肖 力，溫賢秀，張 娟，鄧小春

（1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院，四川610000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)）

規(guī)范的經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）專科護(hù)士認(rèn)證制度是建設(shè)高素質(zhì)?？谱o(hù)理人才隊(duì)伍的保障。而高素質(zhì)的PICC ?？谱o(hù)士,能極大地提高PICC 置管護(hù)理的質(zhì)量與內(nèi)涵[1]。美國(guó)是全球最先開展專科護(hù)士認(rèn)證的國(guó)家，且其資格認(rèn)證體系較為完整[2]。早在1973 年，美國(guó)就在馬薩諸塞州成立了輸液護(hù)士協(xié)會(huì)（Infusion Nurses Society，INS）[3]，其 負(fù) 責(zé) 全 美 范 圍 內(nèi)PICC 專 科 護(hù) 士（PICC?validated RN）的管理和認(rèn)證[4]。我國(guó)于1999 年成立了中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液專業(yè)委員會(huì)，2005 年率先由四川大學(xué)華西醫(yī)院開班培訓(xùn)PICC 專科護(hù)士[5]。與美國(guó)相比，我國(guó)PICC ?？谱o(hù)士認(rèn)證起步較晚，而美國(guó)經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，PICC ?？谱o(hù)士專業(yè)資格認(rèn)證相關(guān)體系建設(shè)較為完善。本研究采用文獻(xiàn)研究的方法,在收集兩國(guó)有關(guān)PICC ?？谱o(hù)士認(rèn)證制度相關(guān)法律文件、報(bào)告、數(shù)據(jù)庫(kù)上相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,運(yùn)用經(jīng)典的貝雷迪的比較四步法[6],即描述、解釋、并列和比較,對(duì)中美兩國(guó)PICC ?？谱o(hù)士專業(yè)認(rèn)證制度進(jìn)行比較研究。

1 美國(guó)PICC ?？谱o(hù)士認(rèn)證相關(guān)制度

1.1 認(rèn)證機(jī)構(gòu) 美國(guó)PICC ?？谱o(hù)士又稱血管通路專家，其負(fù)責(zé)置入和護(hù)理PICC[7]。在美國(guó)，權(quán)威的PICC ?？谱o(hù)士認(rèn)證機(jī)構(gòu)有血管通路認(rèn)證組織（Vascular Access Certification Corporation，VACC）[8]和靜脈治療護(hù)士資格認(rèn)證組織（Infusion Nurses Certification Cor?poration,INCC）[9]。其中，INCC 隸屬于全美影響力和規(guī)模最大的非營(yíng)利性輸液護(hù)士學(xué)術(shù)團(tuán)體，即輸液護(hù)士協(xié)會(huì)（Infusion Nurses Society，INS）[10?11]，旨在制定輸液資格認(rèn)證計(jì)劃以加強(qiáng)輸液護(hù)理的專業(yè)實(shí)踐。作為一家全美范圍認(rèn)可的輸液護(hù)理認(rèn)證機(jī)構(gòu)，INCC 自1985 年以來一直負(fù)責(zé)輸液治療?？谱o(hù)士（Certified Registered Nurse of Infusion,CRNI）的資格認(rèn)證。VACC 是美國(guó)血管通路協(xié)會(huì)(Association for Vascular Access,AVA)旗下獨(dú)立的非營(yíng)利組織，其致力于為所有在血管通路領(lǐng)域工作的專業(yè)人員提供專業(yè)知識(shí)體系，并對(duì)通過資格認(rèn)證的專業(yè)人員授予血管通路認(rèn)證（VA?BC）證書[12]。美國(guó)PICC ?？谱o(hù)士是高層次的靜脈治療?？谱o(hù)士，除取得INCC 或（和）VACC 的資格認(rèn)證外，還需在INCC 或VACC 的監(jiān)督下完成《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中PICC 置管與維護(hù)的培訓(xùn)內(nèi)容[13]。

