任美玲 薛小娜 周可林 耿楠 楊永 魏培棟 白霄 付國兵 國生

陳舊性踝關節(jié)扭傷是常見的軟組織損傷性疾病，多由急性踝關節(jié)扭傷失治、誤治或積勞成疾造成踝關節(jié)功能性不穩(wěn)定及反復性扭傷的一種慢性疾病[1]，屬于中醫(yī)學“踝骱傷筋”范疇[2]?！妒備洝分嘘P于本病病因病機記載“若因傷折，內動經絡，血行之道不得宣通，瘀結不散，則為腫為痛”，因此，中醫(yī)認為，踝關節(jié)扭傷后導致局部經絡不通，日久不愈，氣血瘀滯，演變成踝關節(jié)的慢性損傷。國外關于踝關節(jié)扭傷的一項調查研究顯示[3]，踝關節(jié)扭傷的發(fā)生率為0.0215%，其中約30%的患者會進展成為陳舊性踝關節(jié)扭傷，并且長期影響患者的工作效率和生活水平，帶來極大的困擾，近幾年本病已經廣泛引起醫(yī)學界關注。目前中醫(yī)治療慢性踝關節(jié)扭傷有藥物內服、藥物外洗、中藥外敷、針刺、推拿等多種方法[4]。眾多治療方法中，將陳舊性踝關節(jié)扭傷的治療與蹺脈相聯(lián)系的相關研究較少，筆者將從蹺脈的循行特點、生理功能及平衡聯(lián)系等方面為著眼點，探討從蹺脈論治陳舊性踝關節(jié)扭傷的機制。

1 蹺脈循行與踝關節(jié)及其結構的聯(lián)系

1.1 蹺脈“起于跟中，循踝上行”

蹺脈屬于經絡系統(tǒng)中的奇經八脈，包括陰蹺脈和陽蹺脈。蹺脈理論最早見于《內經》：“脈者，少陰之別，起于然骨之后，上內踝之上，直上循陰股入陰，上循胸里入缺盆，上出人迎之前，入屬目內眥。”此記載將蹺脈的整體循行描述的較為清晰，但只涉及陰蹺脈的循行?！峨y經》對陰、陽蹺脈循行均有概述，提到陽蹺脈起于足跟部，循外踝上行，至風池穴；陰蹺脈同樣起于跟中，循內踝上行，至咽喉部。李時珍的《奇經八脈考》對于陰、陽蹺脈循行描述更加詳盡，還加了與其相關的腧穴，其中與陰蹺脈相關的腧穴有然谷、照海、交信、睛明等，與陽蹺脈相關的腧穴有申脈、仆參、跗陽、居髎、睛明、風池等。古典醫(yī)籍中關于蹺脈循行的記載，都一致提及“起于跟中，循踝上行”，并且蹺脈與足內踝的照海、交信，與足外踝的申脈、跗陽等穴密切相關?？芍E脈循行與踝關節(jié)具有一定相關性。

1.2 蹺脈相關腧穴經氣聚于踝關節(jié)

從踝關節(jié)解剖結構來看，踝關節(jié)是滑車關節(jié)，周圍有韌帶包繞，其中外踝的側副韌帶和內踝的三角韌帶是維持踝關節(jié)穩(wěn)定的重要韌帶[5]，內踝的三角韌帶較強大，不易損傷，故踝關節(jié)扭傷多為內翻型。外側副韌帶由距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶三條韌帶組成。當踝關節(jié)運動有過大張力時，距腓前韌帶最易損傷，跟腓韌帶也會損傷[6]。而陽蹺脈循外踝而上，其局部解剖深層便是外側副韌帶，同時仆參穴、申脈穴經氣深聚于外踝易損傷的距腓前韌帶和跟腓韌帶?？芍E脈及蹺脈相關腧穴與踝關節(jié)局部解剖結構密切相關。

2 蹺脈功能與踝關節(jié)功能之間的聯(lián)系

2.1 踝關節(jié)的功能

踝關節(jié)是人體下肢遠段關節(jié)，當下肢運動時，踝關節(jié)起到提供支撐面、杠桿和緩沖外力的作用，是人體完成走、跑、跳等基本動作極其重要的一部分。踝關節(jié)主要是保持人體運動的靈活性和穩(wěn)定性，其功能是由相關骨骼、韌帶、關節(jié)囊和踝關節(jié)周圍肌群等協(xié)同作用決定的[7]。

