黃躍師，袁長蓉，宋曉萍，黃青梅，張 雯，楊 瑒，成 磊，盛芝仁*

（1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200032；2.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院；3.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

2018年7月6日，國家衛(wèi)生健康委員會、國家發(fā)展改革委員會、教育部等11個部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），從國家層面對護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展做出頂層設(shè)計[1]?！吨笇?dǎo)意見》鼓勵醫(yī)院充分利用信息技術(shù)，創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式，提高護(hù)理效率和管理效能，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)態(tài)創(chuàng)新，推動全方位、全周期護(hù)理服務(wù)的實現(xiàn)。在推進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革創(chuàng)新的大背景下，讓護(hù)理與互聯(lián)網(wǎng)融合，成為國內(nèi)護(hù)理行業(yè)發(fā)展的新趨勢，使更多百姓能享受到優(yōu)質(zhì)的、延續(xù)的護(hù)理服務(wù)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用本機(jī)構(gòu)的注冊護(hù)士，借助互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)等新一代信息技術(shù)，以“線上申請、線下服務(wù)”的模式為主，為出院病人、罹患疾病且行動不便的人群提供護(hù)理服務(wù)、護(hù)理指導(dǎo)、健康咨詢等[2]。“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”也被形象地稱為“網(wǎng)約護(hù)士”。

1 開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的背景與意義

1.1 適應(yīng)老年人口增長的需求 我國已進(jìn)入人口老齡化快速發(fā)展期。據(jù)國家統(tǒng)計局統(tǒng)計，2017年底，我國60歲及以上人口數(shù)為2.4億人，占總?cè)丝诘?7.3%。65歲及以上人口1.6億人，占總?cè)丝诘?1.4%[3]。第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國患有慢性病的老年人為1.5億人，占老年人總數(shù)的65%，失能老年人超過4 000萬人[4]。有學(xué)者預(yù)測，2015年—2050年我國老年人口總量會持續(xù)遞增，2050年我國將成為超老年型國家。其中2020年—2030年老齡化將高速發(fā)展；80歲及以上高齡老年人逐年增加且增速加快[5]。老齡化社會對醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、生活照料等服務(wù)存在龐大的剛性需求，高效、全方位、全周期的護(hù)理服務(wù)迫在眉睫。

1.2 適應(yīng)診療制度和醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的需求 隨著分級診療制度、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的不斷推進(jìn)，以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的開展，對護(hù)士隊伍建設(shè)和護(hù)理服務(wù)業(yè)發(fā)展提出新的要求。目前，北京、天津、廣東3個省市試點護(hù)士區(qū)域注冊已經(jīng)1年多，上海、浙江等也都獲得國家相應(yīng)批復(fù)。護(hù)士多點執(zhí)業(yè)一旦放開，護(hù)理人力資源對線上執(zhí)業(yè)平臺有更多的需求。家庭病床等服務(wù)方式讓“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”變得更加自然[6]。

1.3 借助醫(yī)療信息技術(shù)的發(fā)展 近年來，我國的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、產(chǎn)業(yè)、應(yīng)用及跨界融合已有了堅實的基礎(chǔ)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”已經(jīng)為很多傳統(tǒng)行業(yè)帶來質(zhì)變和飛躍，但是在醫(yī)療領(lǐng)域，“互聯(lián)網(wǎng)+”的應(yīng)用還很不充分。我國移動互聯(lián)網(wǎng)第三方數(shù)據(jù)挖掘機(jī)構(gòu)艾媒咨詢（iMedia Research)數(shù)據(jù)顯示，2016年底中國移動醫(yī)療健康市場規(guī)模達(dá)74.2億元，用戶規(guī)模近3億人。中國移動醫(yī)療在技術(shù)、商業(yè)模式等層面將會迎來全面的升級，用戶也將享受到行業(yè)帶來的巨大福利[7]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”與護(hù)理服務(wù)的結(jié)合，將更好地適應(yīng)人民群眾的健康需求，助力醫(yī)院延續(xù)護(hù)理服務(wù)、社區(qū)居家養(yǎng)老事業(yè)等的發(fā)展。

