趙鳴宇，徐剛

燒傷植皮術后疼痛由植皮區(qū)、供皮區(qū)操作性疼痛、背景性疼痛等綜合因素影響產生，疼痛強度一般為中重度，術后疼痛始自手術結束直至創(chuàng)面愈合這段時間，疼痛可能會伴隨整個治療過程，甚至創(chuàng)面痊愈后一段時間，近年來，國內外學者對于疼痛治療的關注越來越多，在燒傷植皮術后鎮(zhèn)痛方面也有了新的認識及理念，隨著對疼痛研究的深入、新型鎮(zhèn)痛藥物的研發(fā)、疼痛管理策略的發(fā)展，相關的治療方法也不斷增多，取得了一定的臨床效果。本文就燒傷植皮術后疼痛的治療進展情況綜述如下。

1 藥物治療

目前，燒傷植皮疼痛的治療主要采取術前、術中和術后聯合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜模式，可以有效減少患者在手術后出現的痛苦，對于緩解患者焦慮和疼痛，提高植皮成活率，有著積極的促進作用，治療藥物種類分為阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID)、α2受體激動類藥物、鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物、局部鎮(zhèn)痛藥物及其它。

阿片類藥物是急性疼痛的首選鎮(zhèn)痛藥，常用的有嗎啡、哌替啶、芬太尼等，通過作用于中樞與外周神經的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，效果確切，常用于中重度疼痛的治療，有時出現惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等不良反應，也容易出現藥物依賴性、耐受性增加等現象，美國目前正面臨著阿片類藥物過度使用等危機[1-2]，許多手術患者會在術前接觸阿片類藥物，這可能會影響他們的治療效果，Wick等[3]認為，使用阿片類藥物是許多患者因疼痛再次入院的誘發(fā)因素之一。盡管阿片類鎮(zhèn)痛藥常用于治療嚴重的急性疼痛，但非阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類消炎藥也是治療燒傷植皮手術疼痛的有效藥物，有著應用逐漸增多的趨勢，Shehabi、Vincent等[4-5]相繼提出舒適化淺鎮(zhèn)靜(eCASH)的理念，即將多種不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物聯合應用，使其以最小的劑量發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效應，減少了單種藥物引起的不良反應，更加注重早期最小化的用藥劑量、患者舒適鎮(zhèn)痛和最大的人文關懷。目前諸多學者采用多模式鎮(zhèn)痛( multimodal analgesia，MMA)，降低了單一品種藥物的用量，減少了藥物不良反應的發(fā)生率，取得了良好的臨床效果，其中徐剛等[6]經研究發(fā)現，地佐辛與氟比洛芬酯聯合治療燒傷植皮術后疼痛能達到快速、持久的鎮(zhèn)痛效果及較低的不良反應，同時減少每種藥物的使用劑量。有學者將阿片類藥物與其它類型藥物聯合應用于燒傷植皮術后鎮(zhèn)痛，同樣也減少了阿片類藥物用量及副作用，提高了術后恢復質量[7-8]。

非甾體類抗炎藥在臨床應用最為廣泛，除鎮(zhèn)痛作用外，抗炎作用也比較顯著，主要應用于輕中度疼痛的治療，根據對環(huán)氧合酶作用的選擇性不同又分為選擇性非甾體類抗炎藥和非選擇性非甾體類抗炎藥，選擇性非甾體類抗炎藥代表有塞來昔布、尼美舒利等，非選擇性非甾體類抗炎藥物代表有阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬、氟比洛芬酯等藥物。氟比洛芬酯由于其脂微球結構可以靶向集中于手術切口及炎癥疼痛部位(是正常組織濃度的50～100倍)[9]，在保證其鎮(zhèn)痛效果的前提下，在創(chuàng)面通過氟比洛芬抑制前列腺素的合成而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，提高了用藥安全性，大大減少了對胃腸道的刺激，近幾年廣泛應用于臨床。乙酰氨基酚可減輕術后疼痛，減少術后阿片類的使用劑量[10-11]，但Rivosecchi等[12]認為，非甾體抗炎藥通過抑制前列腺素合成，可以引起低血容量患者的急性腎損傷。由于抗血小板作用而增加出血傾向是另一個令人擔憂的問題[13]。因此，對于非甾體類抗炎藥物的大量使用應慎重，需仔細評估患者生命體征，給予生命體征監(jiān)測，謹防腎功能損傷及血小板水平下降。

