張麗 毛宇湘

慢性胃炎是指由于多種原因?qū)е碌奈葛つぐl(fā)生慢性炎性改變的一種疾病，為消化系統(tǒng)的常見性、多發(fā)性疾病，其發(fā)病率位居各類型胃疾之首。根據(jù)病因可將其分為兩種類型，一類為幽門螺桿菌胃炎，另一類為非幽門螺桿菌胃炎；以內(nèi)鏡和病理為依據(jù)可將其分為萎縮性胃炎及非萎縮性胃炎[1]。慢性胃炎循其病情之輕重，常沿慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生及異型增生的路線進展，甚至可發(fā)展為胃癌。而腸上皮化生及異型增生均為癌前病變，病情較重[1]。西醫(yī)對慢性胃炎治療多從對癥、對因著手，但效果不佳，中醫(yī)藥對于本病的治療具有顯著優(yōu)勢。慢性胃炎據(jù)其臨床主癥的不同在中醫(yī)學(xué)中分屬于“胃脘痛”“嘈雜”“痞滿”等范疇，病位在胃，兼涉肝脾，其病因病機廣雜，臨床表現(xiàn)各異。筆者認為，濁毒壅胃為慢性胃炎的主病機，貫穿于慢性胃炎進展的全過程，是慢性胃炎經(jīng)多環(huán)節(jié)、多步驟進展為胃癌的關(guān)鍵因素。治宜化濁解毒為大法?；跐岫纠碚撨M行分型辨治對于提高本病的臨床療效具有重要意義。

1 濁毒和脾胃病病機密切相關(guān)

1.1 溯濁毒之源流

有關(guān)“濁”與“毒”的理論在中國古代就有相關(guān)記載。如《靈樞·小針解》記載：“濁氣在中……濁溜于腸胃……而病生于腸胃?！敝赋觥皾帷奔戎杆戎⒌牟糠郑种阁w內(nèi)代謝的廢濁之物；毒在古籍記載中含義廣雜，包括非時外感之毒氣、藥毒、食毒、酒毒、蟲毒等，《諸病源候論》記載：“熱氣乘虛而入，攻于脾胃……此熱毒所為也?！敝赋鐾庑扒址溉梭w，致機體氣血陰陽失衡，體內(nèi)代謝廢物郁滯化熱而生毒。古人常以“濁”“毒”分論之，然“濁”“毒”性質(zhì)相似常相合致病，二者膠結(jié)難分，現(xiàn)代臨床上常將“濁毒”并稱作為一個整體，作為指導(dǎo)疾病診治的基本理論之一納入中醫(yī)學(xué)體系中，“濁毒”既是病理因素，又是病理產(chǎn)物[2]。從濁毒理論出發(fā)識病、辨病，可有效指導(dǎo)臨床實踐。

1.2 論濁毒之病機

濁毒?？勺詢?nèi)外不同途徑襲人，導(dǎo)致人體氣血陰陽及臟腑功能失和，蘊生疾患。污染的空氣，不潔之食物、水源，皆可自口鼻或皮膚侵入人體，甚或直中胃腑，致脾傷胃損；競爭日益激烈的社會環(huán)境下，現(xiàn)代人常飲食饑飽失常，情志焦躁不舒，起居作勞悖于自然之法，此皆可導(dǎo)致脾胃受損，運化失職，肝之疏泄失常，氣機失調(diào)，體內(nèi)代謝之物穢滯不去，遂致濁毒內(nèi)生。濁毒膠結(jié)，頑固遷延，滯留中焦，致脾胃氣機升降失宜，津液布散不循常道，則可造成氣滯濕蘊，水聚痰凝之勢，日久化熱，耗血煉液成瘀，致胃絡(luò)壅滯，失于和降，胃陰耗傷，失于濡養(yǎng)，痰瘀濁毒客于胃腑，濁化胃部組織、細胞，損傷黏膜、腺體，導(dǎo)致胃部炎癥、腺體萎縮、腸上皮化生，重者可出現(xiàn)異型增生甚至進展為胃癌[3]。由此可見，濁毒伴隨著慢性胃炎疾病進程的始終，濁毒壅胃乃慢性胃炎遷延難愈的病機之要。

2 濁毒為核心的慢性胃炎分型辨證

近代醫(yī)家對于慢性胃炎的分型及治療見解不一。唐旭東認為脾虛為病機之本，濕熱、痰濁、瘀血為病之標，治宜降逆和胃，兼顧他證，臨證常以半夏瀉心湯化裁[4]；吳滇從脾胃虛弱著手治療本病，提倡以扶正祛邪、活血解毒為治則，方以四君子湯化裁[5]；林平認為本病以脾虛氣滯為病機關(guān)鍵，故施以健脾理氣之法，治以自擬“調(diào)臟運氣湯”為基礎(chǔ)化裁[6]。綜覽各醫(yī)家之見，多由虛、痰、濕、瘀、氣等角度辨治本病。筆者通過長期的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，上述病理因素皆與濁毒致病密切相關(guān)，故以濁毒為切入點對慢性胃炎進行研究。濁毒膠固纏綿，致病廣泛而變證多端[2]，非獨致氣病、血病也，臨床常易兼夾為患，故依濁毒之輕重對慢性胃炎分型辨治，具體如下。