2 國內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)政策的發(fā)展

2015年7月4日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》[8]，提出“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)”的行動意見，旨在促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的融合。2018年4月25日，國務(wù)院辦公廳進(jìn)一步發(fā)布了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[9]，從國家層面明確全面支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)新模式、新業(yè)態(tài)的發(fā)展，并提出具體建議，劃出監(jiān)管和安全底線。2018年7月12日，國家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于深入開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民惠民活動的通知》[5]，決定在全行業(yè)推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民惠民活動。2019年2月12日，衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點工作的通知》及《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點工作方案》（以下簡稱《方案》），共有6個省市被列為試點地區(qū)。同時允許其他省份結(jié)合實際情況開展試點工作。試點時間為2019年2月—12月[2]。目的是擴(kuò)大護(hù)理服務(wù)供給，精準(zhǔn)對接群眾多樣化、多層次的健康需求，重點針對高齡或失能老年人、康復(fù)期病人和終末期病人等行動不便的人群。通過試點形成可復(fù)制的有益經(jīng)驗，助力實施健康中國戰(zhàn)略。《方案》規(guī)定，“網(wǎng)約護(hù)士”服務(wù)的主體必須是具備醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)必須向地區(qū)衛(wèi)生健康行政部門提出申請，經(jīng)審核同意后方可開展“網(wǎng)約護(hù)士”服務(wù)。網(wǎng)約護(hù)士必須以試點機(jī)構(gòu)注冊（或備案）護(hù)士的身份派出，不能以個人身份參與。派出護(hù)士應(yīng)具備至少5年以上的臨床護(hù)理工作經(jīng)驗和護(hù)師以上的技術(shù)職稱。專業(yè)性強(qiáng)的專科護(hù)理項目要求護(hù)士必須具備相應(yīng)資質(zhì)。有違法或不良執(zhí)業(yè)行為記錄的護(hù)士不得提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主研發(fā)網(wǎng)約平臺，也可與第三方信息平臺合作搭建。服務(wù)項目以需求量大、醫(yī)療風(fēng)險低、易操作實施的技術(shù)為宜，可以使用“正面清單”和“負(fù)面清單”相結(jié)合的方式予以明確。項目定價分類實施，屬于基本醫(yī)療服務(wù)的，按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍；競爭較充分、個性化需求較強(qiáng)的項目，按市場調(diào)節(jié)價格。公立的試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按現(xiàn)有價格政策定價，非公立的試點機(jī)構(gòu)自主定價?！斗桨浮烦浞挚紤]到護(hù)士的安全問題，提出要加強(qiáng)安全防范，為護(hù)士提供手機(jī)應(yīng)用程序（APP）定位追蹤系統(tǒng)，配備護(hù)理工作記錄儀，使服務(wù)全程留痕可追溯。為護(hù)士配備一鍵報警裝置，購買責(zé)任險、醫(yī)療意外險和人身意外險等，切實保障護(hù)士執(zhí)業(yè)安全和人身安全，有效防范和應(yīng)對風(fēng)險?！斗桨浮穼Ψ?wù)的行為規(guī)范、責(zé)任明確、平臺管理、風(fēng)險防范等也提出了相應(yīng)的要求。