1.2 認(rèn)證條件 安全而可靠的血管通路是現(xiàn)代醫(yī)療保健的基石。隨著PICC 導(dǎo)管使用的普及，PICC 護(hù)理隊(duì)伍隨之增長(zhǎng)。自1994 年起，美國(guó)通過立法確定：注冊(cè)護(hù)士可在全美范圍內(nèi)進(jìn)行PICC 相關(guān)護(hù)理操作[14]。然而，并不是所有護(hù)士都能進(jìn)行PICC 置管，PICC ?？谱o(hù)士有著嚴(yán)格的認(rèn)證條件[15]:①美國(guó)或加拿大注冊(cè)護(hù)士；②擁有CRNI 證書或VA?BC 證書，并具有1 年以上的靜脈治療經(jīng)驗(yàn)(指過去2 年連續(xù)護(hù)理和實(shí)施靜脈治療1 600 h)；③完成PICC 相關(guān)培訓(xùn)并通過考核，培訓(xùn)內(nèi)容分為理論知識(shí)培訓(xùn)（包括PICC 相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、PICC 置管流程、PICC 規(guī)范維護(hù)及并發(fā)癥的處理[16]）和技能培訓(xùn)（包括評(píng)估技能、溝通技能、操作技能、宣教技能和管理技能[17?18]）、經(jīng)濟(jì)效益、質(zhì)量控制、感染控制、人員分配與管理5 個(gè)部分[19]。

1.3 認(rèn)證考核 VACC 和INCC 各自組織考試。INCC 組織的CRNI 認(rèn)證考試[20]包括200 個(gè)多項(xiàng)選擇題，其內(nèi)容涵蓋輸液護(hù)理的技術(shù)和臨床應(yīng)用、體液和電解質(zhì)平衡、藥理學(xué)、感染控制、特殊人群、輸血治療、抗腫瘤治療、腸外營(yíng)養(yǎng)8 個(gè)核心領(lǐng)域?？荚嚂r(shí)間安排在每年的3 月和9 月，考試方式為計(jì)算機(jī)考試，時(shí)間3 h。VACC 組織的認(rèn)證考試[21]包括150 個(gè)選擇題，內(nèi)容涵蓋與靜脈治療相關(guān)的血管通路裝置、血管通路設(shè)備維護(hù)、并發(fā)癥和干預(yù)、批判性思維與臨床應(yīng)用、溝通與病人宣傳、研究與質(zhì)量管理7 個(gè)方面?？荚嚂r(shí)間安排在每年的6 月和12 月，考試方式為計(jì)算機(jī)考試，時(shí)間2.5 h。以上兩種認(rèn)證考試均在全美設(shè)置多個(gè)考點(diǎn)，方便考生就近考試。PICC 專科護(hù)士是能夠獨(dú)立完成PICC管道置入的高級(jí)靜脈治療?？谱o(hù)士，除需通過CRNI或（和）VACC 考核外，還需獨(dú)立完成3 例PICC 置管操作方可取得PICC ?？谱o(hù)士的資質(zhì)[19]。

1.4 資格再認(rèn)證 美國(guó)PICC 專科護(hù)士屬于高級(jí)?？谱o(hù)士（Clinical Nurse Specialist，CNS）中的一類，必須接受強(qiáng)制性資格認(rèn)證才能獲得資質(zhì)，參與PICC 置管與維護(hù)的護(hù)理工作[22]。CNRI 證書有效期為3 年，PICC ?？谱o(hù)士需在第3 年12 月31 日之前向INCC 提出申請(qǐng)進(jìn)行再認(rèn)證，滿足以下3 個(gè)條件[23]后可獲取新證書：①在證書有效期內(nèi)獲得40 積分，其中30 積分護(hù)士需通過參加由輸液護(hù)士協(xié)會(huì)承辦的繼續(xù)教育課程獲得；②具備在職注冊(cè)護(hù)士證明；③在證書有效期內(nèi)至少有1 000 h 的臨床輸液實(shí)踐。未按規(guī)定接受繼續(xù)教育獲得積分的護(hù)士需要重新參加并通過考試。血管通路認(rèn)證證書有效期為3 年，PICC 專科護(hù)士再認(rèn)證方式為重新進(jìn)行VACC 組織的資格認(rèn)證考核或者在3 年證書有效期內(nèi)參加30 h 的繼續(xù)教育[12]。INCC 和VACC所要求的繼續(xù)教育課程包括最新的PICC 裝置的使用、并發(fā)癥研究進(jìn)展及相關(guān)疑難問題探討與解答。

2 中國(guó)PICC ?？谱o(hù)士認(rèn)證相關(guān)制度

2.1 認(rèn)證機(jī)構(gòu) 1999 年,中華護(hù)理學(xué)會(huì)在全國(guó)成立靜脈治療護(hù)理委員會(huì)，推廣輸液相關(guān)護(hù)理的技術(shù)、方法和理論。隨著PICC 臨床應(yīng)用的普及，學(xué)會(huì)開設(shè)了PICC ?？谱o(hù)士培訓(xùn)班，授予培訓(xùn)合格成員學(xué)會(huì)認(rèn)證證書。此外，少數(shù)大規(guī)模醫(yī)院和醫(yī)療企業(yè)成立了靜脈輸液委員會(huì)和PICC 靜脈治療小組,開展PICC ?？谱o(hù)士培訓(xùn)工作，授予培訓(xùn)合格成員PICC ?？谱o(hù)士證書[24?25]。但我國(guó)目前尚無PICC ?？谱o(hù)士統(tǒng)一資質(zhì)認(rèn)證的權(quán)威機(jī)構(gòu)。