2.1 濁毒蘊結(jié)，氣滯濕阻型

現(xiàn)代人生活壓力日益增大，普遍存在情緒緊張、勞作失節(jié)、飲食厚味的現(xiàn)象，加之霧霾污染等因素，常致濁毒入于口鼻，膠結(jié)中焦，使肝之疏泄不利，氣滯不暢，脾胃氣機失于升降，津液輸布失司，濕阻不化，聚濁蘊毒。臨床表現(xiàn)為胃脘脹悶、疼痛，口中粘滯不爽，嘔惡噯氣，口中異味，納呆肢倦，矢氣頻發(fā)或矢氣不通脘腹作痛，大便不暢或溏滯，舌質(zhì)紅，苔質(zhì)薄膩，色白或黃，脈弦滑或細滑。

此型治宜化濁解毒，理氣化濕和胃；臨證常以化濁解毒理氣方為基礎(chǔ)加減治療。藥常選黃連、薏苡仁、藿香、佩蘭、蒼術(shù)、厚樸、砂仁、白術(shù)等。

氣可載津、布津，故氣暢則濕無以聚，故以辛香苦溫之蒼術(shù)、厚樸，行氣燥濕除滿，使氣暢濁化，脾運如常；脾主運化水濕，故脾健則濕化，故以薏苡仁、白術(shù)健脾燥濕，苦、寒之黃連、茵陳清熱毒化濕濁，脾乃中土以運轉(zhuǎn)精微灌四旁，通過經(jīng)絡(luò)與胃相合作為氣機升降之樞，共主三焦氣機升降，脾主升胃主降，二者功能協(xié)調(diào)有序，則三焦氣機和順暢達，故常以炒苦杏仁、白蔻仁、薏苡仁三藥相伍以宣上焦、暢中焦、利下焦，使?jié)岫局皬娜狗中梗徊⑴湟苑枷泐愃幬镆猿愳罡瘻旃?，常選主入脾胃二經(jīng)的佩蘭、藿香、砂仁等，以芳化辟穢，升清降濁。脾運健，胃納康，則津液布散有道，氣機運行有序，濁毒無源以生。

2.2 濁毒阻絡(luò)，瘀聚痰凝型

濁性粘滯，毒性頑固，濁毒壅阻入絡(luò)，深伏于內(nèi)而愈加燥烈，灼津煉液，耗氣凝血，易致痰凝血聚，瘀阻于臟腑經(jīng)絡(luò)，致病繁雜，甚或壞證蜂起。臨床表現(xiàn)為胃脘痛如針刺，痛定不移，夜間為著，口淡不欲飲，或口苦口黏，納呆泛惡，面色晦濁，舌質(zhì)紫紅或黯，苔膩色黃，可見瘀斑瘀點，脈象弦澀或弦滑數(shù)。

此型治宜化濁解毒，散瘀化痰通絡(luò)；臨證常以化濁解毒通絡(luò)方為基礎(chǔ)加減治療。藥常選瓜蔞、黃連、清半夏、丹參、赤芍、牡丹皮、當(dāng)歸、三七、川芎等。黃連苦寒，善燥濕清熱尤以中焦之效卓著，清半夏辛溫，功可燥濕化痰，二者相配達寒熱平調(diào)之效，奏辛開苦降之功，加之瓜蔞甘寒，寬胸散結(jié)滌痰，使?jié)櫾锵嘁耍狸巶?，三藥合用以清熱化濁祛毒；牡丹皮、丹參、赤芍性屬寒涼，功善涼血活血，又可清熱消癰祛毒，可防血、熱互結(jié)之弊；當(dāng)歸活血亦可養(yǎng)血，川芎活血亦可行氣，《本草匯言》載：“芎……中開郁結(jié)，血中氣藥……味辛性陽，氣善走竄……雖入血分……調(diào)一切氣。”此二味配伍可使瘀散血行而無氣血耗傷之患，三七粉活血止血定痛，亦通亦補，且蔡甜甜等[7]通過研究發(fā)現(xiàn)，三七中含有的總皂苷具有廣泛的抗炎作用，對胃黏膜具有保護作用。

胃土屬陽，病易化熱蘊火，若熱象重者，可酌加石膏、梔子、知母之味，以清胃中邪熱，泄三焦之火，并兼以滋陰潤燥；熱毒交結(jié)者，可予半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草之屬以清熱解毒散結(jié)；絡(luò)瘀毒伏者，可投以僵蠶、全蝎、蜈蚣之品以活血通絡(luò)，攻毒祛濁。因濕乃濁之源，濕凝不化進一步形成濁、痰、瘀、毒，易滯易積，變生壞證，故尚可予茯苓、薏苡仁等健脾利濕之品以絕濕濁之源。諸藥合用可獲瘀散痰化，濁祛毒消之效，胃腑絡(luò)通血暢，津液環(huán)流有序，則絡(luò)得津血之濡養(yǎng)，胃康體健。

