趙 萍，黃燕林，何 莉，楊玉穎，劉玲玲，盧海珍，楊 震

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西530021）

隨著人口老齡化的發(fā)展，老年人口比例不斷增加[1]。老年厭食癥是老年人常見病癥之一，隨著年齡的增長，食欲和食物攝入量生理減少[2]，預(yù)示著體重減輕和營養(yǎng)不良[3]。有學(xué)者認為，將這種因年齡增加導(dǎo)致的食欲不振和能量攝入自然下降視為正常生理現(xiàn)象是不妥的[4]。厭食癥已被證明會影響老年人的生存質(zhì)量[5]。有研究顯示，老年厭食癥患病率在家庭、醫(yī)院、療養(yǎng)院分別為25%、62%、85%[6]。因此，任何階段都應(yīng)將營養(yǎng)咨詢視為保持身體健康的關(guān)鍵，應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員對老年人特有的營養(yǎng)障礙的認識。此外，還應(yīng)關(guān)注處于疾病急性期和急性期后的老年人，因為他們發(fā)生不良健康后果的風(fēng)險較高[7]。老年厭食癥是發(fā)病和死亡的獨立預(yù)測因子[7]，但其機制不清楚?，F(xiàn)對老年厭食癥機制、評估方法、管理策略進行綜述，為準(zhǔn)確識別老年厭食癥提供參考。

1 老年厭食癥發(fā)病機制

1.1 生理機制

1.1.1 感官衰退 感官衰退變化在老年人中十分常見，是由于感覺細胞敏感性喪失以及口腔衛(wèi)生不良造成[8]。老年人嗅覺喪失高發(fā)病率與其嗅覺上皮變化、黏液分泌減少、氣道結(jié)構(gòu)或上皮厚度變化以及嗅覺受體的再生率降低有關(guān)[9]。此外，味覺乳頭的數(shù)量和敏感性隨著衰老而降低[10]。由于嗅覺和味覺的生理變化，人們對食物的特征性質(zhì)(氣味和味道)的感知減弱，導(dǎo)致進食時美味感減弱，限制了食物的類型和數(shù)量。研究顯示，65～80歲人群中超過60%的人有嚴重的嗅覺損害，＞80歲的老年人超過80%嗅覺功能嚴重損害[8]。

1.1.2 神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能下降 食欲調(diào)節(jié)中樞在下丘腦[11]，食欲和食物攝入依賴神經(jīng)內(nèi)分泌軸調(diào)節(jié)，神經(jīng)內(nèi)分泌軸包括以阿片類、神經(jīng)肽Y、甘丙肽和食欲素為代表的中樞激素及以膽囊收縮素(CCK)、生長素、脂聯(lián)素等為代表[10]的外周激素（由腸肽和脂肪組織分泌）調(diào)節(jié)食欲和進食的肽活性和敏感性變化是衰老過程中食欲生理下降的重要因素。

1.1.3 胃排空延遲 老年人胃排空延遲，進食時更快產(chǎn)生飽食感[12]。有研究者指出，控制胃腸平滑肌收縮的細胞機制與年齡相關(guān)[13]。此外，胃底的可容性舒張減少也可能起作用[14]。近端胃松弛與快速胃竇充盈和較早胃竇拉伸相關(guān)，導(dǎo)致早期飽食感[15]。梁芳[16]研究發(fā)現(xiàn)，幽門螺旋桿菌陽性組和陰性組胃半排空時間與健康志愿者相比明顯延長，但幽門螺旋桿菌陽性組和陰性組胃半排空時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，幽門螺旋桿菌感染可能不是導(dǎo)致老年人食欲不振的主要因素，幽門螺旋桿菌感染與胃排空相關(guān)性不明顯，其原因可能是觀察時間短、例數(shù)少、疾病類型不一致?？傮w而言，多數(shù)學(xué)者認為胃松弛減少導(dǎo)致的胃竇充盈是老年人早期飽腹感的主要原因。

1.2 病理機制

1.2.1 抑郁 抑郁癥是老年人厭食和體重減輕的常見原因之一[17]。病人缺乏食欲與5-羥色胺（5-HT）和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF）濃度增加有關(guān)，由于5-HT2B和5-HT2C受體的刺激引起生長素釋放肽分泌增加[18]。與年輕人相比，患抑郁癥的老年人表現(xiàn)為下丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調(diào)，抑郁時進食更少[19]。抑郁(尤其是老年群體)通常與社交網(wǎng)絡(luò)的喪失、悲傷和失落相關(guān)聯(lián)，嚴重抑郁癥病人也可能因有自殺念頭而拒絕進食和飲水。