2.2 認(rèn)證條件 2013 年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委以行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的形式發(fā)布《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[26],并于2014 年5 月開始在全國(guó)范圍內(nèi)正式實(shí)施，明確了我國(guó)PICC ?？谱o(hù)士的準(zhǔn)入條件：①注冊(cè)護(hù)士[27]（取得我國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書）；②通過PICC 理論與技能培訓(xùn)，培訓(xùn)包括基礎(chǔ)培訓(xùn)（血管相關(guān)解剖及生理基礎(chǔ)知識(shí)、PICC置管操作方法、PICC 維護(hù)流程及并發(fā)癥的預(yù)防、處理等）與實(shí)踐（包括PICC 置管操作及維護(hù)操作）[28?29]；③考核合格且具備5 年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。但在PICC專科護(hù)士資質(zhì)認(rèn)證條件方面尚無明確規(guī)定，全國(guó)范圍無統(tǒng)一規(guī)定，多數(shù)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)要求PICC ?？谱o(hù)士具有5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)或3 年以上PICC ?？乒ぷ鹘?jīng) 驗(yàn)[30?32]。

2.3 認(rèn)證考核 我國(guó)大部分省、市、縣衛(wèi)生部門委托三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行PICC ?？谱o(hù)士的培訓(xùn)[24]，由于缺乏統(tǒng)一的認(rèn)證體系和標(biāo)準(zhǔn)[33]，國(guó)內(nèi)PICC 專科護(hù)士認(rèn)證考試多由開設(shè)PICC 培訓(xùn)班的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織考核，考核內(nèi)容不盡相同，缺乏統(tǒng)一的考核規(guī)范[34]，中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院[35]PICC 專科護(hù)士認(rèn)證考核采取隨機(jī)抽題進(jìn)行考試，試題100 題（共100 分），85 分以上為合格；而北京協(xié)和醫(yī)院[25]采取三層遞進(jìn)式考核方式，3 輪考試均在95 分以上者方認(rèn)定考核合格。

2.4 資格再認(rèn)證 PICC ?？谱o(hù)士培訓(xùn)體系在我國(guó)尚屬起步階段，缺乏持續(xù)評(píng)價(jià)與再認(rèn)證制度，但為使PICC ?？谱o(hù)士的認(rèn)證考核更加全面與完善，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院已建立認(rèn)證后繼續(xù)教育考核與專業(yè)資質(zhì)再認(rèn)證機(jī)制[36]。

3 啟示與建議

3.1 完善PICC 專科護(hù)士認(rèn)證制度

3.1.1 設(shè)立全國(guó)性PICC ?？谱o(hù)士認(rèn)證機(jī)構(gòu) 目前，美國(guó)主要以認(rèn)證的形式對(duì)PICC ?？谱o(hù)士的PICC 相關(guān)理論知識(shí)和技能進(jìn)行審核，且已形成了成熟的認(rèn)證體系。美國(guó)PICC 專科護(hù)士由VACC 和INCC 進(jìn)行專業(yè)認(rèn)證。我國(guó)雖成立了全國(guó)性質(zhì)的輸液治療護(hù)理委員會(huì)，但由于開展PICC 的醫(yī)院眾多，輸液治療護(hù)理委員會(huì)難以滿足全國(guó)范圍內(nèi)的培訓(xùn)需求，因此，各機(jī)構(gòu)獨(dú)立培訓(xùn)PICC ?？谱o(hù)士，導(dǎo)致我國(guó)PICC ?？谱o(hù)士認(rèn)證機(jī)構(gòu)分散，無法提供權(quán)威認(rèn)證。專科護(hù)士是否具備一定的?？谱o(hù)理能力需通過權(quán)威認(rèn)證來驗(yàn)證[37]。我國(guó)可參考美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，設(shè)立全國(guó)統(tǒng)一的權(quán)威認(rèn)證機(jī)構(gòu)，以統(tǒng)一PICC ?？谱o(hù)士審核標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)高質(zhì)量的PICC 專科護(hù)士,進(jìn)而提升PICC 護(hù)理實(shí)踐水平,使PICC 護(hù)理專業(yè)技術(shù)與公眾的健康需求相適應(yīng)。王曉杰等[38?39]認(rèn)為，統(tǒng)一資格認(rèn)證機(jī)構(gòu)應(yīng)是衛(wèi)生行政部門，如省/直轄市衛(wèi)生健康委員會(huì)。

