王先濱，丁玉鑫，譚曾德*，潘軍英，張鴻婷，姜德友

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001； 3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是一種累及膝關(guān)節(jié)的慢性炎癥性骨關(guān)節(jié)疾病，其病理表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的軟骨發(fā)生變性，甚至骨組織本身破壞丟失，同時(shí)在人體自身修復(fù)機(jī)制調(diào)控作用下，膝骨關(guān)節(jié)邊緣及軟骨下諸骨質(zhì)又發(fā)生不同程度再生[1]，骨質(zhì)周邊贅生物生成，進(jìn)而刺激附近軟組織等引起非特異性炎癥反應(yīng)。臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙等，部分癥狀重、病程久的患者可發(fā)展為關(guān)節(jié)畸形。臨床顯示，代謝障礙性炎癥與KOA的發(fā)病密切相關(guān)，肥胖可加重KOA患者臨床癥狀，體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)與膝關(guān)節(jié)軟骨組織缺損程度呈正相關(guān)，與KOA患病率亦呈現(xiàn)為正相關(guān)[2]。

“形氣辨證法”是龍江醫(yī)派著名推拿醫(yī)家王選章教授依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》,結(jié)合八綱辨證理論所提出的推拿辨證論治法，針對(duì)傷科疾病中形傷與氣傷而設(shè)，臨床指導(dǎo)推拿處方治療疾病每獲良效。數(shù)十年臨床實(shí)踐中，在“形氣辨證法”理論指導(dǎo)下運(yùn)用推拿手法治療超重引發(fā)的KOA取得滿意結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對(duì)象來源于2019年08月—2020年01月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院推拿科就診的KOA患者，項(xiàng)目組依照既定的納入/排除標(biāo)準(zhǔn)選取受試者60例，并采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行試驗(yàn)分組，本研究受試者分為兩組：治療組和對(duì)照組，將符合標(biāo)準(zhǔn)的受試者平均分配到兩組中。分組后比較兩組患者一般情況，KOA患者在年齡、性別、病情及放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(K-L分級(jí))[3]等方面情況見表1，兩組比較無顯著差異(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入及排除方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》中[4]KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

KOA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月內(nèi)單側(cè)或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)頻繁出現(xiàn)疼痛、腫脹，可伴膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；②X線提示骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合KOA；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨摩擦音。滿足①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥可診斷KOA。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在40～75歲；③BMI>24；④我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑤患者對(duì)研究過程充分知情，自愿簽署受試者同意書，且志愿參與臨床診療受試。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無法功能鍛煉者；②外傷所致的膝關(guān)節(jié)病變；③膝關(guān)節(jié)內(nèi)/外翻畸形>10°者；④活動(dòng)期的類風(fēng)濕及任何其他類型的關(guān)節(jié)炎；⑤合并嚴(yán)重髖骨關(guān)節(jié)疾病或者炎癥患者；⑥在過去6個(gè)月內(nèi)有關(guān)節(jié)內(nèi)治療(如透明質(zhì)酸、糖皮質(zhì)激素等注射)，或膝關(guān)節(jié)手術(shù)后3個(gè)月，導(dǎo)致的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎；⑦在過去3個(gè)月內(nèi)，有血液、肝、腎功能不全、臨床明顯的糖尿病史等患者；⑧近3個(gè)月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素(如地塞米松等)治療史者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組

參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)規(guī)范治療KOA的方法，口服苯丙酸類非甾體抗炎藥物治療，本研究以洛索洛芬鈉片(商品名：樂松，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20030769，生產(chǎn)企業(yè)：第一三共制藥(上海)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)日期：2019年6月26日，產(chǎn)品批號(hào)：SW007LA)治療，每次60 mg，每日3次口服，連服2周。

1.3.2 治療組

治療組藥物治療同對(duì)照組，并予推拿手法治療，具體方法為“形氣辨證”推拿法，操作如下。

(1)調(diào)經(jīng)筋以調(diào)形：以點(diǎn)按法、彈撥法在病變膝關(guān)節(jié)附近經(jīng)筋及腧穴等處施術(shù)，常用腧穴有：鶴頂、犢鼻、內(nèi)膝眼、陰/陽陵泉、足三里及膝部附近阿是穴等，共治療5 min。

(2)通經(jīng)絡(luò)以調(diào)氣：以推按手法沿患側(cè)下肢足三陽經(jīng)及足太陰脾經(jīng)操作，循經(jīng)由近及遠(yuǎn)反復(fù)治療，共20 min。

(3)臟腑推拿以形氣并調(diào)：腹部推拿操作：①順時(shí)針團(tuán)揉腹部，5 min；②全腹顫法操作,5 min；③旋轉(zhuǎn)推按臍周，由表層到里層分天、地、人三部，逐層深入，5 min。

療程：形氣辨證推拿治療共2周12次，6次/周，每次40 min。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)分別于治療前后，對(duì)患者進(jìn)行骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(WOMAC)[5]、健康狀況評(píng)估(HAQ)[6]、記錄關(guān)節(jié)疼痛強(qiáng)度(美國NIH制定的VAS水平視力對(duì)照表[7])以0～100 mm計(jì)算。

