趙鳴宇，徐剛

燒傷植皮術(shù)后疼痛由植皮區(qū)、供皮區(qū)操作性疼痛、背景性疼痛等綜合因素影響產(chǎn)生，疼痛強(qiáng)度一般為中重度，術(shù)后疼痛始自手術(shù)結(jié)束直至創(chuàng)面愈合這段時(shí)間，疼痛可能會(huì)伴隨整個(gè)治療過(guò)程，甚至創(chuàng)面痊愈后一段時(shí)間，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于疼痛治療的關(guān)注越來(lái)越多，在燒傷植皮術(shù)后鎮(zhèn)痛方面也有了新的認(rèn)識(shí)及理念，隨著對(duì)疼痛研究的深入、新型鎮(zhèn)痛藥物的研發(fā)、疼痛管理策略的發(fā)展，相關(guān)的治療方法也不斷增多，取得了一定的臨床效果。本文就燒傷植皮術(shù)后疼痛的治療進(jìn)展情況綜述如下。

1 藥物治療

目前，燒傷植皮疼痛的治療主要采取術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后聯(lián)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜模式，可以有效減少患者在手術(shù)后出現(xiàn)的痛苦，對(duì)于緩解患者焦慮和疼痛，提高植皮成活率，有著積極的促進(jìn)作用，治療藥物種類(lèi)分為阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、非甾體類(lèi)抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID)、α2受體激動(dòng)類(lèi)藥物、鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物、局部鎮(zhèn)痛藥物及其它。

阿片類(lèi)藥物是急性疼痛的首選鎮(zhèn)痛藥，常用的有嗎啡、哌替啶、芬太尼等，通過(guò)作用于中樞與外周神經(jīng)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，效果確切，常用于中重度疼痛的治療，有時(shí)出現(xiàn)惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)，也容易出現(xiàn)藥物依賴(lài)性、耐受性增加等現(xiàn)象，美國(guó)目前正面臨著阿片類(lèi)藥物過(guò)度使用等危機(jī)[1-2]，許多手術(shù)患者會(huì)在術(shù)前接觸阿片類(lèi)藥物，這可能會(huì)影響他們的治療效果，Wick等[3]認(rèn)為，使用阿片類(lèi)藥物是許多患者因疼痛再次入院的誘發(fā)因素之一。盡管阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥常用于治療嚴(yán)重的急性疼痛，但非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、非甾體類(lèi)消炎藥也是治療燒傷植皮手術(shù)疼痛的有效藥物，有著應(yīng)用逐漸增多的趨勢(shì)，Shehabi、Vincent等[4-5]相繼提出舒適化淺鎮(zhèn)靜(eCASH)的理念，即將多種不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用，使其以最小的劑量發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減少了單種藥物引起的不良反應(yīng)，更加注重早期最小化的用藥劑量、患者舒適鎮(zhèn)痛和最大的人文關(guān)懷。目前諸多學(xué)者采用多模式鎮(zhèn)痛( multimodal analgesia，MMA)，降低了單一品種藥物的用量，減少了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，取得了良好的臨床效果，其中徐剛等[6]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，地佐辛與氟比洛芬酯聯(lián)合治療燒傷植皮術(shù)后疼痛能達(dá)到快速、持久的鎮(zhèn)痛效果及較低的不良反應(yīng)，同時(shí)減少每種藥物的使用劑量。有學(xué)者將阿片類(lèi)藥物與其它類(lèi)型藥物聯(lián)合應(yīng)用于燒傷植皮術(shù)后鎮(zhèn)痛，同樣也減少了阿片類(lèi)藥物用量及副作用，提高了術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[7-8]。

非甾體類(lèi)抗炎藥在臨床應(yīng)用最為廣泛，除鎮(zhèn)痛作用外，抗炎作用也比較顯著，主要應(yīng)用于輕中度疼痛的治療，根據(jù)對(duì)環(huán)氧合酶作用的選擇性不同又分為選擇性非甾體類(lèi)抗炎藥和非選擇性非甾體類(lèi)抗炎藥，選擇性非甾體類(lèi)抗炎藥代表有塞來(lái)昔布、尼美舒利等，非選擇性非甾體類(lèi)抗炎藥物代表有阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、氟比洛芬酯等藥物。氟比洛芬酯由于其脂微球結(jié)構(gòu)可以靶向集中于手術(shù)切口及炎癥疼痛部位(是正常組織濃度的50～100倍)[9]，在保證其鎮(zhèn)痛效果的前提下，在創(chuàng)面通過(guò)氟比洛芬抑制前列腺素的合成而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，提高了用藥安全性，大大減少了對(duì)胃腸道的刺激，近幾年廣泛應(yīng)用于臨床。乙酰氨基酚可減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類(lèi)的使用劑量[10-11]，但Rivosecchi等[12]認(rèn)為，非甾體抗炎藥通過(guò)抑制前列腺素合成，可以引起低血容量患者的急性腎損傷。由于抗血小板作用而增加出血傾向是另一個(gè)令人擔(dān)憂的問(wèn)題[13]。因此，對(duì)于非甾體類(lèi)抗炎藥物的大量使用應(yīng)慎重，需仔細(xì)評(píng)估患者生命體征，給予生命體征監(jiān)測(cè)，謹(jǐn)防腎功能損傷及血小板水平下降。

