程 侶，寧 允，李文姣，趙 琦，吳也蘭，金昌德

（天津中醫(yī)藥大學(xué),天津301617）

《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020 年)》[1]中明確指出，加強(qiáng)護(hù)教協(xié)同工作，有計(jì)劃地培養(yǎng)護(hù)理骨干人才?？鐚W(xué)科合作的團(tuán)隊(duì)模式可以充分利用各學(xué)科的優(yōu)勢(shì)，培養(yǎng)大批護(hù)理骨干人才，努力滿足人民群眾日益多樣化、多層次的健康需求[2]。近年來，在護(hù)理領(lǐng)域中基于藝術(shù)策略的研究已經(jīng)呈現(xiàn)多種多樣的形式[3?5]，表明藝術(shù)在護(hù)理領(lǐng)域中的優(yōu)點(diǎn)、用途和潛力逐漸得到承認(rèn)。視覺思維策略（visual thinking strategy，VTS）正是一種嘗試建立藝術(shù)課程與護(hù)理教學(xué)之間聯(lián)系的教學(xué)方法，從而直接對(duì)護(hù)生的臨床觀察能力、交流能力以及思辨能力起到直接的促進(jìn)作用。本研究旨在了解VTS在國(guó)外護(hù)理教學(xué)中的研究進(jìn)展，并進(jìn)一步分析其在護(hù)理領(lǐng)域中的啟示，為我國(guó)開展VTS 教學(xué)提供參考。

1 VTS 的概念及理論基礎(chǔ)

VTS 是一種基于藝術(shù)的教學(xué)方法，通過提問的方式讓學(xué)生將眼睛所看到的、頭腦中所想的表達(dá)出來，以此提升批判能力和視覺素養(yǎng)[6]。視覺思維是Rudolf Arnheim 首次提出，VTS 以視覺思維為主要理論基礎(chǔ)，視覺思維是指人們對(duì)所看到事物的思考，即感知和思考的結(jié)合。20 世紀(jì)70 年代，知名心理學(xué)家Abigail Housen 在視覺思維的基礎(chǔ)上，結(jié)合心理學(xué)家皮亞杰和維果茨基的認(rèn)知發(fā)展理論上構(gòu)建了美學(xué)發(fā)展理論。1991 年，在紐約藝術(shù)城市博物館工作的Philip Yenawine 和Housen 一起首次提出VTS 的概念，創(chuàng)立了專門針對(duì)教師的VTS 培訓(xùn)課程，并取得成功。他們將VTS 定義為：以學(xué)生為中心，老師通過提問將學(xué)生眼睛所看到的、頭腦中所想的表達(dá)出來，以此教授視覺識(shí)讀、思考和交流的技巧[7]。隨后，他們將VTS 納入了幼兒園到初中的課程體系中。

2 VTS 在護(hù)理教學(xué)中的作用

2.1 提高學(xué)生觀察、溝通交流能力 VTS 是一種敘事教學(xué)法，通過觀察、推理和表述，幫助學(xué)生在合作解決問題的同時(shí)將思考和交流技能結(jié)合起來[8]。Nanavaty[9]在護(hù)理與健康課程中應(yīng)用VTS，將60 名護(hù)生分成3～4人的小組，參觀完美術(shù)館后對(duì)每組護(hù)生上交的書面報(bào)告進(jìn)行分析，研究結(jié)果顯示VTS 和反思對(duì)提高護(hù)理觀察能力有積極作用。Klugman 等[10]將VTS 應(yīng)用于提高學(xué)生的觀察能力、增加對(duì)歧義的容忍度以及增加學(xué)習(xí)溝通技巧的研究中，通過3 次藝術(shù)博物館課程進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明VTS 有助于提高學(xué)生表達(dá)自己的想法和接受不同觀點(diǎn)的能力，使其在臨床實(shí)踐中更好地與病人溝通。Moorman[6]對(duì)8 名學(xué)生進(jìn)行定性訪談，訪談的主題是VTS 的意義以及如何在實(shí)踐中使用VTS，結(jié)果顯示VTS 能讓學(xué)生觀察到更多的細(xì)節(jié)。由于VTS 在提高護(hù)生觀察、溝通能力的研究中采用的是觀察藝術(shù)品，所以如何更好地在VTS 課程后期加入臨床案例的圖片或視頻資料是未來進(jìn)一步研究的方向。

2.2 改變學(xué)生思維模式 除了加強(qiáng)學(xué)生溝通能力，VTS 還能培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維，包括創(chuàng)造力[11]。Housen[12]認(rèn)為藝術(shù)是促進(jìn)批判性思維能力的一種理想方式，因?yàn)閷?duì)藝術(shù)的詮釋沒有單一的對(duì)錯(cuò)。VTS 正是這種引導(dǎo)學(xué)生用全面的角度去分析事物的方式。Hensel 等[13]在探索實(shí)踐型博士如何在臨床實(shí)踐使用VTS 的研究中，對(duì)14 名參加完VTS 博士生的書面報(bào)告進(jìn)行定性分析，結(jié)果顯示VTS 有助于護(hù)士在實(shí)踐中改變思維模式，幫助他們獲得新的視角。Moorman等[14]在針對(duì)本科生的研究中，VTS 的小組成員報(bào)告說VTS 創(chuàng)造了一個(gè)安全的學(xué)習(xí)環(huán)境，幫助他們以一種群體思維的心態(tài)來看待他人的看法。由此可知，教育工作者開始認(rèn)識(shí)到VTS 在高等教育中的價(jià)值，已經(jīng)在高等教育中嘗試VTS 教學(xué)，這對(duì)于改變學(xué)生思維模式的研究具有借鑒意義。