(2)患者外周血中瘦素[8]、脂聯(lián)素[9]、IL-6[10]、TNF-α[11]水平。采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測(cè)定患者治療前后血清中脂肪細(xì)胞因子瘦素、脂聯(lián)素及血清中炎癥細(xì)胞因子IL-6、TNF-α水平，進(jìn)行組內(nèi)及組間比較。測(cè)定時(shí)，按照ELISA說明書操作,在波長(zhǎng)為450 nm下用酶標(biāo)儀檢測(cè)各孔OD值, 以空白孔均值調(diào)零。以5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)物OD值(復(fù)孔的均值)為Y軸,以各標(biāo)準(zhǔn)物濃度的自然對(duì)數(shù)值為X軸,做曲線，逐一算出血清中各因子的表達(dá)。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》[12]，結(jié)合WOMAC標(biāo)準(zhǔn)制定。

①治愈：膝部疼痛及腫脹等癥狀完全消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，患者無痛苦主訴，積分減少≥95%；②顯效：膝部無腫痛，膝關(guān)節(jié)可屈伸活動(dòng)，患者無明顯痛苦表現(xiàn)，積分減少70%～95%；③有效：膝部腫痛基本消失，關(guān)節(jié)屈伸等活動(dòng)輕度受限，患者可行走，但勞累等后，膝部癥狀加重，積分減少30%～70%；④無效：膝部疼痛及腫脹均無改善，關(guān)節(jié)仍屈伸障礙，臨床癥狀無任何緩解，積分減少<30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

由表2可見，兩組KOA患者治療后，治療組總有效率為83.33%；對(duì)照組總有效率為56.67%；兩組間臨床療效比較差異顯著(P=0.019)，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組KOA患者治療前后臨床療效比較[n，(%)]

2.2 兩組患者WOMAC、HAQ、VAS評(píng)分比較

由表3顯示，兩組KOA病人經(jīng)相應(yīng)方法治療后，WOMAC、HAQ、VAS評(píng)分?jǐn)?shù)值均有不同程度下降，且各組評(píng)分值與治療前對(duì)比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各組之間治療后比較，WOMAC、HAQ、VAS評(píng)分差異顯著(P<0.05),治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表3 兩組患者治療前后WOMAC、HAQ、VAS比較

2.3 兩組患者血清瘦素、脂聯(lián)素、IL-6、TNF-α水平比較

由表4可見，兩組KOA患者治療后，血清瘦素、IL-6、TNF-α水平均有不同程度下降，血清脂聯(lián)素水平均有上升，且各組因子水平與治療前對(duì)比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組之間治療后比較，血清瘦素、脂聯(lián)素、IL-6、TNF-α水平比較，呈顯著差異(P<0.05),治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表4 兩組患者治療前后血清瘦素、脂聯(lián)素、IL-6、TNF-α水平比較

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“骨痹”“膝痹”范疇，古醫(yī)籍中亦有“骨痿”“鶴膝風(fēng)”等名稱。認(rèn)為“骨痹”的發(fā)病因素主要責(zé)之于風(fēng)、寒、濕侵襲，又與人體自身骨骼衰退有關(guān)。風(fēng)寒濕邪入侵人體，傷及經(jīng)脈、筋骨，日久入里傷及臟腑氣血，致肝腎不足，筋骨進(jìn)一步失于濡養(yǎng)，發(fā)為骨痹。如《素問·痹論》中云：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”，《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論》篇曰：“病在骨……重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”?？梢奒OA發(fā)病由內(nèi)外因素共同導(dǎo)致，其中外因多為誘因，內(nèi)因則更為關(guān)鍵，KOA基本病機(jī)當(dāng)為本虛標(biāo)實(shí)。

現(xiàn)今人們生活水平逐步提高，人類平均壽命也在逐年增高，很多疾病的病因也發(fā)生了較大變化。就KOA而言，人們多注重日常保健和自我防護(hù)，風(fēng)寒濕侵襲幾率大大減少，而飲食不節(jié)所致痰濕痹阻者居多，因此超重引發(fā)的KOA發(fā)生率增高。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖的主要因素為痰瘀和濕阻，肥胖型KOA患者發(fā)病周期較長(zhǎng)，風(fēng)寒濕傷及人體日久易致痰濕與瘀血相互夾雜，如《醫(yī)學(xué)傳心錄》云：“風(fēng)、寒、濕氣侵入……或變痰飲,或成瘀血”。痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物阻礙氣血濡養(yǎng)筋骨，流注關(guān)節(jié)致其腫脹畸形，限制活動(dòng)等[13]。痰濕之邪的形成又與中醫(yī)學(xué)脾臟有直接關(guān)系，強(qiáng)調(diào)脾主四肢、肌肉，屬人體之形，脾胃為人體“后天之本”，人體氣血化生的源泉，脾又為“生痰之源”，脾虛則氣血化生乏源，還易使?jié)裥皟?nèi)生，致人體形氣損傷，而肥胖之人體內(nèi)又多含濕氣，困阻脾胃之正常運(yùn)化，脾運(yùn)失職既而加重痰濕，如此往復(fù)，日久成瘀。濕邪其性屬陰，重濁而粘滯，易于趨下，且喜流注關(guān)節(jié)，一旦發(fā)病，多致下部關(guān)節(jié)罹患，病情常纏綿難愈。《素問·陰陽應(yīng)象大論》中言“氣傷痛，形傷腫。先痛而后腫者，氣傷形也；先腫而后痛者，形傷氣也”，強(qiáng)調(diào)了形氣辨證方法在傷科臨證時(shí)的具體運(yùn)用，臨床可通過對(duì)傷后腫痛的先后等情況，辨別形傷與氣傷，以及形氣皆傷，從而指導(dǎo)醫(yī)者選擇臨床治法。形與氣為人體陰陽的體現(xiàn)，患者多出現(xiàn)陰傷陽勝的“腫”及陽傷陰勝的“痛”[14]，故本病治療當(dāng)調(diào)理脾胃氣機(jī)、化濕祛痰為本，活血化瘀、止痛消腫為標(biāo)。此外，健脾活血等治療同時(shí)，還需注意補(bǔ)腎強(qiáng)骨，起到防治KOA的作用，已有研究表明，補(bǔ)腎健脾活血中藥治療KOA具有顯著臨床療效[15]。