α2受體激動類藥物近年來在臨床鎮(zhèn)痛方面應用越來越多，其代表藥物包括可樂定和右美托咪定，通過激活作用于脊髓背角α2受體發(fā)揮抗交感活性效應而產生鎮(zhèn)痛作用，主要作用于藍斑核的α2受體產生似于自然睡眠狀態(tài)的鎮(zhèn)靜催眠作用。右美托咪定對α2受體的親和性比可樂定高八倍，右美托咪定還可以抑制突觸前膜釋放P物質，來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[14]。低劑量右美托咪定復合阿片類藥物應用于術后患者的自控鎮(zhèn)痛泵，可大大減少阿片類藥物使用量及相關不良反應，促進術后康復，提高患者滿意度[15]。姜美如等[8]認為中重度燒傷患者，術前應用0.5 μg/kg右美托咪定，術后予以右美托咪定聯合舒芬太尼可以提高切痂植皮術后24 h內的鎮(zhèn)痛效果和恢復質量?？菇箲]藥物一般不單獨使用，常作為輔助藥物與其它種類藥物聯合應用。

局部鎮(zhèn)痛分為持續(xù)皮下局部麻醉(continuous subcutaneous local anesthetic，CSLA)，皮下麻醉劑注射，局部用藥等方式。Hernandez等[16]將0.5%布比卡因連續(xù)泵入供皮區(qū)皮下，疼痛明顯減輕，但仍存在潛在的不良影響，可能會產生局部不適，并可能沿注射路徑造成感染，大劑量的局麻藥會引起全身毒性反應，產生頭痛，煩躁等副作用。吳勝剛等[17]通過實驗發(fā)現，局部應用利多卡因可以促進miR-486和miR-663的表達，進而抑制細胞凋亡并促進細胞增殖，在鎮(zhèn)痛的同時也促進創(chuàng)面愈合。Fransén等[18]在一項研究中發(fā)現，手術創(chuàng)面應用嗎啡凝膠的止痛效果并不比安慰劑明顯好。Mecott-Rivera等[19]將吡非尼酮凝膠應用于供皮區(qū)創(chuàng)面，發(fā)現不僅可以降低供皮區(qū)疼痛，還可以促進創(chuàng)面上皮化，實驗組在第10天時與對照組相比才具有統(tǒng)計學差異。

其他臨床常用非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥包括氯胺酮、曲馬多、氧化亞氮等，此類藥物往往同時有鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用，此類藥物的管理較為嚴格，近期Jouguelet-Lacoste等[20]研究發(fā)現，小劑量靜脈輸注氯胺酮平均減少40%阿片類藥物量，還可以降低疼痛評分。Gorlin等[21]發(fā)現亞麻醉劑量(0.3 mg/kg或更低)的氯胺酮可以改善患者疼痛評分并減少圍手術期阿片類藥物的消耗，且副作用最小。其他輔助類藥物為抗癲癇藥物、糖皮質激素等藥物，常與阿片類藥物或非甾體類抗炎藥物聯合應用，以增強鎮(zhèn)痛效果。

2 非藥物治療

非藥物治療一般作為輔助治療，其安全性高于藥物治療。非藥物治療包括冷療、創(chuàng)面敷料、心理治療及其他治療方法。Akan等[22]經研究發(fā)現，雖然冰敷對于供皮區(qū)疼痛有良好的止痛效果，但是如果長時間使用，會導致反應性充血、腫脹和皮膚壞死。

心理治療包含支持性心理干預、護理干預等方法，薛曼等[23]在疼痛管理的基礎上，聯合支持性心理干預，解除了患者心理困擾，促進創(chuàng)面愈合。護理干預包含心理護理、疼痛護理、供皮區(qū)護理等，從多方面予以患者最大化人文關懷，改善患者心理狀況，目前在臨床中廣泛應用。音樂療法[24]，臨床又稱為心理音樂療法，是很適合患者的一種心理治療方法，它可以緩解情緒上的焦慮、煩躁等不良感覺，轉移患者的注意力，增加患者的痛閾值，從而降低患者的疼痛感受，而且對患者的很多生理指標也有調節(jié)作用，在植皮等手術患者的鎮(zhèn)痛治療過程中能起到一定作用，這一點已被許多學者的研究所證實。