2.3 提高學(xué)生視覺素養(yǎng) VTS 是一種提高視覺素養(yǎng)的方法，視覺素養(yǎng)是一種能夠解釋、分析、評(píng)估和創(chuàng)建圖像的能力。VTS 課堂教學(xué)理念是“以學(xué)生為中心”，通過所看啟發(fā)學(xué)生主動(dòng)思考，從被動(dòng)接受者到主動(dòng)參與者，從而提升學(xué)生視覺素養(yǎng)[6,15]。Hailey 等[16]認(rèn)為討論藝術(shù)品的過程中，參與者之間以及與藝術(shù)品之間的互動(dòng)，培養(yǎng)了觀察、推理、推測(cè)、闡述以及語(yǔ)言等技能，這些技能就是視覺素養(yǎng)的縱向本質(zhì)，所以VTS 促進(jìn)了更深層次的學(xué)習(xí)，并有利于提高學(xué)生的視覺素養(yǎng)。Pellico 等[17]還發(fā)現(xiàn)，將畫廊作為學(xué)生學(xué)習(xí)健康評(píng)估的臨床實(shí)驗(yàn)室，可以為學(xué)生提供一個(gè)豐富而又刺激的視覺環(huán)境，有利于視覺檢查技能的提升，由此證明參議藝術(shù)體驗(yàn)的學(xué)生更能客觀地描述圖像，并提出更多的護(hù)理診斷。視覺素養(yǎng)是信息時(shí)代必備素養(yǎng)之一，如何利用VTS 提高學(xué)生視覺素養(yǎng)將是今后研究的方向。

3 VTS 的實(shí)施方法和要點(diǎn)

VTS 的實(shí)施過程要注意組織者、地點(diǎn)、時(shí)間以及小組成員人數(shù)等方面的限制，避免影響教學(xué)效果。由于VTS 教學(xué)中需要觀察藝術(shù)品，所以VTS 教學(xué)的最佳場(chǎng)所是在博物館或美術(shù)館，由訓(xùn)練有素的博物館工作人員和護(hù)理學(xué)老師共同指導(dǎo)課程[18]。在缺乏最佳場(chǎng)所的情況下，VTS 教學(xué)實(shí)施初期可以使用高清的圖片或者網(wǎng)上博物館來代替。VTS 在人員、時(shí)間等方面也有一定的要求，為了保證教學(xué)質(zhì)量，VTS 單個(gè)小組人數(shù)不宜超過10 人，盡量保證小組成員可以共同觀看藝術(shù)品[14]。1 次VTS 教學(xué)大約需要3 周，每周90 min，第1 周的目標(biāo)是讓學(xué)生在沒有講解的情況下描述他們看見的東西，第2 周要求學(xué)生仔細(xì)描述并解釋他們所看見的，第3 周則要求觀察一些不具有代表性的作品并描述他們所看到的，重點(diǎn)在于解釋作品的情感本質(zhì)。學(xué)生針對(duì)每件藝術(shù)作品都需要回答3 個(gè)問題:“你看到什么？你為什么會(huì)這么想？你還看到什么東西？”[9]。VTS 還使用一種反思式聆聽，學(xué)生發(fā)表看法后，教育者復(fù)述學(xué)生的看法，并邀請(qǐng)學(xué)生進(jìn)一步觀察，提出不同的意見。通過這種方式鼓勵(lì)學(xué)生一起思考并交流彼此的想法，有利于溝通和觀察技巧的提高[18]。VTS 的實(shí)施是一個(gè)循序漸進(jìn)、環(huán)環(huán)相扣的過程，教育者在實(shí)施過程中要不斷地與學(xué)生互動(dòng)，根據(jù)學(xué)生反饋，及時(shí)調(diào)整課程方向。

4 VTS 的效果評(píng)價(jià)

VTS 的效果評(píng)價(jià)分為直接評(píng)價(jià)和間接評(píng)價(jià)。直接評(píng)價(jià)是采用VTS 相關(guān)指標(biāo)直接評(píng)價(jià)VTS 教學(xué)效果。Slota 等[19]采用自編的視覺智能直接評(píng)估量表來評(píng)價(jià)效果，包括觀察技巧、溝通技巧、感知、同理心等，共20個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，總量表的Cronbach's α系數(shù)為0.985，具有良好的信度。另外,還有研究采用書面報(bào)告、訪談等主觀評(píng)測(cè)的方法[9,20?21]。間接評(píng)價(jià)是采用其他指標(biāo)間接反映VTS 的教學(xué)效果。Klugman等[10]采用巴德納歧義容忍度量表和溝通技巧態(tài)度量表（CSAS）兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化的工具評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)歧義的容忍度和對(duì)VTS 的積極態(tài)度。同時(shí)結(jié)合學(xué)生觀察時(shí)間、回答問題的內(nèi)容等指標(biāo)來評(píng)判學(xué)生的觀察能力。無論是采用量表方式進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)還是通過書面報(bào)告等方式進(jìn)行主觀評(píng)測(cè)，VTS 的評(píng)估要點(diǎn)始終以提高學(xué)生能力為中心。