2.2 蹺脈“主司下肢運動”功能

蹺脈有“主司下肢運動”的功能[8]。楊上善《太素》注：“人行健疾，此脈所能，故因名也?！薄败E脈”的“蹺”字本意是“腿或腳往上抬”，有舉足行高和健步的意思，可知，蹺脈與人的肢體運動特別是下肢運動有密切關系。《難經》曰：“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急?！蓖跏搴汀睹}經》曰：“陰蹺……脈急，當從內踝以上急，外踝以上緩；陽蹺……脈急，當從外踝以上急，內踝以上緩?！标庈E脈循行部位相對應肌群多位于下肢的內后側，陽蹺脈循行部位相對應肌群多位于下肢的外側和前側[9]。陰蹺脈當病，可見下肢內側拘急、痙攣，外側弛緩，足內翻，即“陽緩而陰急”，與踝關節(jié)內翻型相類似，此為陳舊性踝關節(jié)扭傷最常見的類型；陽蹺當病，與陰蹺當病病理相反，表現為“陰緩而陽急”，與踝關節(jié)外翻型相類似。此為陰、陽蹺各為病時于下肢所表現的病理狀態(tài)，若蹺脈“主司下肢運動”的功能失常，可使蹺脈在肢體的循行部位的相關組織產生拘急或馳緩而產生下肢運動功能障礙[10]。

2.3 蹺脈“分主一身左右之陰陽”功能

蹺脈有“分主一身左右之陰陽”的功能[11]?！镀娼洶嗣}考》曰“在肌肉之上，陽脈所行，通貫六腑，主持諸表，故名為陽蹺之絡；陰蹺在肌肉之下，陰脈所行，通貫五臟，主持諸里，故名為陰蹺之絡”?！鹅`樞·脈度》曰：“蹺脈有陰陽……男子數其陽，女子數其陰，當數者為經，其不當數者為絡也?！惫赎栜E主表、陰蹺主里，蹺脈能交通一身陰陽之氣，并有男女當數之說。蹺脈維持全身陰陽平衡，對分布于下肢的陰經和陽經也有著協(xié)調和統(tǒng)率作用，能調節(jié)下肢肢體的運動，若陰陽平衡狀態(tài)被打破，則出現下肢運動不穩(wěn)的情況[12]，影響人體正常運動。

2.4 蹺脈維持人體平衡功能

蹺脈與人體平衡功能具有相關性[13]。一般認為人體平衡的維持機制由感覺輸入、中樞整合及運動控制三個環(huán)節(jié)參與，感覺輸入包括視覺系統(tǒng)、前庭系統(tǒng)和本體感覺信息輸入，中樞整合包括腦、脊髓等多級神經中樞進行整合加工，運動控制表現為經運動纖維傳出的沖動調整骨骼肌的運動[14]，每一環(huán)節(jié)對于維持人體平衡都至關重要。上述蹺脈“主司下肢運動”功能的論述中，我們得知，陰、陽蹺脈與下肢肌群運動密切相關，從而蹺脈可影響平衡機制中的運動控制環(huán)節(jié)?！饵S帝內經·靈樞》言：“足太陽有通項入腦者，正屬目本，名曰眼系……在項中兩筋間，入腦乃別陰蹺、陽蹺，陰陽相交……交于目銳眥”，可知，陰、陽蹺脈與腦有一定的聯(lián)系，即陰陽蹺脈同樣影響著平衡機制中的中樞整合環(huán)節(jié)。并且陰蹺脈為“少陰之別”，腎主骨生髓，因而陰蹺脈也會影響腎精上充髓海。踝關節(jié)的靈活性與穩(wěn)定性在一定程度上受制于人體的平衡機制，若蹺脈失司，會通過中樞整合、運動控制和髓海三個方面來影響人體的平衡機制，從而影響踝關節(jié)功能。

3 從蹺脈治療陳舊性踝關節(jié)扭傷的臨床實踐

3.1 針刺蹺脈相關腧穴治療陳舊性踝關節(jié)扭傷

3.1.1 申脈、照海 照海、申脈是特定穴中的八脈交會穴，分別交于陰蹺脈和陽蹺脈。申脈穴是陽蹺脈起于足太陽膀胱經之始穴，照海穴是陰蹺脈起于足少陰腎經之始穴，故兩穴為陰、陽蹺脈脈氣之起源，能較好的調節(jié)蹺脈的氣血盛衰、陰陽平衡。常配合使用治療睡眠障礙、中風后足內翻等[15]。王艦等[16]采用瀉照海補申脈法治療腦卒中后遺一側肢體活動不利，發(fā)現此法對腦卒中患者下肢平衡功能的恢復療效甚佳。

