導思想，將個體化與整體觀念有機結合在一起，將精準醫(yī)療的思想貫穿痔病的診斷、分期、分型、治療等各方面，建立具有精準醫(yī)療特色的“痔病”防治體系，當是中醫(yī)學發(fā)展與傳承的一大福音，也將大幅度提高痔病的治愈率，減少復發(fā)率。