3“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點的實施現(xiàn)況

2019年3月27日廣東省發(fā)布了《廣東省開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點工作實施方案》，明確列出了服務(wù)項目的“正面清單”及“負(fù)面清單”，明確了第一批43項服務(wù)項目[10]。4月18日印發(fā)《開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點工作實施方案》，把廣州等9個城市確定為試點地區(qū)。目前，廣州市有64家社區(qū)護(hù)理站將上線“網(wǎng)約護(hù)士”，天河區(qū)共有10家社區(qū)護(hù)理站通過政府審批成為“網(wǎng)約護(hù)士”試點。這些護(hù)理站多由民營機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)運營。2019年5月8日，浙江省衛(wèi)生健康委員會印發(fā)了《浙江省“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作實施方案（試行）》，明確可以開展包括健康促進(jìn)、常用臨床護(hù)理和?？谱o(hù)理3大類共31個項目。各單位確定收費標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)結(jié)合實際供需，發(fā)揮市場議價機(jī)制，進(jìn)行綜合考慮。提供服務(wù)時要明碼標(biāo)價，知情告知?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”應(yīng)由取得互聯(lián)網(wǎng)診療或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資質(zhì)并具備巡診等服務(wù)方式的實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。開展居家護(hù)理的護(hù)士除需在派出醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊外，還要通過所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的崗前培訓(xùn)。對提供健康促進(jìn)、常用臨床護(hù)理項目、?？谱o(hù)理及線上護(hù)理?？谱稍兊淖o(hù)士資質(zhì)有了具體的要求。此外，提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須與浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺建立數(shù)據(jù)接口，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以考慮直接入駐浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。總之，浙江省內(nèi)開展的互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)必須接受省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺的實時監(jiān)督?！斗桨浮愤€對用戶的評估、外帶藥品規(guī)范、護(hù)士執(zhí)業(yè)行為的安全和規(guī)范進(jìn)行了更多規(guī)定。要求各級衛(wèi)生健康行政部門對外公布開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單、監(jiān)督電話等，及時受理和處置舉報[7]。2017年，上海市衛(wèi)生行政部門曾因網(wǎng)約護(hù)士資質(zhì)不明、診療過程有風(fēng)險等問題叫停了網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)[11]。2019年上海市相關(guān)試點辦法于上半年出臺。目前，已初步擬定了《上海市“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項目清單》，內(nèi)容包括居家慢性病管理、康復(fù)護(hù)理等。近期，上海市衛(wèi)生行政部門將考慮選擇部分地區(qū)先行試點，在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點區(qū)同時開展護(hù)士區(qū)域化注冊管理試點工作，探索建立“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”價格和相關(guān)支持保障機(jī)制，探索建立適合上海市實際的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理制度、服務(wù)模式、服務(wù)規(guī)范以及運行機(jī)制等，為后續(xù)推廣政策積累經(jīng)驗和實踐依據(jù)[11]。2019年2月19日，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在全國范圍推行“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”首家實體醫(yī)院。其之所以能在《方案》下發(fā)后1周就啟動實體運行，主要得益于3年前寧波依托“云醫(yī)院”推出了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項目[12]。2019年5月6日，浙江省湖州市首家“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”實體醫(yī)院在湖州市人民醫(yī)院正式上線。啟動之初共組建了包括造口、靜脈治療、鼻胃管、導(dǎo)尿管、母嬰居家5個護(hù)理專家團(tuán)隊，邀請23名護(hù)理專家成為平臺注冊專家，為特殊人群提供最專業(yè)、便捷的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。2019年5月7日，浙江嘉興衛(wèi)健委主管的互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理平臺——“護(hù)士到嘉”正式上線，該平臺成功接入該市26家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，旨在解決醫(yī)療、護(hù)理“最后1公里”的難題，為嘉興全域市民提供“網(wǎng)上預(yù)約，上門護(hù)理”的服務(wù)。市民通過指定的微信公眾號或小程序即可選擇相應(yīng)的醫(yī)院和護(hù)士預(yù)約護(hù)理項目，所有化驗費、材料費與醫(yī)院就診一樣的價格，病人只需額外支付部分服務(wù)費用。目前，已有病人受益[13]。有的實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)則以延續(xù)護(hù)理為突破口，圍繞出院后的持續(xù)護(hù)理建立線上平臺、提供上門服務(wù)。2019年3月28日武漢市中心醫(yī)院院外延續(xù)護(hù)理服務(wù)平臺正式上線，主要服務(wù)高齡、行動不便、癌癥晚期等本院出院病人，提供包括傷口護(hù)理、造口護(hù)理、糖尿病足換藥和PICC導(dǎo)管維護(hù)在內(nèi)4項?？谱o(hù)理，上線以來每日接單量都在增加。暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院也建立了類似的線上平臺為出院病人提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)[14]。

4 國內(nèi)已有的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺

近年來，國內(nèi)已有不少民營形式的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺，《方案》發(fā)布后，也開始有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的網(wǎng)約護(hù)士平臺上線。下面從項目名稱、上線時間、開發(fā)機(jī)構(gòu)、經(jīng)營模式、有無實體醫(yī)院、服務(wù)范圍、平臺形式、護(hù)士管理、服務(wù)項目和收費標(biāo)準(zhǔn)等方面對目前已知的幾款相對成熟的網(wǎng)約護(hù)士平臺相關(guān)信息進(jìn)行整理和比較。