3.1.2 交信、跗陽 交信、跗陽分別為陰、陽蹺脈的郄穴，郄穴是經氣深聚的部位，分別位于小腿內側和外側，兩穴配合使用可以調節(jié)小腿內外側肌肉的肌力和運動功能，從而作用于踝關節(jié)。按照腧穴“腧穴所在，主治所在”的近治作用，刺激兩穴同樣可以疏調踝關節(jié)氣血，增強其穩(wěn)定性。杜琳等[17]通過紅外光照射照海、交信處以溫通蹺脈，發(fā)現溫通陰蹺法可以治療中風足內翻、緩解下肢痙攣。

3.1.3 然谷、仆參 然谷穴位于踝關節(jié)內側，是足少陰腎經上的穴位，腎經循行“出于然谷之下，循內踝之后”；仆參穴位于跟骨外側，是足太陽膀胱經的穴位，足太陽膀胱經“循外踝之后，循京骨”，故刺激然谷穴和仆參穴，可疏通足部氣血經絡，治療局部疼痛[18]。在臨床上二穴常用于治療足跟痛[19]，同樣也可以用于治療踝關節(jié)疾患，吳曉強[20]認為然谷穴處血絡密集，有活血祛瘀通絡的作用，治療風濕性關節(jié)炎之左踝關節(jié)腫痛有效。

3.2 推拿手法疏通蹺脈治療陳舊性踝關節(jié)扭傷

3.2.1 循經推拿蹺脈 陰陽蹺脈均起于跟中，分別循足內外踝，沿腿內外側直上，與頭面部相聯(lián)系。循經推拿陰陽蹺脈，可以緩解下肢肌痙攣，改善下肢功能，提高平衡及行走能力[21]。張淑萍[22]利用蹺脈循經推拿改善痙攣型腦癱患兒小腿三頭肌肌張力，發(fā)現循經推拿蹺脈對于緩解痙攣型腦癱患兒小腿三頭肌肌痙攣的效果良好。

3.2.2 按摩蹺脈相關腧穴 上面提到可以針刺蹺脈相關腧穴，如申脈、照海，交信、跗陽，然谷、仆參等穴位治療陳舊性踝關節(jié)炎。穴位按摩是人類歷史上最古老的一種治療方法，可以按摩蹺脈相關腧穴激發(fā)經氣，疏通蹺脈經絡，從而改善肌肉代謝，緩解肌肉痙攣狀態(tài)[23]，治療陳舊性踝關節(jié)扭傷。楊海俠等[24]運用“補陰瀉陽”穴位按摩法治療失眠，選穴包括照海、申脈旨在調整人體陰陽平衡，取得較好的療效。

3.3 其他方法作用于蹺脈治療陳舊性踝關節(jié)扭傷

3.3.1 艾灸溫通蹺脈 《本草從新》曰：“艾葉苦辛，生溫熟熱，純陽之性，能回垂絕之亡陽，同十二經，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮，止諸血，溫中開郁……以之艾火，能通諸經而除百病。”可知艾灸可溫通經脈而治療陳舊性踝關節(jié)扭傷。可循經灸蹺脈，分別于陰、陽蹺脈下肢循行部分進行往復溫和灸，在蹺脈于內外踝的腧穴及阿是穴處做懸灸及雀啄灸，發(fā)揮艾灸的溫熱效應，起到舒筋解攣、宣導衛(wèi)氣、活血通絡的作用[25]。

3.3.2 刺血疏通蹺脈 《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“跌打損傷之癥，專從血論?！标惻f性踝關節(jié)損傷由于扭傷日久而瘀血阻滯，經脈不通，不通而痛。盧振中[26]運用針灸配合刺血療法治療陳舊性踝關節(jié)扭傷，發(fā)現于踝關節(jié)腫痛處刺血可以幫助改善局部韌帶組織的痙攣，松解粘連。通過蹺脈與踝關節(jié)及陳舊性踝關節(jié)扭傷的密切聯(lián)系，同樣可以于蹺脈的相關腧穴進行刺血以活血化瘀，疏通經脈治療陳舊性踝關節(jié)扭傷。