3.1.2 明確資格認(rèn)證條件 美國(guó)委員會(huì)定義護(hù)理專業(yè)（American Board of Nursing Specialties，ABNS）[40]將認(rèn)證定義為通過護(hù)理專業(yè)確定的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)對(duì)專業(yè)知識(shí)，技能和經(jīng)驗(yàn)的正式認(rèn)可，以促進(jìn)最佳健康結(jié)果。我國(guó)可以從法律角度明確PICC ?？谱o(hù)士認(rèn)證條件，建立PICC ?？谱o(hù)士資格認(rèn)證準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于提高PICC專業(yè)技術(shù)水平和促進(jìn)PICC 護(hù)理專業(yè)發(fā)展具有重要意義。已有研究指出，PICC ?？谱o(hù)士認(rèn)證條件應(yīng)包括完成相應(yīng)的培訓(xùn)課程、具備一定的學(xué)歷、PICC ?？谱o(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)及通過認(rèn)證考試[24,36,41?42]。

3.1.3 制定PICC ?？谱o(hù)士考核標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)是PICC ?？谱o(hù)士專業(yè)水平同質(zhì)化的保證。建議參照我國(guó)注冊(cè)護(hù)士的考核方法，結(jié)合PICC 專科特點(diǎn)，建立PICC ?？谱o(hù)士考核標(biāo)準(zhǔn)，并采用合適的考試形式對(duì)PICC ?？谱o(hù)士進(jìn)行認(rèn)證考核。

3.2 PICC ?？谱o(hù)士的再認(rèn)證 曹晶等[43]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)只有45.76%的醫(yī)院對(duì)?？谱o(hù)士進(jìn)行再認(rèn)證。宋歡歡等[44?46]研 究 指 出，我國(guó)PICC 專 科 護(hù) 士 再 認(rèn) 證 頻率、機(jī)構(gòu)不統(tǒng)一。表明再認(rèn)證是我國(guó)PICC ?？谱o(hù)士發(fā)展缺失的環(huán)節(jié)。定期延續(xù)認(rèn)證有助于促進(jìn)護(hù)理人員進(jìn)行知識(shí)和技能更新，持續(xù)鞏固和加強(qiáng)?？谱o(hù)理能力[47]，而若缺少這種長(zhǎng)效監(jiān)督機(jī)制，可導(dǎo)致護(hù)士繼續(xù)學(xué)習(xí)和知識(shí)更新的動(dòng)力不足，知識(shí)結(jié)構(gòu)的老化難以為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全、高效的PICC 專科護(hù)理服務(wù)，也不利于PICC 學(xué)科的進(jìn)步與發(fā)展。我國(guó)PICC ?？谱o(hù)士再認(rèn)證應(yīng)重視PICC 專科護(hù)士的在職培訓(xùn)，從國(guó)家層面建立健全國(guó)內(nèi)PICC 專科護(hù)士再認(rèn)證體系，包括確立再認(rèn)證頻率、標(biāo)準(zhǔn)及再認(rèn)證機(jī)構(gòu)，明確臨床實(shí)踐時(shí)間和繼續(xù)教育學(xué)分要求，并強(qiáng)調(diào)具體可操作的量化標(biāo)準(zhǔn)，能夠?yàn)槲覈?guó)PICC ?？谱o(hù)士能力和知識(shí)持續(xù)更新，保證?？谱o(hù)理質(zhì)量提供一定的操作性依據(jù)。

4 小結(jié)

當(dāng)前，我國(guó)缺乏統(tǒng)一的PICC ?？谱o(hù)士認(rèn)證和再認(rèn)證制度，不利于規(guī)范PICC ?？谱o(hù)士能力素質(zhì)、保證PICC 專業(yè)護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)人才可持續(xù)發(fā)展。建議衛(wèi)生行政部門將PICC ?？谱o(hù)士資格認(rèn)證與再認(rèn)證納入護(hù)士執(zhí)業(yè)認(rèn)證體系，制定統(tǒng)一管理細(xì)則，保證人才質(zhì)量同質(zhì)化及PICC ?？谱o(hù)理質(zhì)量，提高病人、護(hù)士、合作者（醫(yī)生或技師等）及用人單位的滿意度。