α2受體激動(dòng)類(lèi)藥物近年來(lái)在臨床鎮(zhèn)痛方面應(yīng)用越來(lái)越多，其代表藥物包括可樂(lè)定和右美托咪定，通過(guò)激活作用于脊髓背角α2受體發(fā)揮抗交感活性效應(yīng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，主要作用于藍(lán)斑核的α2受體產(chǎn)生似于自然睡眠狀態(tài)的鎮(zhèn)靜催眠作用。右美托咪定對(duì)α2受體的親和性比可樂(lè)定高八倍，右美托咪定還可以抑制突觸前膜釋放P物質(zhì)，來(lái)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[14]。低劑量右美托咪定復(fù)合阿片類(lèi)藥物應(yīng)用于術(shù)后患者的自控鎮(zhèn)痛泵，可大大減少阿片類(lèi)藥物使用量及相關(guān)不良反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高患者滿意度[15]。姜美如等[8]認(rèn)為中重度燒傷患者，術(shù)前應(yīng)用0.5 μg/kg右美托咪定，術(shù)后予以右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼可以提高切痂植皮術(shù)后24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果和恢復(fù)質(zhì)量?？菇箲]藥物一般不單獨(dú)使用，常作為輔助藥物與其它種類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用。

局部鎮(zhèn)痛分為持續(xù)皮下局部麻醉(continuous subcutaneous local anesthetic，CSLA)，皮下麻醉劑注射，局部用藥等方式。Hernandez等[16]將0.5%布比卡因連續(xù)泵入供皮區(qū)皮下，疼痛明顯減輕，但仍存在潛在的不良影響，可能會(huì)產(chǎn)生局部不適，并可能沿注射路徑造成感染，大劑量的局麻藥會(huì)引起全身毒性反應(yīng)，產(chǎn)生頭痛，煩躁等副作用。吳勝剛等[17]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，局部應(yīng)用利多卡因可以促進(jìn)miR-486和miR-663的表達(dá)，進(jìn)而抑制細(xì)胞凋亡并促進(jìn)細(xì)胞增殖，在鎮(zhèn)痛的同時(shí)也促進(jìn)創(chuàng)面愈合。Fransén等[18]在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)面應(yīng)用嗎啡凝膠的止痛效果并不比安慰劑明顯好。Mecott-Rivera等[19]將吡非尼酮凝膠應(yīng)用于供皮區(qū)創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)不僅可以降低供皮區(qū)疼痛，還可以促進(jìn)創(chuàng)面上皮化，實(shí)驗(yàn)組在第10天時(shí)與對(duì)照組相比才具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

其他臨床常用非阿片類(lèi)中樞鎮(zhèn)痛藥包括氯胺酮、曲馬多、氧化亞氮等，此類(lèi)藥物往往同時(shí)有鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用，此類(lèi)藥物的管理較為嚴(yán)格，近期Jouguelet-Lacoste等[20]研究發(fā)現(xiàn)，小劑量靜脈輸注氯胺酮平均減少40%阿片類(lèi)藥物量，還可以降低疼痛評(píng)分。Gorlin等[21]發(fā)現(xiàn)亞麻醉劑量(0.3 mg/kg或更低)的氯胺酮可以改善患者疼痛評(píng)分并減少?lài)中g(shù)期阿片類(lèi)藥物的消耗，且副作用最小。其他輔助類(lèi)藥物為抗癲癇藥物、糖皮質(zhì)激素等藥物，常與阿片類(lèi)藥物或非甾體類(lèi)抗炎藥物聯(lián)合應(yīng)用，以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。

2 非藥物治療

非藥物治療一般作為輔助治療，其安全性高于藥物治療。非藥物治療包括冷療、創(chuàng)面敷料、心理治療及其他治療方法。Akan等[22]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，雖然冰敷對(duì)于供皮區(qū)疼痛有良好的止痛效果，但是如果長(zhǎng)時(shí)間使用，會(huì)導(dǎo)致反應(yīng)性充血、腫脹和皮膚壞死。

心理治療包含支持性心理干預(yù)、護(hù)理干預(yù)等方法，薛曼等[23]在疼痛管理的基礎(chǔ)上，聯(lián)合支持性心理干預(yù)，解除了患者心理困擾，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。護(hù)理干預(yù)包含心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、供皮區(qū)護(hù)理等，從多方面予以患者最大化人文關(guān)懷，改善患者心理狀況，目前在臨床中廣泛應(yīng)用。音樂(lè)療法[24]，臨床又稱(chēng)為心理音樂(lè)療法，是很適合患者的一種心理治療方法，它可以緩解情緒上的焦慮、煩躁等不良感覺(jué)，轉(zhuǎn)移患者的注意力，增加患者的痛閾值，從而降低患者的疼痛感受，而且對(duì)患者的很多生理指標(biāo)也有調(diào)節(jié)作用，在植皮等手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛治療過(guò)程中能起到一定作用，這一點(diǎn)已被許多學(xué)者的研究所證實(shí)。

近幾年各種新型敷料不斷應(yīng)用于臨床，理想的創(chuàng)面敷料可以保護(hù)創(chuàng)面免受外源微生物的侵害，允許氣體和液體交換，并使患者感到舒適。Schulz等[25]對(duì)28例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較了Biobrane人工皮，Dressilk和PolyMem多功能填充敷料在應(yīng)用部位上皮化、緩解疼痛等方面的作用，發(fā)現(xiàn)Dressilk和Biobrane有較好的鎮(zhèn)痛效果及較高的滿意度。Jeong等[26]評(píng)估Physiotulle(一種水膠體油紗)和Bactigras(一種洗必泰油紗)在術(shù)后疼痛、出血、再上皮化和感染方面的差異，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，與Physiotulle相比，Bactigras顯示出明顯的疼痛減輕。Yun等[27]比較了Biatain Ibu泡沫敷料和Meppeex敷料在供皮部位疼痛和治療滿意度方面的差異，最后發(fā)現(xiàn)Biatain Ibuas泡沫敷料在減輕疼痛、促進(jìn)傷口愈合和提高治療滿意度方面更好。Roberto等[28]將纖維tabotamp敷料與傳統(tǒng)凡士林紗布進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)不僅創(chuàng)面愈合速度加快，而且疼痛評(píng)分與鎮(zhèn)痛藥物用量都低于傳統(tǒng)凡士林紗布。Kazanavicius等[29]在一項(xiàng)多種敷料對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代敷料總體效果要優(yōu)于傳統(tǒng)敷料，其中透明透氣膜(Mepitel film)愈合最快，疼痛最小。

其它的術(shù)后疼痛治療方法包括富血小板血漿(platelet rich plasma, PRP)治療、自體皮膚移植術(shù)等。Miller等[30]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，結(jié)果應(yīng)用PRP后的Likert視覺(jué)疼痛評(píng)分與未應(yīng)用PRP的供區(qū)相比平均減少4.2分。FANG等[31]將PRP應(yīng)用于供皮區(qū)創(chuàng)面，研究顯示可促進(jìn)傷口愈合，減輕瘢痕形成并減輕斷層皮片移植后供皮區(qū)的疼痛。Keilani等[32]從燒傷創(chuàng)面附近的部位取中厚皮片，以1∶3的比例制作網(wǎng)狀皮，將供皮區(qū)和植皮區(qū)同時(shí)覆蓋，術(shù)后與常規(guī)中厚皮片移植術(shù)相比，可以減輕疼痛(P=0.04)，愈合時(shí)間也明顯縮短，認(rèn)為這種方法適用于老年人和臥床不起患者，既可以加快供皮區(qū)的愈合又能使術(shù)后疼痛最小化。Jaller等[33]經(jīng)過(guò)研究認(rèn)為供皮區(qū)的疼痛程度和持續(xù)時(shí)間大于植皮區(qū)，為此利用FFTSG的設(shè)備間隔采集多個(gè)小的皮片供受區(qū)移植，供區(qū)間隔保留部分正常皮膚可以大大減輕供皮區(qū)的疼痛。Bian等[34]將薄的刃厚皮應(yīng)用于供皮區(qū)創(chuàng)面，術(shù)后第2～5天創(chuàng)面疼痛評(píng)分明顯低于功能性敷料組和傳統(tǒng)油紗組，同時(shí)還可顯著縮短上皮化時(shí)間，減輕瘢痕增生。Fallah等[35]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h更換受區(qū)與供皮區(qū)敷料相比于術(shù)后3天更換，能明顯減少患者疼痛與焦慮程度，減少住院時(shí)間，如何減少供皮區(qū)疼痛目前也是一個(gè)研究的熱點(diǎn)。

3 小結(jié)

近年來(lái)，燒傷植皮術(shù)后疼痛越來(lái)越受到重視，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于術(shù)后疼痛的研究逐漸增多，基礎(chǔ)研究已經(jīng)深入開(kāi)展，動(dòng)物模型建立也較為成熟，為后續(xù)的研究奠定了基礎(chǔ)。植皮術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅要考慮減輕傷害刺激，還要考慮緩解患者情緒等其它方面因素，適度的鎮(zhèn)靜，從多方面緩解患者術(shù)后疼痛。因此，術(shù)后多種作用形式的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用，以減少阿片類(lèi)藥物的使用，是藥物治療的發(fā)展方向。然而對(duì)于燒傷植皮術(shù)后疼痛仍有諸多方面有待進(jìn)一步研究，隨著對(duì)手術(shù)超前鎮(zhèn)痛的重視和新型鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，患者術(shù)后的舒適程度將會(huì)大大提高。近些年生物材料也發(fā)展較快，創(chuàng)面敷料的選擇尤為重要，良好的創(chuàng)面敷料不僅能減輕患者的疼痛，還能提高創(chuàng)面的愈合質(zhì)量。新型創(chuàng)面敷料、新型鎮(zhèn)痛模式的研發(fā)具有廣闊的發(fā)展空間，有望成為后續(xù)的研究熱點(diǎn)。