4.1 U護(hù) 上線時間：2015年；開發(fā)機(jī)構(gòu)：廣東省家庭醫(yī)生協(xié)會；經(jīng)營模式：民營；有無實體醫(yī)院：先有互聯(lián)網(wǎng)平臺，現(xiàn)已跟廣州市婦女兒童醫(yī)療中心以及北京海爾維克基因研究所合作招募計時護(hù)士；服務(wù)范圍：北京、上海、重慶、天津、杭州、蘇州、合肥、成都、武漢、廣東；平臺形式：手機(jī)APP為主、官網(wǎng)只作介紹推廣；護(hù)士管理：允許擁有過護(hù)士執(zhí)業(yè)證書護(hù)士的兼職、自由職業(yè)、多點執(zhí)業(yè)；服務(wù)項目：上門打針、嬰幼兒護(hù)理、產(chǎn)后催乳、靜脈采血、管道護(hù)理、壓瘡護(hù)理、老人照護(hù)、康復(fù)護(hù)理、陪診服務(wù)、健康管理、善終關(guān)懷、計時護(hù)士、心理疏導(dǎo)、心電監(jiān)護(hù)等；收費標(biāo)準(zhǔn)：計時護(hù)士60～100元/次、催乳380元/次、壓瘡護(hù)理188元/次、老年照護(hù)（2 h內(nèi)）208元/次；備注：只提供醫(yī)療技術(shù)，病人需自備藥品和相關(guān)耗材。用戶首次注冊后會先安排線下醫(yī)療合作點的醫(yī)生上門評估。

4.2 醫(yī)護(hù)到家 上線時間：2015年；開發(fā)機(jī)構(gòu)：第一視頻旗下北京千醫(yī)健康管理有限公司；經(jīng)營模式：民營；有無實體醫(yī)院：先有互聯(lián)網(wǎng)平臺，2017年起開始有互聯(lián)網(wǎng)+居家養(yǎng)老護(hù)理站。服務(wù)范圍：覆蓋全國330個城市；平臺形式：手機(jī)APP、官方網(wǎng)站（預(yù)約必須通過手機(jī)APP）；護(hù)士管理：擁有專業(yè)資格證書和護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的注冊護(hù)士；服務(wù)項目：靜脈采血、打針、保胎針、導(dǎo)尿、留置胃管、普通換藥等17個護(hù)士上門服務(wù)項目；收費標(biāo)準(zhǔn)：靜脈采血169元/次、打針158元/次、導(dǎo)尿219元/次、留置胃管189元/次；備注：還有護(hù)士陪診、上門檢驗等12個相關(guān)服務(wù)項目。免費為護(hù)士和用戶投保險。

4.3 金牌護(hù)士 上線時間：2016年；開發(fā)機(jī)構(gòu)：北京美鑫科技有限公司；經(jīng)營模式：民營；有無實體醫(yī)院：在北京建立美鑫實體護(hù)理站超過100家；服務(wù)范圍：全國大部分地級市，只要當(dāng)?shù)赜凶o(hù)士注冊就可以；平臺形式：手機(jī)APP、微信公眾號、官方網(wǎng)站（預(yù)約必須通過手機(jī)APP或微信公眾號）；護(hù)士管理：在醫(yī)院工作5年以上護(hù)士；服務(wù)項目：上門傷口換藥、打針、留置尿管、留置胃管、吸痰、灌腸、經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）護(hù)理、霧化、口腔護(hù)理、造口護(hù)理、膀胱沖洗、壓瘡護(hù)理、外科傷口拆線、打黃體酮/排卵針等護(hù)士上門服務(wù)；收費標(biāo)準(zhǔn)：上門打針158～168元/次、傷口換藥159～184元/次、壓瘡護(hù)理 219～239元/次、上門輸液189～214元/次，家庭護(hù)士3個月399元等?？梢赃x擇需不需要耗材；備注：還有母嬰護(hù)理、兒科護(hù)理、醫(yī)療體檢、居家康復(fù)、就醫(yī)陪診、推拿按摩、定制服務(wù)等模塊。服務(wù)時間08:00～21:00。預(yù)約時需要上傳就醫(yī)證明。最好提前2 d預(yù)約方便平臺聯(lián)系護(hù)士。免費為護(hù)士和病人投保。