1.2.2 癡呆 阿爾茨海默病病人厭食、食欲不振和體重減輕有關(guān)。與非癡呆癥病人相比，癡呆癥老年人厭食的風(fēng)險增加近兩倍[20]?；加邪V呆癥的病人可能同時出現(xiàn)食欲不振和/或忘記進食，癡呆癥也可影響嗅覺刺激[21]，引起嗅覺生理衰退。癡呆病人厭食的詳細生物學(xué)機制尚不清楚，可能與調(diào)節(jié)食欲和新陳代謝的改變機制有關(guān)。

1.2.3 合并癥 衰老的病理性厭食也可能繼發(fā)于合并癥，任何損害日常生活活動的疾病都會增加厭食癥風(fēng)險[22]。厭食癥常見原因主要是慢性腎病[23-24]和慢性心力衰竭[25-26]。衰老過程中可能影響食欲的其他胃腸問題包括運動受損、胃和腸道分泌減少、腸道吸收減少[27]，導(dǎo)致糖類、脂肪、氨基酸、礦物質(zhì)和維生素吸收不良。

1.2.4 藥物 許多常用的處方藥可引起口干、金屬味、惡心、嘔吐、便秘和腹瀉，進而影響味覺和食欲，并可能導(dǎo)致營養(yǎng)素吸收不良、胃腸道癥狀或藥物、食物相互作用[28]。影響食欲的藥物包括抗焦慮藥、抗癲癇藥、抗真菌藥、抗組胺藥、抗高血壓藥和心臟病藥、抗腫瘤藥等。Naik[29]報道了這些藥物的詳細清單和藥物誘導(dǎo)的味覺障礙相關(guān)機制。藥物引起的老年人厭食在日常生活中比較普遍，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切關(guān)注并給予健康指導(dǎo)，以尋求最佳解決方案。

1.2.5 口腔問題 咀嚼功能受損、牙列不良和義齒不合適均會影響食物類型和數(shù)量的選擇，以規(guī)避使用義齒咀嚼時費力[22]。與完全或部分保留牙齒的人相比，缺齒個體的營養(yǎng)水平持續(xù)下降[30]。在日常生活中應(yīng)關(guān)注老年人口腔衛(wèi)生問題，佩戴合適的義齒，以消除因口腔問題造成的食欲減退。

1.3 社會因素 老年人的健康狀況與不良食物選擇或供應(yīng)直接相關(guān)，虛弱和殘疾程度越高的人購買或準(zhǔn)備健康飲食所需食物能力就越弱。Donini等[22]研究顯示，一些老年人的飲食模式不充分，食物種類很少(肉類、水果和蔬菜消費量低)，貧困可能是造成這種限制的主要原因。另外，老年社交環(huán)境可能會影響其用餐規(guī)模。獨居和療養(yǎng)院的老年人經(jīng)常錯過陪伴、交談等愉快進餐的氣氛；尤其是男性獨居老年人進食少，并有營養(yǎng)不良的風(fēng)險[31]。此外，虐待老年人是食欲和體重下降的重要且易被忽視的原因，這些老年人也可能伴有厭食癥[32]。研究顯示，38%的老年人自我報告了言語虐待[33]，也可能包括其他形式的虐待，如心理虐待、身體虐待、經(jīng)濟剝削和忽視照顧者[34]。相對于生理和病理因素，社會因素在老年厭食癥的發(fā)生過程中容易被忽略，應(yīng)通過加強健康宣教和完善社會養(yǎng)老體系來減少社會性老年厭食癥的發(fā)生。

2 老年人食欲的評估方法

2.1 李克特量表

2.1.1 理事會營養(yǎng)食欲調(diào)查問卷（Council of Nutrition Appetite Questionnaire，CNAQ） Wilson等[35]開發(fā)了CNAQ，涉及8個主題，約3 min完成。每個條目采用Likert 5級評分法，總分為8～40分，是8項評分之和，評分越低表示食欲越差，＜28分可以識別患有嚴重體重減輕風(fēng)險的厭食癥病人。該問卷的Cronbach′s α系數(shù)在長期護理組和社區(qū)居民組分別為0.47，0.72，CNAQ與食欲、饑餓感和感知問卷(Appetite Hunger,Sensory Perception,AHSP)相關(guān)系數(shù)為0.60，結(jié)構(gòu)效度較好，CNAQ對5%和10%體重減輕的敏感性和特異性分別為80.2%、80.3%及82.4%、81.9%。該問卷簡短、客觀、實用，可預(yù)測社區(qū)居民和長期護理居民的體重減輕，專門在老年人中使用，也適用于年輕人食欲評估。