5 啟示

5.1 構(gòu)建VTS 教學(xué)模式的評(píng)價(jià)體系 目前，教學(xué)評(píng)價(jià)理念的發(fā)展是趨于以人為本，倡導(dǎo)評(píng)價(jià)的多元化。因此，教學(xué)評(píng)價(jià)可在VTS 教學(xué)前后圍繞教師評(píng)價(jià)、教案評(píng)價(jià)、學(xué)生評(píng)價(jià)等來檢驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量。首先，應(yīng)加強(qiáng)教師評(píng)價(jià)，VTS 教學(xué)的順利開展非常依賴有經(jīng)驗(yàn)的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)[22]。整個(gè)教學(xué)過程需要組織者把控討論的方向和節(jié)奏，如果把控不好很容易讓教學(xué)停留于形式，達(dá)不到預(yù)期的教學(xué)效果。其次，應(yīng)關(guān)注教案評(píng)價(jià)，教學(xué)內(nèi)容須與護(hù)理更好地有機(jī)結(jié)合。教學(xué)中期可以逐步加入臨床案例，有利于學(xué)生將VTS 直接用于臨床實(shí)踐中[14]。最后，著眼于學(xué)生評(píng)價(jià)，主要從學(xué)生受益的方面評(píng)價(jià)VTS 教學(xué)效果。VTS 在護(hù)理中的研究尚處于起步階段，今后根據(jù)實(shí)際情況選擇適宜的評(píng)價(jià)方法，保證信效度的前提下構(gòu)建具有科學(xué)導(dǎo)向性的評(píng)價(jià)體系，加強(qiáng)對(duì)VTS 的全方位的評(píng)價(jià)會(huì)成為學(xué)者研究的方向。

5.2 鼓勵(lì)VTS 在護(hù)理臨床中應(yīng)用 目前，VTS 在護(hù)理領(lǐng)域中主要面向?qū)W生，因此，拓展VTS 在護(hù)理中的應(yīng)用是有必要的。建議學(xué)者將VTS 研究對(duì)象拓展至病人，為病人主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心情感，改善護(hù)患關(guān)系提供一種有效的臨床護(hù)理干預(yù)方法，使護(hù)患之間建立更加和諧、穩(wěn)定的關(guān)系成為可能。臨床護(hù)理研究者將VTS 引入臨床實(shí)踐活動(dòng)中時(shí)，應(yīng)著力構(gòu)建順應(yīng)國(guó)內(nèi)護(hù)理現(xiàn)狀的干預(yù)程序。同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士藝術(shù)鑒賞、視覺素養(yǎng)等方面的培養(yǎng)和培訓(xùn)。利用VTS 學(xué)習(xí)國(guó)外先進(jìn)教學(xué)理念及方式，使VTS 適應(yīng)病人需求，激發(fā)病人參與動(dòng)力。

5.3 加強(qiáng)跨學(xué)科合作 以藝術(shù)為基礎(chǔ)的策略在護(hù)理教育、研究和實(shí)踐中的應(yīng)用正在迅速發(fā)展[23]。目前，國(guó)外不少學(xué)者將藝術(shù)與現(xiàn)代護(hù)理教學(xué)模式中的以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（PBL）、博雅課堂、敘事教學(xué)法以及概念圖相結(jié)合，通過跨學(xué)科合作的方式提高護(hù)生的批判、敘事等能力，以培養(yǎng)新時(shí)代的護(hù)理人才[4,24?27]。我國(guó)可以嘗試在護(hù)理領(lǐng)域開展藝術(shù)與護(hù)理的跨學(xué)科合作，已有學(xué)者嘗試將視覺藝術(shù)訓(xùn)練與護(hù)理學(xué)相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)視覺藝術(shù)訓(xùn)練有助于提高護(hù)理碩士研究生的臨床觀察能力[28]。

綜上所述，VTS 作為一種新型的護(hù)理教學(xué)方法在護(hù)理教育中取得了一定的效果。VTS 通過視覺藝術(shù)的教學(xué)方法，使學(xué)生在一個(gè)輕松愉悅的教學(xué)環(huán)境中改變思維模式、提升自身能力。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于VTS 教學(xué)的研究較少，如何更好地將VTS 的優(yōu)勢(shì)與護(hù)理相結(jié)合運(yùn)用,進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量,仍需要廣大護(hù)理同仁進(jìn)一步的探索與研究。