4.4 健護(hù)寶 上線時間：2018年；開發(fā)機(jī)構(gòu)：福建省衛(wèi)生執(zhí)業(yè)技術(shù)學(xué)院雙創(chuàng)中心；經(jīng)營模式：民營；有無實體醫(yī)院：沒有合作的或?qū)ｉT建立的實體醫(yī)院；服務(wù)范圍：主要針對福建省；平臺形式：手機(jī)APP；護(hù)士管理注冊護(hù)士或取得專業(yè)資格證書的在校護(hù)生；服務(wù)項目：母嬰護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、口腔養(yǎng)護(hù)、家庭護(hù)理、美容、營養(yǎng)等服務(wù)；收費標(biāo)準(zhǔn)：母乳喂養(yǎng)200元起、產(chǎn)后通乳350元起、傷后拆線138元起、留置導(dǎo)尿179元起、留置胃管149元起；備注：下單時要求上傳就醫(yī)證明。

4.5“護(hù)+”項目（“熙心養(yǎng)護(hù)”） 上線時間：2016年；開發(fā)機(jī)構(gòu)：寧波市衛(wèi)生與計劃生育委員會和寧波云醫(yī)院聯(lián)合推出；經(jīng)營模式：公立；有無實體醫(yī)院：2019年2月19日起在寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院推行“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”實體醫(yī)院；服務(wù)范圍：浙江省寧波市；平臺形式：“熙心健康”微信公眾號、“熙心養(yǎng)護(hù)”小程序。護(hù)士用“護(hù)+”APP；護(hù)士管理：有5年以上臨床工作經(jīng)驗的護(hù)理師，經(jīng)寧波護(hù)理學(xué)會培訓(xùn)和考核；服務(wù)項目：PICC護(hù)理、尿管護(hù)理、鼻飼管護(hù)理、壓瘡護(hù)理、造口護(hù)理、肌內(nèi)注射、皮下注射等，不含靜脈輸液；收費標(biāo)準(zhǔn)：肌內(nèi)注射50元/次，尿管護(hù)理、PICC護(hù)理和壓瘡護(hù)理100元/次，鼻飼管護(hù)理和造口護(hù)理150元/次。病人自費耗材；備注：除臨床常用護(hù)理項目外，還有產(chǎn)后母嬰護(hù)理服務(wù)。建議提前2 d下單，平臺會在2 d內(nèi)聯(lián)系接單護(hù)士，順豐快遞耗材包給護(hù)士。護(hù)士按地點投放醫(yī)療垃圾。平臺為護(hù)士免費購買保險,工單跟蹤追溯。

4.6 護(hù)士到嘉 上線時間：2019年5月7日；開發(fā)機(jī)構(gòu)：嘉興市衛(wèi)健委；經(jīng)營模式：公立；有無實體醫(yī)院：嘉興市第一醫(yī)院、第二醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院和南湖區(qū)、秀洲區(qū)所有基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在內(nèi)的26家醫(yī)療機(jī)構(gòu)；服務(wù)范圍：浙江省嘉興市；平臺形式：微信公眾號“健康嘉興平臺”進(jìn)入“護(hù)士到嘉”模塊，可以添加小程序，護(hù)士信息均通過其注冊所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理錄入；服務(wù)項目：傷口護(hù)理、造口護(hù)理、PICC護(hù)理、新生兒護(hù)理、黃體酮打針、靜脈采集、血糖測定、留置導(dǎo)尿、穴位貼敷等；收費標(biāo)準(zhǔn)：PICC護(hù)理45.5元/次、新生兒撫觸50元/次、新生兒智護(hù)50元/次、穴位貼敷42元/次、留置導(dǎo)尿（女性）28.6元/次、靜脈采血4.43元/次、更換引流袋3.7元/次、血糖測定6元/次；備注：病人進(jìn)入系統(tǒng)預(yù)約服務(wù)要上傳身份證信息、人臉識別以及手機(jī)號碼驗證，系統(tǒng)將對接公安身份圖像庫以及嘉興市醫(yī)療數(shù)據(jù)庫，確保病人身份真實。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理后臺會對訂單進(jìn)行審核。