2.1.2 簡化營養(yǎng)食欲問卷（Simplified Nutritional Appetite Questionnaire，SNAQ）[35]SNAQ 是 原 8 項CNAQ的簡化版，是在CNAQ基礎(chǔ)上，刪除了條目3、條目 5、條目 7、條目 8。研究結(jié)果顯示，Cronbach′s α系數(shù)在長期護理組和社區(qū)居民組分別為0.51，0.70，SNAQ對5%和10%重量損失的敏感性和特異性分別為81.3%、76.4%及88.2%、83.5%。評分＜14分可以識別患有嚴重體重減輕風(fēng)險的厭食癥病人。鑒于其簡潔和可比性，SNAQ是更有效的臨床工具。SNAQ識別具有體重減輕風(fēng)險的厭食癥病人的能力使其成為包括老年人在內(nèi)的各種病人營養(yǎng)管理中的有價值的工具[35]。在營養(yǎng)評估中常規(guī)使用SNAQ有助于早期識別有厭食癥相關(guān)體重減輕風(fēng)險的老年人；SNAQ還可用于評估患有與體重減輕相關(guān)的各種慢性疾病的年輕病人，但年輕男性測試可靠性會降低，這種性別差異的原因尚不清楚。

2.1.3 疾病相關(guān)食欲問卷(Disease-Related Appetite Questionnaire，DRAQ) Norden等[36]基于 CNAQ為慢性阻塞性肺病病人編制了疾病相關(guān)食欲問卷(DRAQ)。DRAQ在CNAQ基礎(chǔ)上刪除了2個條目，新增了4個條目，每個條目使用1～5分的Likert 5級評分法。內(nèi)容包括食欲的半量化、食欲的日常變化、食物口味、進食頻率、惡心的存在以及情緒或共存疾病對食物攝入的影響，總分10～50分，得分越高代表食欲越好。該問卷只針對與食欲相關(guān)的領(lǐng)域，因此限制了混淆的可能性，可通用，也可用于不同疾病的食欲評估。Andersson等[37]使用該量表對居家老年人進行的隨機對照實驗表明，營養(yǎng)咨詢干預(yù)對食欲沒有促進作用。

2.1.4 食欲、饑餓感、主觀味覺、嗅覺問卷（Appetite,Hunger,Subjective Taste,and Smell Questionnaire，AHSPQ） 該問卷由De Jong等[38]研發(fā)，目的是收集參與者自己的感官印象、食欲及饑餓感的描述性數(shù)據(jù)。問卷共29個條目，大約需要10 min完成，內(nèi)容涉及受訪者現(xiàn)在的味覺感受(8個條目)、現(xiàn)在的嗅覺感受(3個條目)、現(xiàn)在的嗅覺與過去相比(3個條目)、饑餓感(9個條目)和食欲(6個條目)。采用1～5分的Likert 5級評分法，得分越高，顯示對味覺和嗅覺的感覺越好，胃口越好，饑餓感也越強。問卷5個維度Cronbach′s α系數(shù)為0.70～0.88。最初對養(yǎng)老機構(gòu)和自由生活的老年人測試結(jié)果客觀、真實地反映了老年人群中存在食欲減退的現(xiàn)象[38]；Mathey等[39]應(yīng)用此問卷進行調(diào)研也獲得了相似的結(jié)果。該問卷問題簡單易懂，涉及內(nèi)容較全面。但目前仍缺乏關(guān)于食欲變量的可靠的綜合問卷，因此仍然是一個挑戰(zhàn)性的研究課題。

2.2 視覺模擬量表（VisualAnalogueScales，VAS） VAS通過A4紙呈現(xiàn)，有7條100 mm的線，分別對應(yīng)考慮饑餓、飽腹感、食欲、對食物的專注、口渴、壓力和寒冷7個條目[40]。線條兩端的兩個答案是“一點也不”和“非?！薄Ｊ茉囌咴趦啥酥g的線上標(biāo)出一個最能描述他們感覺的點；“饑餓”“飽腹感”“想吃的欲望”和“對食物的專注”占主導(dǎo)地位?；谔骄恐饔^進食動機的VAS是一種心理測量工具，在臨床食欲評估中使用較多[41-42]。此量表具有使用簡單快捷、易于解釋的優(yōu)點，不需要受試者調(diào)用他們自己的描述性術(shù)語，不受受測者差異的影響，以標(biāo)準(zhǔn)化的格式呈現(xiàn)，可以在各種不同的實驗操作下進行比較。但VAS評估結(jié)果不夠客觀，也非嚴格定量，因此需要與進食行為、能量平衡的其他方面相結(jié)合。有研究顯示，VAS重測性穩(wěn)定，可作為測量食物、能量和營養(yǎng)攝入的輔助工具[43]。

2.3 定性方法 Robison等[44]通過半結(jié)構(gòu)化訪談評估主觀食欲認知。食欲訪談相關(guān)內(nèi)容涉及選擇吃什么、用餐時的管理、住院期間食物/液體攝入量，分析提煉病人進餐時需要提供幫助等主題。該方法需深層次了解影響病人食欲的問題及真實感受，但對研究者要求高，如有一定的工作經(jīng)驗、深度訪談的技巧等。

