王賽男，宋玉磊，程立輝，張薛晴，徐桂華，柏亞妹

（南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇210023）

我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，國家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，截至2018年底，我國60歲及以上人口達(dá)2.49億人，占總?cè)丝诘?7.9%，其中65歲及以上人口達(dá)1.67億人，占總?cè)丝诘?1.9%[1]。衰弱是一項(xiàng)復(fù)雜的老年綜合征，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量和健康狀況。國外研究顯示，85歲以上高齡老年人衰弱患病率高，其中女性衰弱患病率為45.1%，男性衰弱患病率為39.1%[2]。輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment，MCI)是介于正常老年化與癡呆之間，是國際公認(rèn)的老年癡呆的前期狀態(tài)，也是對(duì)癡呆進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)的最佳階段[3]。已有研究表明，衰弱老年人認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率較正常老年人顯著增高，是導(dǎo)致老年人失能的常見原因[4-5]。探索衰弱和輕度認(rèn)知功能障礙的關(guān)系及其危險(xiǎn)因素，對(duì)我國老年高危人群的早期篩查和預(yù)防具有重要意義。

1 輕度認(rèn)知障礙與衰弱的概念及評(píng)估工具

1.1 輕度認(rèn)知障礙的概念及評(píng)估工具 目前，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)輕度認(rèn)知障礙概念的研究尚無統(tǒng)一的定義。Petersen等[3]認(rèn)為，輕度認(rèn)知障礙是介于正常老化與癡呆之間的一種臨床狀況，指有輕度記憶力損害，其他認(rèn)知功能基本正常，并沒有達(dá)到臨床癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的一種認(rèn)知損傷狀態(tài)。Walker[5]提出，輕度認(rèn)知障礙是介于正常衰老和癡呆之間的一種認(rèn)知功能損害狀態(tài)，是臨床癡呆的早期狀態(tài)。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，輕度認(rèn)知障礙是指記憶障礙或其他輕度認(rèn)知障礙，主要損害發(fā)生在記憶層面，而日常生活、社會(huì)交往、理解判斷等認(rèn)知方面無明顯變化，是一種由正常向癡呆過渡的狀態(tài)，是介于輕度癡呆和正常老化之間的一種臨床狀態(tài)[6-7]。輕度認(rèn)知障礙的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，比較常用的是Petersen診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，包括：①主訴記憶損害；②日常生活能力正常；③整體認(rèn)知功能無異常；④記憶減退的程度與年齡不一致；⑤未達(dá)到癡呆。我國對(duì)輕度認(rèn)知障礙的診斷常參考《2018中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（五）：輕度認(rèn)知障礙的診斷與治療》[9]。診斷常借助神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)和生活量表評(píng)定，如簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)、臨床癡呆評(píng)定量表(Clinical Dementia Rating,CDR)、日常生活能力量表(Activities of Daily Living Scale,ADL)等。

1.2 衰弱的概念及評(píng)估工具 國外常用“frailty”來描述老年人身體狀態(tài)變化，而“frailty”被引入國內(nèi)后被譯為衰弱、脆弱、虛弱、衰老、體弱等，應(yīng)用較廣泛的為衰弱和虛弱[10]。衰弱于1978年在美國老年聯(lián)邦會(huì)議上被正式提出，包括累積的多種健康問題，需要長期支持性服務(wù)來維持老年日常生活活動(dòng)[11]。衰弱定義由Fried等[12]提出，衰弱涉及多種發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素，能夠?qū)е職埣埠妥岳砟芰档偷?。它是個(gè)體力量與耐力下降、多系統(tǒng)生理儲(chǔ)備量減退及機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，個(gè)體對(duì)失能、死亡等不良健康結(jié)局易感性增加的一種惡性循環(huán)的臨床綜合征[13]。根據(jù)病因?qū)⑺ト醴譃樯眢w衰弱、認(rèn)知衰弱和社會(huì)心理衰弱3種類型[14]。衰弱的評(píng)估無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使用最廣泛的衰弱評(píng)估工具是Fried等[12]研制的衰弱表型(Frailty Phenotype,FP)。FP將衰弱視為多系統(tǒng)功能衰退累積導(dǎo)致的一種病理、生理綜合征，包括無意識(shí)體重下降、步速緩慢、握力不足、疲乏、活動(dòng)力低下5項(xiàng)指標(biāo)；符合1個(gè)指標(biāo)計(jì)1分，計(jì)分范圍0～5分，分值越高則衰弱程度越重，0分為正常，1分或2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。適用于臨床老年虛弱人群的篩查。此外，臨床衰弱量表(Clinical Frail Scale)、衰弱指數(shù) (Frailty Index,FI)及 Tilburg衰弱量表亦是較常用的衰弱評(píng)估工具[15-17]。

2 輕度認(rèn)知障礙與衰弱相關(guān)性研究進(jìn)展

目前，衰弱與輕度認(rèn)知障礙之間的關(guān)系逐漸受到人們的關(guān)注。已有研究表明，衰弱與輕度認(rèn)知障礙存在共同的危險(xiǎn)因素，衰弱與輕度認(rèn)知障礙常同時(shí)發(fā)生，并且衰弱和輕度認(rèn)知障礙是相互作用的。