5“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”面對的挑戰(zhàn)

5.1“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”推廣的阻力 ①社區(qū)家庭對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的接受程度有待提高。老人們由于習(xí)慣問題以及擔(dān)心亂收費，寧愿前往可以報銷的定點醫(yī)院。②醫(yī)保支持力度有待加強(qiáng)。目前，醫(yī)保的覆蓋范圍有限，大部分民營護(hù)理站不具備醫(yī)保定點報銷資質(zhì)。③“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的宣傳推廣力度不夠。群眾對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”存在諸多疑慮，多數(shù)護(hù)理人員也不清楚哪些項目能納入醫(yī)保。

5.2 各利益相關(guān)方可能存在的顧慮 ①用戶方最大的顧慮集中在“上門護(hù)士的資質(zhì)”“上門護(hù)理的安全”“藥物的安全”。據(jù)財新網(wǎng)報道，不少老人擔(dān)心“網(wǎng)約護(hù)士”報銷難、收費貴、亂收費，更愿意選擇原來熟悉的醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員。用戶其他方面的考慮包括：國內(nèi)重醫(yī)輕護(hù)的大環(huán)境可能給上門護(hù)士的工作增加風(fēng)險；認(rèn)為落實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)品質(zhì)的前提和基礎(chǔ)，關(guān)鍵要能保障上門服務(wù)的安全。也有網(wǎng)友表示上門護(hù)理不求物美價廉，只求物美價合理和明碼標(biāo)價，并不排斥上門護(hù)理定價的市場化。②護(hù)士方的顧慮主要包括用人單位不允許參加、上門操作（如輸液、注射）的安全問題及可能引發(fā)的護(hù)患矛盾和醫(yī)療糾紛。所以“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的核心關(guān)鍵仍舊繞不開安全的問題[4]。另外，也有護(hù)士擔(dān)心專職做網(wǎng)約護(hù)士的市場前景沒有保障、兼職參與網(wǎng)約服務(wù)是否違法、工作強(qiáng)度增加、占用專職護(hù)士業(yè)余時間和公立醫(yī)院護(hù)理人力等問題[10,15]。③提供網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以是公立醫(yī)院、私立醫(yī)院，也可以是大型綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。不同性質(zhì)、不同規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都會有相同的和不同的顧慮。相同的顧慮包括：如何保障服務(wù)安全、保護(hù)醫(yī)療信息隱私、避免醫(yī)療糾紛等負(fù)性事件發(fā)生；處理糾紛時如何明確責(zé)任歸屬；如何吸引用戶，培養(yǎng)用戶的使用習(xí)慣。大型綜合醫(yī)院可能還要擔(dān)心護(hù)理人力資源不夠，開展網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)會增加本院護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可能會擔(dān)心本站護(hù)士的能力無法很好地勝任上門護(hù)理服務(wù)。④被邀請配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)平臺的第三方可能會考慮如何避免信息泄露，如何設(shè)計科學(xué)、合理、符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和用戶需求的優(yōu)質(zhì)平臺，如何避免因平臺原因造成的差錯和安全問題，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛等責(zé)任如何歸屬等。針對各方關(guān)心的問題，《方案》里充分體現(xiàn)了思考問題的前瞻性，大部分給出了相應(yīng)解決思路，具體應(yīng)對方案需要各試點省市根據(jù)實地情況更好地去細(xì)化、嘗試和落實。

6 美國上門護(hù)士給中國“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”啟發(fā)