3 老年厭食癥的管理

3.1 運動策略 運動是老年人厭食癥治療的一個重要組成部分，運動能增進食欲，增加食物攝入量，降低便秘風(fēng)險，抵消早飽的影響及改善情緒[45]；運動還可增加肌肉質(zhì)量和增強肌肉力量，從而降低肌肉減少和虛弱的風(fēng)險[46]。運動可以減少促炎細胞因子，提高靜息代謝率，有助于刺激食欲[47]?？棺柽\動、有氧運動、平衡訓(xùn)練和柔韌性訓(xùn)練在內(nèi)的多項運動在社區(qū)健康管理中廣泛使用[48]。強度、持續(xù)時間和頻率的最佳組合和逐漸增加是至關(guān)重要的。循證研究建議，每周應(yīng)進行3次不同形式的運動，每次45～60 min，中等至高等強度[49]。有研究顯示，單一的運動對食欲沒有顯著影響[50]，可能與干預(yù)時間短、樣本例數(shù)少、依從性、身體活動水平等因素相關(guān)，在未來的研究中可通過大樣本、長時間研究觀察了解運動的作用。

3.2 營養(yǎng)策略 研究建議，65歲及以上人群的最佳蛋白質(zhì)攝入量至少為 1.0～1.2 g/（kg·d）；急性或慢性疾病個體，推薦的膳食蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5 g/（kg·d）[51]。此外，有學(xué)者認為早餐、午餐和晚餐時蛋白質(zhì)攝入量的均勻分布是有益的[52]，但這種方法并沒有得到普遍認同，因為一些研究已經(jīng)表明脈沖進食及中午進高蛋白食物的好處[53]。但在經(jīng)歷衰老厭食癥的老年人中，滿足推薦的蛋白質(zhì)需求可能很有挑戰(zhàn)性，因為他們可能沒有食欲，而且可能過早感到飽腹[4]。有學(xué)者建議，通過少量多餐來應(yīng)對早飽[54]。在防治老年厭食癥方面除了需要確保蛋白質(zhì)攝入外，還需滿足適當(dāng)?shù)臒崃繑z入[54]。最近一項使用含有11.5 g蛋白質(zhì)和1 020.90 kJ熱量的餅干作為每日補充的研究發(fā)現(xiàn)，每天8塊餅干對患厭食癥的老年人的體重和食欲有積極影響[55]。風(fēng)味強化可改善食物的可口性和可接受性，提高整體生活質(zhì)量，還具有降低厭食癥風(fēng)險的潛力[56]。Mathey等[39]根據(jù)膳食成分使用4種不同風(fēng)味增強劑(雞肉、牛肉肉湯、火雞和魚用檸檬黃油)，與對照組比較，觀察組受試者日常饑餓感增加(P＜0.05)。膳食調(diào)整在某種程度上對食欲起到促進作用，在臨床干預(yù)過程中應(yīng)針對病人的飲食習(xí)慣、烹飪方式、食物的偏好，給予個性化的膳食調(diào)整，以促進老年人的食欲。

3.3 藥物策略 研究顯示，迄今為止，雖有藥物對老年厭食癥食欲刺激顯示出有效，但多有副作用[57]。刺激食欲的藥物（如嗎氯貝胺、四氫大麻酚、膽囊收縮素拮抗劑）易引起譫妄和腹部癥狀等副作用[58]，因此不推薦使用。雖然合成代謝類固醇(如睪酮)可能有一些刺激食欲的作用，但它們對心臟和肝臟有很大的影響[58]。甲氧氯普胺片可能會降低某些病人的早期飽腹感但效果有限，長期使用會出現(xiàn)錐體外系癥狀[7]。趙麗珍[59]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方消化酶可改善老年病人食欲減退、腹脹、早飽等癥狀，不良反應(yīng)相對較小。由此可知，目前的藥物干預(yù)還不能為老年性厭食癥提供最佳治療，安全有效的新藥物尚待開發(fā)。

4 小結(jié)與展望

老年厭食癥由多種原因引起，食欲評估工具多樣，目前沒有國際統(tǒng)一、公認的老年食欲評估工具；干預(yù)方法缺乏綜合措施，尚未見可以在臨床廣泛應(yīng)用的有效藥物。我國已經(jīng)進入老齡化社會，國內(nèi)厭食癥的研究主要集中于小兒和青少年，較少對老年人食欲減退進行分析、評估、診斷及干預(yù)，建議未來的研究應(yīng)著眼于我國老年厭食癥評估工具的開發(fā)和現(xiàn)狀調(diào)研，以便制定有針對性的預(yù)防策略。