2.1 輕度認(rèn)知障礙與衰弱的共同危險(xiǎn)因素 輕度認(rèn)知障礙與衰弱存在共同的危險(xiǎn)因素，高齡、受教育程度低、抑郁等是衰弱與輕度認(rèn)知障礙的共同危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長，衰弱的發(fā)病率不斷提高。由于高齡老年人的身體功能不斷退化，應(yīng)對(duì)外界各種應(yīng)激的能力降低，容易發(fā)生衰弱[18]。研究表明，高齡也是輕度認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素，輕度認(rèn)知障礙的患病率隨著年齡的增長不斷增加[19-20]。受教育程度低的人群更容易發(fā)生輕度認(rèn)知障礙和衰弱[21]，可能是因?yàn)槭芙逃潭鹊偷娜巳洪L期缺乏腦力活動(dòng)，神經(jīng)元儲(chǔ)備不足，經(jīng)濟(jì)狀況差，缺乏對(duì)疾病的認(rèn)知和防御。此外，抑郁與衰弱高度相關(guān)，衰弱老年人中抑郁癥狀的患病率高于無衰弱的老年人，并且衰弱和抑郁常同時(shí)發(fā)生[22-23]。可能原因是：抑郁病人因情緒低落，日常體力活動(dòng)減少，導(dǎo)致衰弱的可能性增加。Feldman等[24]研究表明，59%輕度認(rèn)知障礙病人存在精神癥狀，尤以抑郁多見；有精神癥狀的輕度認(rèn)知障礙病人認(rèn)知障礙程度也更嚴(yán)重。研究顯示，衰弱的某些癥狀與輕度認(rèn)知障礙有很強(qiáng)的相關(guān)性，如較慢的步速、較弱的握力與認(rèn)知障礙相關(guān)[25-26]。因此，輕度認(rèn)知障礙和衰弱存在共同的危險(xiǎn)因素，早期關(guān)注危險(xiǎn)因素，可能對(duì)衰弱和輕度認(rèn)知障礙的早期識(shí)別和預(yù)防有積極意義。

2.2 輕度認(rèn)知障礙與衰弱常同時(shí)發(fā)生 Shimada等[27]研究表明，患有衰弱的人群占11.3%，患有輕度認(rèn)知障礙的人群占18.8%，還有2.7%的人群兩者都有。國內(nèi)學(xué)者鄭靜等[28]借助蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)和 Tilburg 衰弱量表對(duì)南京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱和輕度認(rèn)知障礙的患病現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人衰弱合并輕度認(rèn)知障礙的發(fā)生率高，占26.2%。究其原因，可能是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人長期脫離社會(huì)、遠(yuǎn)離家庭和親人，從而使老年人的活動(dòng)減少、與外界的交流減少、同時(shí)獲得較少的社會(huì)支持以及精神慰藉。王潔等[29]選取江蘇省老年公寓155名老年人進(jìn)行調(diào)查，包括一般人口學(xué)及臨床特征、認(rèn)知功能及衰弱表型3部分內(nèi)容，研究發(fā)現(xiàn)，存在認(rèn)知功能障礙的老年人行走速度更慢，自感疲乏的比例更高；行走時(shí)間與認(rèn)知功能有關(guān)，行走速度越慢的老年人，其認(rèn)知功能越差。以上研究顯示，輕度認(rèn)知障礙和衰弱常同時(shí)發(fā)生，目前已有部分學(xué)者開始探索兩者之間的關(guān)系，但大部分是基于小樣本的調(diào)查研究，缺乏大樣本的流行病學(xué)調(diào)查研究，并且兩者存在共同的發(fā)病機(jī)制也有待進(jìn)一步研究。