美國上門護(hù)士已有近百年歷史，現(xiàn)已非常成熟，形成特有的醫(yī)療行業(yè)，很多地方值得我國借鑒。美國提供上門護(hù)士服務(wù)的主體主要有兩大類：一類是專門的非營利性的家庭醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)，目前是提供護(hù)士上門服務(wù)的主體。如紐約護(hù)士上門服務(wù)（Visiting Nursing Services of New York，VNSNY），全美最大的非營利性家庭醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)，其前身是一家非營利性的公益機(jī)構(gòu)亨利街庇護(hù)所（Henry Street Settlement）中的“護(hù)士上門服務(wù)”業(yè)務(wù)，1944年這項業(yè)務(wù)被獨立出來，成為現(xiàn)在的VNSNY[16]，期間從未被打壓禁止[17]。據(jù)動脈網(wǎng)2017年報道，美國家庭醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)已超3.3萬個，包括200多萬名護(hù)士、護(hù)工及理療師。另一類是醫(yī)療企業(yè)，如凱撒醫(yī)療的Primary Care@Home項目，以及Uber在2015年啟動的護(hù)士上門服務(wù)等[16]。上門護(hù)理服務(wù)項目分為護(hù)工服務(wù)和專業(yè)護(hù)理兩大類。VNSNY這種大型機(jī)構(gòu)還有一些特色項目，如與政府合作推出“護(hù)士家庭合作計劃”，針對低收入備孕婦女提供免費的孕前探訪和護(hù)理服務(wù)；“艾滋病特殊需求計劃”，為艾滋病病人提供全面醫(yī)療護(hù)理[16]。上門醫(yī)護(hù)的支付主要有官方醫(yī)療保險（Medicare或Medicaid）、私人保險（商業(yè)保險）、自費等幾種選擇[16]。美國的上門護(hù)士主要分為注冊護(hù)士和健康護(hù)工。前者必須通過常規(guī)途徑獲得護(hù)理文憑，有相關(guān)的工作經(jīng)驗，接受定期培訓(xùn)。主要負(fù)責(zé)注射、輸液、給藥治療、術(shù)后及出院后的觀察等。后者必須經(jīng)過州衛(wèi)生局培訓(xùn)并獲得執(zhí)照，才能成為家庭醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)的上門護(hù)工。主要負(fù)責(zé)陪伴、看護(hù)、提醒吃藥、進(jìn)行生命體征測量和生活護(hù)理等。由于服務(wù)對象主要為老、幼、弱、殘、孕，故美國更關(guān)心的是病人而非護(hù)士的安全。首先，美國上門護(hù)士會有醫(yī)療責(zé)任險，如有醫(yī)療差錯或事故，主要通過醫(yī)療保險公司協(xié)商賠償解決；其次，家庭醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)會對上門護(hù)士的準(zhǔn)入條件進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，在提供服務(wù)過程中，會采取監(jiān)督措施，監(jiān)督其考勤、工作記錄、病人的反饋等；最后，國家層面通過各種規(guī)定，持續(xù)規(guī)范家庭醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)和上門護(hù)士的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。美國上門護(hù)士的管理有很多值得國內(nèi)的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”借鑒。如提供服務(wù)的主體可獨立于醫(yī)院，與醫(yī)院的護(hù)士不沖突，以免增加醫(yī)院護(hù)士的業(yè)余工作；發(fā)展過程中不斷完善保險和法規(guī)，明確各方責(zé)任；服務(wù)對象主要針對弱勢群體，帶有公益性質(zhì)；對上門護(hù)士和護(hù)工嚴(yán)格審核資質(zhì)并有相應(yīng)的監(jiān)管制度。

7 關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的行業(yè)思考和科研方向

7.1 關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的行業(yè)思考 在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的開展過程中可以考慮：充分利用分級診療體系，大型綜合醫(yī)院可以與周圍的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合開展，構(gòu)建全周期的服務(wù)模式；加快護(hù)士多點執(zhí)業(yè)、加快與醫(yī)聯(lián)體配合的進(jìn)程；試點地區(qū)衛(wèi)生健康行政部門加大對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點工作的宣傳力度，減輕群眾的疑慮。業(yè)內(nèi)管理方面可以考慮：借鑒長護(hù)險的監(jiān)管方式，對網(wǎng)約護(hù)士的準(zhǔn)入和上門服務(wù)的監(jiān)管進(jìn)行規(guī)范；分層級、分類別對“網(wǎng)約護(hù)士”進(jìn)行細(xì)化和管理；建立和引進(jìn)第三方評估機(jī)制，形成第三方評估為主體，對服務(wù)機(jī)構(gòu)和品質(zhì)進(jìn)行多層次、多維度的評估；建立細(xì)致的行業(yè)準(zhǔn)入和退出機(jī)制，規(guī)范行業(yè)發(fā)展，促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)“的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。在行業(yè)保障方面可以考慮：加快護(hù)士部分處方權(quán)的進(jìn)程，以促進(jìn)上門護(hù)理的安全和效用；普及長護(hù)險，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，讓更多人支付得起上門護(hù)理費；建立健全行業(yè)相關(guān)的法律法規(guī)，明確不同安全問題發(fā)生時的責(zé)任歸屬問題，建立服務(wù)糾紛快速處置機(jī)制，在后續(xù)推廣過程中才能對行業(yè)發(fā)展有保障和預(yù)期。在行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展方面：豐富和發(fā)展更多的便民服務(wù)項目，加快第三方運營服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化。在試點過程中，探討“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”行業(yè)統(tǒng)一的、可量化的標(biāo)準(zhǔn)，幫助實現(xiàn)第三方平臺的標(biāo)準(zhǔn)化運營。