4 驗案舉隅

患者，男，33歲，體育老師。主訴：左踝關節(jié)疼痛伴活動受限6年余?，F病史：患者6年前在一次體育課上劇烈運動時不慎左踝關節(jié)扭傷，導致左踝關節(jié)腫痛，行走輕度受限，遂就診于當地醫(yī)院行左踝DR顯示：未見明顯骨折征象，左側外踝局部軟組織腫脹影?；颊呶从柚匾暎孕谢丶倚蒺B(yǎng)數日后，自覺腫脹消退、疼痛緩解，可正常行走，遂繼續(xù)正常生活與工作。6年間，患者左踝關節(jié)疼痛時輕時重，尤其寒冷、陰雨天及勞累后常感左踝關節(jié)冰涼、刺痛、僵硬甚至麻木，并伴有跛行，嚴重影響患者工作，遂至我院推拿科門診就診?？滔掳Y見：左踝關節(jié)輕度腫脹伴活動受限，局部壓痛，納眠佳，二便調，舌紅，舌邊散在瘀點，苔薄白，脈沉澀。體征:左下肢跛行，左踝局部皮膚顏色稍暗，皮溫較低，左踝關節(jié)外側輕度水腫、壓痛，左踝背屈、跖屈、內外翻活動受限。西醫(yī)診斷：陳舊性踝關節(jié)扭傷；中醫(yī)診斷：左踝筋傷。治則：疏通經絡，理筋整復。治法：(1)患者俯臥位，醫(yī)者施掌推法從左小腿近端內、外側沿陰、陽蹺脈循行向跟骨基底部反復操作約5分鐘；(2)用搓法沿左足底至足趾反復操作約5分鐘；(3)點揉左側申脈、照海、交信、跗陽、然谷、仆參，陽陵泉、足三里、丘墟、解溪等穴，每穴按揉約1分鐘；(4)在患者左小腿施以拿揉法操作約4分鐘，同時囑患者做跖屈踝關節(jié)運動。結束手法。以上手法每周3次，連續(xù)4周，患者左踝關節(jié)疼痛發(fā)作頻次明顯減少，且活動范圍較前增加，局部皮溫正常，治療期間未出現僵硬及麻木感。停止手法治療，囑患者避風寒，注意休息，同時勤作跖屈踝關節(jié)訓練、提踵訓練及足背外翻拉伸訓練。3個月后，隨訪患者病情，自述左踝關節(jié)未出現疼痛及其他不適，活動自如，恢復正常。

按 患者陳舊性踝關節(jié)扭傷病史6年余，未經系統(tǒng)診治，日久氣滯血瘀，經氣不通，病情纏綿，踝關節(jié)失穩(wěn)，屬于人體平衡功能障礙。蹺脈的經氣會對踝關節(jié)起到保護、支持和修復的作用。本病案是通過調節(jié)蹺脈的功能來治療陳舊性踝關節(jié)扭傷。第一步是推法作用于左小腿的蹺脈旨在疏通蹺脈，調節(jié)其平衡功能；第二步搓左足部，旨在作用于局部而理筋順氣，疏通損傷局部氣血；第三步點揉蹺脈相關腧穴，旨在調節(jié)蹺脈氣血盛衰及陰陽平衡，同時陽陵泉為“筋會”，有柔筋、舒筋、壯筋的作用，足三里為胃經穴位，同為強壯要穴，有生發(fā)胃氣、提升正氣的作用，丘墟與解溪為踝關節(jié)局部腧穴，可以疏通局部氣血，諸穴合用，舒調氣血，疏通經絡，調節(jié)陰陽；第四步在左小腿肌肉進行拿法，起到緩解痙攣，放松局部肌肉的作用，同時配合跖屈踝關節(jié)活動及治療后主動牽伸訓練能修復僵硬的踝關節(jié)功能，提高神經肌肉功能，增強踝關節(jié)穩(wěn)定肌群的協(xié)調性。各步推拿操作相互配合，疏通經絡、理筋整復，從而達到治療陳舊性踝關節(jié)扭傷的作用。

5 展望

陳舊性踝關節(jié)扭傷機制較為簡單，但因其是慢性損傷性疾病，病程延綿，不易根治，至今仍沒有針對本病較有效的治療方法。本文詳細分析了蹺脈與踝關節(jié)及陳舊性踝關節(jié)扭傷之間的關系，經臨床驗證，用多種推拿手法疏通蹺脈來治療陳舊性踝關節(jié)扭傷獲得了不錯的療效，同樣可運用其他中醫(yī)手段，如針刺、艾灸、刺血拔罐等作用于蹺脈，調節(jié)陰陽，協(xié)調平衡，滑利關節(jié)等來治療陳舊性踝關節(jié)扭傷。此設想為醫(yī)學界治療陳舊性踝關節(jié)扭傷提供了新思路，并值得進一步探討及廣泛應用于臨床。