2.3 輕度認(rèn)知障礙與衰弱相互作用 隨著輕度認(rèn)知障礙和衰弱逐漸成為老年醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，兩者之間的作用也逐漸受到關(guān)注。研究顯示，衰弱與輕度認(rèn)知障礙形成相互影響的惡性循環(huán)，衰弱的老年人更易發(fā)生輕度認(rèn)知障礙；反之，輕度認(rèn)知障礙也可能加速衰弱的進(jìn)展[4]。國外一項(xiàng)研究對(duì)2 619名社區(qū)老年人進(jìn)行6.5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)身體衰弱的老年人發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)比正常老年人增加2.57倍[30]。Boyle等[25]的研究中，有40%的人發(fā)生輕度認(rèn)知障礙，這些人年齡較大，整體認(rèn)知功能得分較低，殘疾嚴(yán)重，基線衰弱水平較高。且基線衰弱評(píng)分每增加一級(jí)，輕度認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)增加60%以上。鄭靜等[31]用MOCA、Tilburg衰弱量表、Barthel指數(shù)評(píng)定量表(Barthel Index,BI)、計(jì)時(shí)起走實(shí)驗(yàn)(Time Up and Go Test,TUGT)等分別評(píng)估南京市10所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的218名80歲以上老年人的認(rèn)知能力、衰弱程度、自理能力及移動(dòng)能力。結(jié)果顯示，機(jī)構(gòu)高齡老年人認(rèn)知水平與日常生活活動(dòng)能力、衰弱情況相關(guān)，且衰弱是輕度認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。李瀟穎等[32]納入2018年9月—12月就診于骨科急診的65歲及以上老年人248例，以MMSE評(píng)估研究對(duì)象認(rèn)知功能，以FRAIL量表評(píng)價(jià)衰弱情況，輔以ADL、運(yùn)動(dòng)耐量水平評(píng)估、握力測量以及老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(GNRI)，結(jié)果顯示衰弱前期研究對(duì)象的認(rèn)知功能評(píng)分低于強(qiáng)壯組，而衰弱組低于衰弱前期組。吳昌群等[33]選取2016年7月—2017年3月就診的老年病人202例，采用MMSE和FP分別對(duì)其進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果顯示，202例老年住院病人中32.2%的病人存在不同程度的認(rèn)知障礙；多因素分析顯示，認(rèn)知功能下降是衰弱的危險(xiǎn)因素。侯曉琳等[34]對(duì)成都4所福利院的237名老年人進(jìn)行橫斷面調(diào)查，采用FP評(píng)估老年人的衰弱狀況，以畫鐘試驗(yàn)評(píng)估老年人的認(rèn)知能力。結(jié)果顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人衰弱狀況在認(rèn)知能力方面存在差異。

輕度認(rèn)知障礙和衰弱之間相互作用，個(gè)人的衰弱狀態(tài)會(huì)加速輕度認(rèn)知障礙的進(jìn)展，同時(shí)認(rèn)知障礙也會(huì)增加個(gè)體衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度關(guān)注老年人的認(rèn)知和衰弱狀況，以早期識(shí)別和預(yù)防老年人輕度認(rèn)知障礙和衰弱的發(fā)生。

3 衰弱與輕度認(rèn)知障礙不同認(rèn)知領(lǐng)域關(guān)系的研究進(jìn)展

既往大多數(shù)研究只關(guān)注衰弱與總體認(rèn)知之間的關(guān)系，較少有研究分析衰弱與不同認(rèn)知領(lǐng)域之間的關(guān)系。鄭靜等[28]研究發(fā)現(xiàn)，老年人衰弱與輕度認(rèn)知障礙認(rèn)知領(lǐng)域存在關(guān)聯(lián)，衰弱的老年人執(zhí)行能力會(huì)有所下降，表現(xiàn)為連線測驗(yàn)和畫鐘測驗(yàn)無法順利完成。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)衰弱與記憶力的下降有關(guān)。表現(xiàn)為對(duì)5個(gè)詞語的2遍學(xué)習(xí)記憶和5 min后的延遲記憶測驗(yàn)無法順利完成。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)衰弱合并輕度認(rèn)知障礙老年人記憶力的干預(yù)，用記憶干預(yù)的方法減緩輕度認(rèn)知障礙的進(jìn)展。樊凡等[35]將217例發(fā)病時(shí)間在48 h內(nèi)的首發(fā)急性缺血性腦卒中老年病人根據(jù)FRAIL量表評(píng)分分為衰弱組和非衰弱組，發(fā)病后3個(gè)月隨訪時(shí)，采用MMSE評(píng)估認(rèn)知功能狀況。研究發(fā)現(xiàn)，衰弱組MMSE評(píng)分、時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力和計(jì)算力、回憶能力、視空間能力低于非衰弱組，說明衰弱可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙病人時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力和計(jì)算力、回憶能力、視空間能力不足。

探索衰弱與輕度認(rèn)知障礙各認(rèn)知領(lǐng)域之間的關(guān)系，可以為預(yù)防輕度認(rèn)知障礙和衰弱提供針對(duì)性的干預(yù)措施。已有研究證實(shí)，衰弱與輕度認(rèn)知障礙病人執(zhí)行能力、記憶能力等認(rèn)知領(lǐng)域之間存在聯(lián)系，但衰弱與認(rèn)知領(lǐng)域關(guān)系的研究剛剛起步，還缺乏大樣本的實(shí)驗(yàn)研究，導(dǎo)致各認(rèn)知領(lǐng)域改變的相關(guān)機(jī)制也有待進(jìn)一步的探索。

4 小結(jié)

目前，輕度認(rèn)知障礙與衰弱之間關(guān)系的研究取得了一定成果，其共同的危險(xiǎn)因素及高危人群已逐漸明確，初步證實(shí)了輕度認(rèn)知障礙與衰弱之間相互作用，然而仍缺乏大規(guī)模的流行學(xué)調(diào)查支持，且其相同的發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步探索。隨著我國老齡化進(jìn)一步加劇，輕度認(rèn)知障礙和衰弱的發(fā)病率逐年上升，如何通過早期識(shí)別和干預(yù)個(gè)體衰弱及認(rèn)知狀況來有效預(yù)防輕度認(rèn)知障礙和衰弱的發(fā)生、發(fā)展將成為接下來的研究熱點(diǎn)。