7.2“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的科研方向 ①服務(wù)對象方面：“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”需要明確目標(biāo)服務(wù)對象和潛在的服務(wù)人群，對服務(wù)人群結(jié)構(gòu)、特點及其需求進(jìn)行調(diào)研和分析，以便更好地為目標(biāo)人群服務(wù)，培養(yǎng)用戶的使用習(xí)慣。②服務(wù)人員方面：需要了解哪些護(hù)士或護(hù)生有能力、有意愿發(fā)展成為兼職或全職的網(wǎng)約護(hù)士，分析網(wǎng)約護(hù)士的職業(yè)發(fā)展前景，了解網(wǎng)約護(hù)士的需求；研究如何對網(wǎng)約護(hù)士的資質(zhì)要求進(jìn)行細(xì)化，如何對網(wǎng)約護(hù)士進(jìn)行分門類、分層級的培訓(xùn)和管理，如何組建和管理網(wǎng)約護(hù)士?？茍F(tuán)隊等。平臺只有充分考慮網(wǎng)約護(hù)士的需求，才能吸引更多護(hù)士加入。③服務(wù)項目方面：可結(jié)合出院后延續(xù)護(hù)理、居家養(yǎng)老護(hù)理等需求，進(jìn)行相關(guān)服務(wù)項目創(chuàng)新的研究，滿足病人全周期、全方位的服務(wù)需求。④服務(wù)流程規(guī)范方面：如何制定高效、安全的整體服務(wù)流程和標(biāo)準(zhǔn)；具體項目的服務(wù)流程和標(biāo)準(zhǔn)如何進(jìn)行規(guī)范和統(tǒng)一；⑤服務(wù)安全方面：如何通過優(yōu)化服務(wù)流程、發(fā)明儀器設(shè)備等來保障服務(wù)安全、規(guī)避潛在風(fēng)險；如何對相關(guān)保險項目進(jìn)行細(xì)化、完善和發(fā)展；平臺如何確保護(hù)患雙方信息的準(zhǔn)確性、如何保障護(hù)士和病人的信息隱私與安全。⑥服務(wù)品質(zhì)方面：如何保障服務(wù)質(zhì)量；如何建立客觀、公正、公開的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”服務(wù)品質(zhì)評價機(jī)制；平臺建設(shè)如何實現(xiàn)更好的人機(jī)互動，提高用戶體驗。⑦信息聯(lián)通方面：如何實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)士和病人之間必要的信息標(biāo)準(zhǔn)化、流通和共享，以提高服務(wù)效率和質(zhì)量。⑧責(zé)任歸屬方面：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方、病人和護(hù)士之間如何明確各自的權(quán)限和職責(zé)。合同的制定需要哪些規(guī)定。⑨服務(wù)收費方面：如何做到定價符合規(guī)定、價格合理，實現(xiàn)多方共贏，營造可持續(xù)的市場生態(tài)。公立性質(zhì)的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”剛剛得到政策的許可，如何平穩(wěn)、安全地運行，需要相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)團(tuán)結(jié)一心，勇敢嘗試，不斷總結(jié)經(jīng)驗，不斷調(diào)試改進(jìn)，相信“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”終究能造福國內(nèi)百姓。