近幾年各種新型敷料不斷應用于臨床，理想的創(chuàng)面敷料可以保護創(chuàng)面免受外源微生物的侵害，允許氣體和液體交換，并使患者感到舒適。Schulz等[25]對28例患者進行隨機對照試驗，比較了Biobrane人工皮，Dressilk和PolyMem多功能填充敷料在應用部位上皮化、緩解疼痛等方面的作用，發(fā)現Dressilk和Biobrane有較好的鎮(zhèn)痛效果及較高的滿意度。Jeong等[26]評估Physiotulle(一種水膠體油紗)和Bactigras(一種洗必泰油紗)在術后疼痛、出血、再上皮化和感染方面的差異，經研究發(fā)現，與Physiotulle相比，Bactigras顯示出明顯的疼痛減輕。Yun等[27]比較了Biatain Ibu泡沫敷料和Meppeex敷料在供皮部位疼痛和治療滿意度方面的差異，最后發(fā)現Biatain Ibuas泡沫敷料在減輕疼痛、促進傷口愈合和提高治療滿意度方面更好。Roberto等[28]將纖維tabotamp敷料與傳統(tǒng)凡士林紗布進行對比，發(fā)現不僅創(chuàng)面愈合速度加快，而且疼痛評分與鎮(zhèn)痛藥物用量都低于傳統(tǒng)凡士林紗布。Kazanavicius等[29]在一項多種敷料對比研究中發(fā)現，現代敷料總體效果要優(yōu)于傳統(tǒng)敷料，其中透明透氣膜(Mepitel film)愈合最快，疼痛最小。

其它的術后疼痛治療方法包括富血小板血漿(platelet rich plasma, PRP)治療、自體皮膚移植術等。Miller等[30]進行了一項回顧性研究，結果應用PRP后的Likert視覺疼痛評分與未應用PRP的供區(qū)相比平均減少4.2分。FANG等[31]將PRP應用于供皮區(qū)創(chuàng)面，研究顯示可促進傷口愈合，減輕瘢痕形成并減輕斷層皮片移植后供皮區(qū)的疼痛。Keilani等[32]從燒傷創(chuàng)面附近的部位取中厚皮片，以1∶3的比例制作網狀皮，將供皮區(qū)和植皮區(qū)同時覆蓋，術后與常規(guī)中厚皮片移植術相比，可以減輕疼痛(P=0.04)，愈合時間也明顯縮短，認為這種方法適用于老年人和臥床不起患者，既可以加快供皮區(qū)的愈合又能使術后疼痛最小化。Jaller等[33]經過研究認為供皮區(qū)的疼痛程度和持續(xù)時間大于植皮區(qū)，為此利用FFTSG的設備間隔采集多個小的皮片供受區(qū)移植，供區(qū)間隔保留部分正常皮膚可以大大減輕供皮區(qū)的疼痛。Bian等[34]將薄的刃厚皮應用于供皮區(qū)創(chuàng)面，術后第2～5天創(chuàng)面疼痛評分明顯低于功能性敷料組和傳統(tǒng)油紗組，同時還可顯著縮短上皮化時間，減輕瘢痕增生。Fallah等[35]經研究發(fā)現，術后24 h更換受區(qū)與供皮區(qū)敷料相比于術后3天更換，能明顯減少患者疼痛與焦慮程度，減少住院時間，如何減少供皮區(qū)疼痛目前也是一個研究的熱點。

3 小結

近年來，燒傷植皮術后疼痛越來越受到重視，國內外學者對于術后疼痛的研究逐漸增多，基礎研究已經深入開展，動物模型建立也較為成熟，為后續(xù)的研究奠定了基礎。植皮術后鎮(zhèn)痛不僅要考慮減輕傷害刺激，還要考慮緩解患者情緒等其它方面因素，適度的鎮(zhèn)靜，從多方面緩解患者術后疼痛。因此，術后多種作用形式的鎮(zhèn)痛藥物聯合應用，以減少阿片類藥物的使用，是藥物治療的發(fā)展方向。然而對于燒傷植皮術后疼痛仍有諸多方面有待進一步研究，隨著對手術超前鎮(zhèn)痛的重視和新型鎮(zhèn)痛藥物的應用，患者術后的舒適程度將會大大提高。近些年生物材料也發(fā)展較快，創(chuàng)面敷料的選擇尤為重要，良好的創(chuàng)面敷料不僅能減輕患者的疼痛，還能提高創(chuàng)面的愈合質量。新型創(chuàng)面敷料、新型鎮(zhèn)痛模式的研發(fā)具有廣闊的發(fā)展空間，有望成為后續(xù)的研究熱點。