王選章教授提出，推拿治療傷科疾病時(shí)應(yīng)注重形與氣的辨證，要辨清患者形傷或是氣傷，從而指導(dǎo)推拿處方。“形氣辨證法”是以“形”為基礎(chǔ)，其概念由傷科推拿中的皮、脈、肉、筋、骨五部，擴(kuò)展至臟腑、經(jīng)絡(luò)全部有形的部分；“氣”的概念也由經(jīng)絡(luò)中運(yùn)行流轉(zhuǎn)的營衛(wèi)氣血外延為全身升降出入的氣機(jī)。臨床運(yùn)用中要達(dá)到調(diào)氣與調(diào)形的融合統(tǒng)一，且形氣神一體同調(diào)[16]，更能達(dá)到良好效果。本研究中，針對(duì)超重KOA患者局部癥狀，推拿處方當(dāng)以調(diào)形為主、調(diào)氣為輔，關(guān)節(jié)附近經(jīng)筋、穴位予以點(diǎn)按、彈撥以調(diào)形，循下肢胃經(jīng)、膽經(jīng)、脾經(jīng)、膀胱經(jīng)由近及遠(yuǎn)進(jìn)行推按以調(diào)氣；針對(duì)整體脾胃運(yùn)化失職，推拿則以調(diào)氣為主、調(diào)形為輔，腹部予以團(tuán)揉、顫法、旋轉(zhuǎn)推按，促使患者自身脾胃運(yùn)化復(fù)常，最終達(dá)到氣機(jī)調(diào)和、血脈通暢之治療目的。

已有大量研究表明，KOA的發(fā)生與炎癥細(xì)胞因子及脂肪細(xì)胞因子等的相互作用有直接關(guān)系，如脂肪細(xì)胞因子瘦素(肥胖基因)、脂聯(lián)素及炎癥細(xì)胞因子IL-6、TNF-α等，共同參與并影響骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病，其中瘦素可上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶MMP-13的表達(dá)，并促進(jìn)IL-6、TNF-α等炎癥因子的產(chǎn)生[17]，在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病中有顯著作用，且肥胖人群血中瘦素水平明顯高于正常人群，而其血漿中的脂聯(lián)素水平卻明顯減少，并與BMI、炎癥指標(biāo)IL-6、TNF-α及KOA病情均呈負(fù)相關(guān)[18]，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨有一定的保護(hù)性作用。脂肪組織和巨噬細(xì)胞均可產(chǎn)生TNF-α與IL-6，肥胖人群中二者水平明顯升高，在骨關(guān)節(jié)炎早期即可被測(cè)定，它們均促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨自身的降解和誘導(dǎo)骨吸收[19]，TNF-α與IL-6等協(xié)同作用，最終導(dǎo)致滑膜炎和軟骨分解。即肥胖型KOA患者的發(fā)病，除肥胖本身對(duì)膝關(guān)節(jié)重力作用外，其體內(nèi)炎癥細(xì)胞因子及脂肪細(xì)胞因子等也起重要作用。

本研究采用“形氣辨證”推拿手法調(diào)氣與調(diào)形有機(jī)結(jié)合治療超重KOA患者，總有效率達(dá)83.33%，臨床療效明顯高于單純口服藥物對(duì)照組，且治療組受試者WOMAC、HAQ及VAS評(píng)分治療后下降更為明顯，治療后患者外周血中瘦素、IL-6、TNF-α水平均有不同程度下降，血清脂聯(lián)素水平均有上升，治療前后各因子水平比較以及治療組與對(duì)照組之間比較，均具有顯著性差異，進(jìn)一步證明“形氣辨證”推拿法在超重型KOA患者骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、疼痛強(qiáng)度、健康狀況、血清中相關(guān)脂肪細(xì)胞因子及炎癥細(xì)胞因子水平的調(diào)節(jié)等方面，均有顯著的臨床療效，并能有效提高肥胖人群KOA患者的生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣。