李秋萍，韓斌如，陳曦

健康促進(jìn)行為是個(gè)體用來維持和增加安寧幸福，以達(dá)到自我實(shí)現(xiàn)及個(gè)人成就的所有行為[1]。由于存在多維壓力，護(hù)士可能會采用無效應(yīng)對機(jī)制來處理工作相關(guān)壓力源，如暴飲暴食、減少體力活動等[2]，這些非健康行為會嚴(yán)重影響其身心健康。護(hù)士作為健康促進(jìn)工作的主體，其自身健康促進(jìn)行為不僅與其健康狀態(tài)密切相關(guān)，同時(shí)其行為本身對患者具有示范效應(yīng)。英國在員工健康和公共衛(wèi)生的政策討論中也強(qiáng)調(diào)護(hù)士成為健康促進(jìn)行為榜樣的重要性[3]。因此，臨床管理者及政策制定者有必要密切關(guān)注并改善護(hù)士健康促進(jìn)行為水平。本研究對護(hù)士健康促進(jìn)行為的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為國內(nèi)研究和實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 健康促進(jìn)行為概述

1986年首屆國際健康促進(jìn)會議上率先提出健康促進(jìn)行為概念，即“提高人們對健康的認(rèn)知并維持其自身健康的過程”。Stampfer等[4]強(qiáng)調(diào)健康促進(jìn)行為是健康生活方式的重要組成部分，含合理運(yùn)動、均衡膳食、體質(zhì)量維持等行為方式。目前廣泛被接受的定義是指個(gè)體自愿發(fā)起的一系列能夠維持最佳健康狀態(tài)、實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值而采用的多維度持久性行為活動[1]。不同學(xué)者通過不同的理論模型闡述健康促進(jìn)行為的作用機(jī)制，包括健康信念模式、理性行為理論、計(jì)劃行為理論、社會認(rèn)知模型、健康促進(jìn)模式等，不同理論框架下健康促進(jìn)行為的類型及影響因素具有一定差異性，但均面向全年齡人群，未有針對護(hù)士群體的理論模型。

2 健康促進(jìn)行為測評工具

2.1健康促進(jìn)生活方式量表I(Health Promoting Lifestyle Profile，HPLP-I) 該量表由Walker等[5]于1987年編制，我國臺灣學(xué)者[6]于1996年將其引入，漢化后的量表含自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任、壓力管理、人際關(guān)系支持、營養(yǎng)和鍛煉6個(gè)維度共42個(gè)條目，采用Likert 4級評分法(1～4分)，分?jǐn)?shù)越高，健康促進(jìn)行為越好。在225名臺灣大學(xué)生驗(yàn)證的結(jié)果顯示總量表Cronbach′s α值為0.93，重測信度為0.84。

2.2健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ(HPLP-Ⅱ) Walker等[7]于1995年對HPLP-Ⅰ進(jìn)行修訂形成HPLP-Ⅱ，維度同HPLP-Ⅰ，共52個(gè)條目，該量表被翻譯成日語、土耳其語、西班牙語等多種譯本在全世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。2016年曹文君等[8]通過跨文化調(diào)適及測試形成HPLP-Ⅱ中文版，包括人際關(guān)系、營養(yǎng)、健康責(zé)任、體育運(yùn)動、壓力管理、精神成長6個(gè)維度共40個(gè)條目，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.63～0.81，分半信度為0.64～0.78。Teng等[9]在HPLP-Ⅱ基礎(chǔ)上形成適于中國人群的簡表HPLP-Ⅱ Chinese Revision(HPLP-CR)，含5個(gè)維度，條目縮減為30個(gè)，Cronbach′s α系數(shù)為0.90。

2.3健康相關(guān)行為清單(Health-Related Behaviors Inventory，HRBI) 由波蘭心理學(xué)會于2009年提出，包括對健康飲食習(xí)慣、預(yù)防行為、積極的心理態(tài)度和健康實(shí)踐4類健康相關(guān)行為頻率的評估。每項(xiàng)評分越高，說明特定健康相關(guān)行為的頻率越高。該工具Cronbach′s α為0.85，重測信度為0.88[10]。但該工具尚未被譯成多種語言，故其信效度還待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 護(hù)士健康促進(jìn)行為現(xiàn)狀及影響因素

3.1國內(nèi)外現(xiàn)狀 英國和美國等國家率先開展健康促進(jìn)行為的相關(guān)研究，近幾年逐步向東歐、亞洲和南美發(fā)展。美國學(xué)者對華盛頓州社區(qū)醫(yī)院的護(hù)士調(diào)研顯示僅17.3%護(hù)士會采取日常鍛煉活動，37.0%會使用整體健康實(shí)踐來減輕壓力[11]。Woynarowskasoldan等[12]的研究顯示護(hù)士在營養(yǎng)、睡眠，預(yù)防行為等29種健康促進(jìn)行為中僅3項(xiàng)完成度較好。Cho等[13]采用HPLP-Ⅱ?qū)n國護(hù)士調(diào)查的結(jié)果顯示其人際關(guān)系得分最高，體力活動得分最低，且護(hù)士健康促進(jìn)行為評分遠(yuǎn)低于普通女性。

國內(nèi)相關(guān)研究起初集中在香港、臺灣。Tsai等[14]對775名醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查顯示，其健康促進(jìn)行為水平處于中下水平，運(yùn)動鍛煉維度得分最低。大陸在近些年開始關(guān)注。一項(xiàng)對2 539名護(hù)士的調(diào)查顯示護(hù)士健康促進(jìn)行為處于中等水平，4.2%護(hù)士健康促進(jìn)生活方式處于較差水平[15]。梁益慶[16]的研究結(jié)果顯示重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士的健康促進(jìn)行為處于中等水平，其人際關(guān)系維度評分最高、運(yùn)動行為維度評分最低。總體而言，國內(nèi)外護(hù)士群體的健康促進(jìn)行為水平均處于中等偏下水平，有待進(jìn)一步提升，護(hù)士運(yùn)動鍛煉執(zhí)行率常處于不佳狀態(tài)。

3.2影響因素

3.2.1一般人口學(xué)特征

3.2.1.1性別 澳大利亞Perry等[17]的研究顯示，女性護(hù)士體力活動水平較低，可能由于女性對家庭照顧較多，缺乏充足時(shí)間及精力運(yùn)動，故較大程度上影響其整體的健康促進(jìn)行為水平。

3.2.1.2工作年限 Cürcani等[18]的研究中不同工齡護(hù)士的健康促進(jìn)行為評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，工作1～5年的護(hù)士健康促進(jìn)行為水平最高，超過15年的護(hù)士水平最低。但也有研究顯示不同年限護(hù)士健康促進(jìn)行為得分呈“中間低、兩頭高”趨勢。李曉敏等[19]的研究結(jié)果顯示工齡在15年以上的護(hù)士健康促進(jìn)行為水平最好，5年以下的次之，而5～10年的最差。

3.2.2健康價(jià)值 健康價(jià)值是指主體根據(jù)自身健康需要，在成長過程中逐漸形成的一種對健康重要性的內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)和主觀看法。林秀紅等[20]的研究中健康價(jià)值與健康促進(jìn)行為呈正相關(guān)，護(hù)士對自我健康的關(guān)注越高，更愿意采取相應(yīng)的行為。

3.2.3職業(yè)壓力 護(hù)士職業(yè)壓力是指護(hù)士在工作中感到源自工作本身等方面的威脅而導(dǎo)致機(jī)體失調(diào)的狀態(tài)。高職業(yè)壓力下護(hù)士飲食、睡眠、體育鍛煉等行為易發(fā)生改變或紊亂[15]。伊朗護(hù)士具有中等程度的職業(yè)壓力，其軀體不適表現(xiàn)、焦慮的發(fā)生率也較高，職業(yè)壓力可能通過其健康促進(jìn)行為間接影響其健康水平[21]。

3.2.4應(yīng)對方式 應(yīng)對方式是為了克服和忍受內(nèi)部或外部挑戰(zhàn)和壓力所表現(xiàn)的持久性心理和行為策略。Deasy等[22]對愛爾蘭一所大學(xué)的護(hù)生與教師的健康水平、應(yīng)對方式及健康促進(jìn)行為進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示主要使用被動應(yīng)對策略、具有較高心理困擾的護(hù)生更易出現(xiàn)不利健康的行為。劉兆娥等[23]研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士應(yīng)對方式中的積極應(yīng)對能力越強(qiáng)，其健康促進(jìn)行為各方面水平越好。當(dāng)存在壓力時(shí)，具有積極應(yīng)對方式的護(hù)士能更好地處理應(yīng)激事件，可能促使其有足夠精力選擇更趨向于健康的行為。

3.2.5其他 社會支持水平、自我效能等因素也被認(rèn)為能夠影響護(hù)士的健康促進(jìn)行為水平。Hoert等[24]發(fā)現(xiàn)感知到更高水平領(lǐng)導(dǎo)支持的員工報(bào)告的健康促進(jìn)行為水平越高，其健康促進(jìn)行為的參與度越高。一項(xiàng)針對559名護(hù)士的研究顯示，護(hù)士健康行為自我效能對健康促進(jìn)行為影響最為明顯[25]。影響護(hù)士健康促進(jìn)行為能力的因素復(fù)雜且相互交叉，因素間的相互關(guān)聯(lián)性及影響程度還需進(jìn)一步研究。

4 干預(yù)策略

對護(hù)士健康促進(jìn)行為的干預(yù)主要從兩方面切入，一是通過環(huán)境改善、教育培訓(xùn)等方法間接改善其健康促進(jìn)行為水平，二是通過行為、心理干預(yù)等項(xiàng)目進(jìn)行直接改善。

4.1護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境改善 護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境是使護(hù)士擁有更多的自主及工作控制權(quán)的工作環(huán)境，包括人力資源配置、權(quán)利及保障、護(hù)理文化等外在及內(nèi)在條件。Roden等[26]建議護(hù)理管理者為護(hù)士創(chuàng)造良好的工作氛圍，提供充足支持，以促進(jìn)護(hù)士在健康促進(jìn)方面發(fā)揮積極作用，成為患者行為標(biāo)桿。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述指出雖納入的研究數(shù)量較少，但執(zhí)業(yè)環(huán)境的改善對于護(hù)士健康促進(jìn)水平的改善具有關(guān)鍵作用[27]。Nayback-beebe等[28]依據(jù)美國重癥護(hù)理協(xié)會提出的健康工作環(huán)境建立標(biāo)準(zhǔn)，在所在機(jī)構(gòu)開展熟練溝通、真正合作、有效決策、合理人力配置、價(jià)值認(rèn)可等一系列改善項(xiàng)目后，護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境得到改善，護(hù)士心理狀態(tài)趨向于積極，工作滿意度提升。宋均英等[29]引入活力管理機(jī)制重構(gòu)護(hù)理文化、優(yōu)化護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境，護(hù)士體力、情緒能量等指標(biāo)得到顯著提升，護(hù)理團(tuán)隊(duì)更有凝聚力和活力感。一項(xiàng)定性研究結(jié)果也顯示護(hù)士認(rèn)為提高工作環(huán)境抵御能力的彈性計(jì)劃可協(xié)助提升護(hù)士自我效能及評估壓力情境的能力，從而提升護(hù)士壓力管理水平，保障其健康[30]。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取有效措施改善護(hù)士的執(zhí)業(yè)環(huán)境，保證護(hù)士的身心健康，打造和諧發(fā)展的局面。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供健康工作環(huán)境將是護(hù)士維持健康促進(jìn)行為的長效發(fā)展策略。

4.2健康促進(jìn)課程培訓(xùn) 通過健康促進(jìn)課程培訓(xùn)，促使護(hù)士知識內(nèi)化，從而自愿、積極遵循健康促進(jìn)行為，通過自主自律行為維持健康狀態(tài)。Walker[31]指出，應(yīng)為護(hù)生提供個(gè)體和團(tuán)隊(duì)健康相關(guān)的教學(xué)，同時(shí)要求教師作為護(hù)生健康促進(jìn)行為典范，對每名學(xué)生采用個(gè)性化教學(xué)方式，鼓勵(lì)、指導(dǎo)、示范、支持護(hù)生采用健康促進(jìn)的行為。英國學(xué)者在375名護(hù)生的課程中增加“健康對話”教育項(xiàng)目，護(hù)生對該課程具有較好的參與度，被認(rèn)為能夠提高護(hù)生對健康促進(jìn)行為的認(rèn)知水平，但還需優(yōu)化課程內(nèi)容，將健康意識貫穿于教學(xué)全過程中[32]。中國臺灣學(xué)者Tsai等[33]對105名護(hù)士開展類實(shí)驗(yàn)研究，由研究團(tuán)隊(duì)開發(fā)電子化健康促進(jìn)行為與鍛煉知識教育網(wǎng)頁，允許研究對象自主學(xué)習(xí)及獲取同伴信息交流，干預(yù)3個(gè)月后護(hù)士健康促進(jìn)行為評分增加45.6分。線上健康促進(jìn)課程培訓(xùn)是一種有效且易于獲取的干預(yù)措施，可加強(qiáng)護(hù)士的健康促進(jìn)行為。護(hù)理管理者及教育者應(yīng)關(guān)注護(hù)士在健康促進(jìn)中的重要作用，基于循證實(shí)踐定期開展健康促進(jìn)課程培訓(xùn)，保證護(hù)士自身的健康促進(jìn)行為。

4.3模塊式項(xiàng)目干預(yù) 澳大利亞學(xué)者通過改良德爾菲法形成的專家共識中指出應(yīng)從心理健康策略、健康飲食、身體活動干預(yù)、壓力管理和復(fù)原力訓(xùn)練等多個(gè)模塊開展護(hù)士健康促進(jìn)的干預(yù)[34]。Speroni等[35]開發(fā)“護(hù)士生活健康(Nurses Living Fit)”模塊項(xiàng)目，對美國注冊護(hù)士進(jìn)行為期12周的運(yùn)動(1 h/次，12次/周)、瑜伽(1 h/次，4次/月)、營養(yǎng)教育(1 h/次，4次/m)等措施，研究取得較好效果，護(hù)士們指出他們的健康促進(jìn)行為水平得到提升，希望能參加更個(gè)性化的項(xiàng)目。Torquati等[36]利用計(jì)步器、智能手機(jī)應(yīng)用程序和線上群組開展飲食、運(yùn)動干預(yù)，3個(gè)月的試點(diǎn)干預(yù)措施后護(hù)士水果和蔬菜攝入量顯著增加，但運(yùn)動鍛煉方面改善不明顯。一項(xiàng)納入9項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述中指出通過結(jié)構(gòu)化鍛煉和目標(biāo)設(shè)定能增加護(hù)士的軀體活動，膳食干預(yù)整體效果上是積極的，雖然納入的研究結(jié)果不一致，但通過運(yùn)動、營養(yǎng)等多模塊式干預(yù)改變護(hù)士健康促進(jìn)行為被認(rèn)為是有益的[37]。因此可根據(jù)護(hù)士實(shí)際評估出的負(fù)向健康促進(jìn)行為維度，采用以證據(jù)為基礎(chǔ)的單一模塊或不同干預(yù)模塊組合形式進(jìn)行干預(yù)，協(xié)助護(hù)士更好地關(guān)愛自我及他人，維持健康狀態(tài)。

4.4以正念為主的心理干預(yù) 正念是一種有目的、不評判地將注意力集中于此時(shí)此刻的方法，其對個(gè)體負(fù)性情緒具有明顯緩解作用。日本于2014年起開展“快樂護(hù)士項(xiàng)目”(Happy Nurse Project)以改善護(hù)士身心健康，經(jīng)正念冥想中的身體掃描和呼吸冥想技術(shù)干預(yù)后的護(hù)士其壓力管理及應(yīng)對能力評分雖與干預(yù)前、干預(yù)中期相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與干預(yù)周期及干預(yù)個(gè)性化缺失有關(guān)，但數(shù)據(jù)顯示出一定程度的改善[38]。King等[39]對19個(gè)病區(qū)的護(hù)士開展1 min正念活動的隨機(jī)對照試驗(yàn)，完成干預(yù)的護(hù)士表示更愿意成為患者及同事的健康榜樣。王雅星等[40]在納入10篇文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述中顯示正念減壓法對緩解護(hù)士壓力方面具有積極影響。目前研究顯示該類干預(yù)的導(dǎo)向主要在于護(hù)士壓力管理、人際關(guān)系等維度的改善，對護(hù)士其余行為維度的干預(yù)效果尚待進(jìn)一步研究。

5 小結(jié)與展望

國內(nèi)外雖對護(hù)士健康促進(jìn)行為進(jìn)行了廣泛研究，但在實(shí)證層面仍有待提升。文獻(xiàn)回顧顯示國內(nèi)外護(hù)士健康促進(jìn)行為水平不容樂觀，目前主要采用橫斷面研究探究護(hù)士健康促進(jìn)行為影響因素，然而選定的影響因素多基于經(jīng)驗(yàn)或文獻(xiàn)回顧，包括護(hù)士一般特征、職業(yè)特征、心理健康狀態(tài)等，納入的變量對護(hù)士健康促進(jìn)行為的解釋量并不充分，缺乏對護(hù)士主觀感受及感知因素作用的探討，可考慮通過定性研究方法從護(hù)士角度進(jìn)一步探討護(hù)士健康促進(jìn)行為的深層次作用機(jī)制。

對于護(hù)士健康促進(jìn)行為改善的實(shí)驗(yàn)性研究設(shè)計(jì)仍較為缺乏，缺乏大樣本、高質(zhì)量、高證據(jù)級別的干預(yù)研究。管理者可依據(jù)護(hù)士健康促進(jìn)行為作用機(jī)制中可改善的變量設(shè)計(jì)干預(yù)項(xiàng)目，在干預(yù)內(nèi)容上可考慮針對不同維度建立模塊式項(xiàng)目，例如運(yùn)動干預(yù)路徑、營養(yǎng)管理路徑等，定期對護(hù)士進(jìn)行評估，根據(jù)護(hù)士實(shí)際低水平的維度采用單一或多模塊聯(lián)合進(jìn)行干預(yù)；在干預(yù)方式上，可采用個(gè)體與團(tuán)體訓(xùn)練相結(jié)合的形式，根據(jù)不同護(hù)士的特點(diǎn)及偏好特點(diǎn)進(jìn)行選擇；在干預(yù)途徑上，除現(xiàn)場面對面途徑外，還可借助信息技術(shù)，通過微信公眾號、移動應(yīng)用程序、微信群等形式開展線上干預(yù)；在干預(yù)質(zhì)量控制上，應(yīng)有專人專項(xiàng)負(fù)責(zé)，定期對干預(yù)效果進(jìn)行評估，并注重關(guān)注干預(yù)后的遷移效應(yīng)，以期通過科學(xué)、可行的干預(yù)切實(shí)地改善護(hù)士的健康促進(jìn)行為水平，進(jìn)一步使患者受益。