2.3 濁毒郁久，胃陰虛虧型

濁毒為病，暴戾頑固，遷延難治，郁積胃腑日久，易耗血傷津蝕氣，致脾胃虛損，胃陰虧耗，氣血無源以生。臨床表現(xiàn)為胃脘隱痛伴有燒灼感，口干咽燥，饑而不欲飲食，五心煩熱，便干尿少而黃，舌紅津少，苔花剝或少苔甚或無苔，脈弦細或脈細數(shù)。

此型治宜化濁解毒，滋陰養(yǎng)胃；臨證常以化濁解毒養(yǎng)胃方為基礎(chǔ)加減治療。藥常選北沙參、麥冬、石斛、玉竹、百合、生地、薏苡仁、茵陳等。薏苡仁、茵陳化濁利濕以醒脾，百合、麥冬、石斛、生地清熱生津滋胃陰，使胃陰得補而無滯膩之弊，北沙參、玉竹養(yǎng)陰潤燥，諸藥合用可取甘涼濡潤益胃之功。

《成方便讀》曰：“陽明主津液……人之常氣，皆稟于胃。”胃為太倉，主受納腐熟水谷，有“五臟六腑之海”之稱，其性主降，喜潤惡燥，胃津充足則腑潤氣降，若濁毒伏胃日久，則可致胃燥津傷，胃氣失和，因津可生氣，亦可載氣，津傷及氣，則可致氣陰兩虛，若臨證見納差乏力，胃脘滿悶者，多予太子參、山藥、黃芪等健脾益氣；津血同源，津傷血亦損，臨證見頭暈神疲，面色少華，聲低語微者，可予當(dāng)歸、白芍之品以養(yǎng)血斂陰；陰陽互根互用，若陰損及陽致虛寒之象明顯者，可酌加干姜、制附子等以溫陽通脈。諸藥并用，使胃陰得復(fù)，胃納如常，則胃瘥可愈矣。

3 宏微結(jié)合，中西兼并

辨證論治是中醫(yī)認識疾病、治療疾病的基本原則，以個體化診療為其鮮明特點，主要依據(jù)患者的主癥及舌、脈等宏觀表現(xiàn)進行診斷，然而隨著時代的發(fā)展和疾病的變化，宏觀辨治已經(jīng)不足以適應(yīng)臨床發(fā)展的需求，臨證時常會出現(xiàn)主癥不明甚至辨治時出現(xiàn)無癥可依的情況，故結(jié)合西醫(yī)微觀診治技術(shù)，以其作為中醫(yī)四診的補充和延伸就顯得格外重要，尤其是在脾胃病的辨治過程中，“宏微結(jié)合，中西兼并”的辨治模式優(yōu)勢更加突出，如辨治慢性胃炎時，常在宏觀辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合胃鏡及病理微觀征象進行綜合診斷，以使辨治施方更為精準有效。

濁毒蘊結(jié)，氣滯濕阻型，多見于脾胃素虛者或濁毒初感之時，此型以慢性非萎縮性胃炎為主。胃鏡下可見：黏膜色澤紅白相間，以紅為主，皺襞排列規(guī)則。病理多以炎性細胞的浸潤為主[8]。濁毒阻絡(luò)，瘀聚痰凝型，多見于濁毒漸進入里加重之時，多為實證、熱證，兼有虛象，此型以慢性萎縮性胃炎為主或兼伴糜爛、膽汁返流、腸化等。胃鏡象見黏膜粗糙，充血糜爛或水腫、散在結(jié)節(jié)等。病理可見黏膜輕、中度慢性炎癥，腺體輕、中度腸上皮化生或異型增生。濁毒郁久，胃陰虛虧型，多見于濁毒久滯深伏之時，此型以腸上皮化生或異型增生為主。胃鏡可見黏膜粗糙呈結(jié)節(jié)狀，以白為主，皺襞消失，血管顯露。病理可見中、重度腸上皮化生或異型增生[8]。通過結(jié)合胃鏡及病理微觀征象，使慢性胃炎的診斷更加明確，彌補了傳統(tǒng)中醫(yī)四診辨治較為籠統(tǒng)的不足，但胃鏡及病理微觀征象可反映的僅是微觀局部的病變，故臨證之際尚需以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，將傳統(tǒng)中醫(yī)四診與胃鏡、病理微觀征象有機結(jié)合起來，從整體上進行辨治。

4 五辨共參，綜合施辨

慢性胃炎臨床表現(xiàn)各異，病情纏綿反復(fù)，故臨床診療過程中在綜合傳統(tǒng)中醫(yī)四診及胃鏡、病理微觀征象的基礎(chǔ)上，尚需兼顧病、證、人、時、地之不同，五辨并參，綜合施辨。

4.1 辨病

“病”綜括了疾病整個進展過程的規(guī)律及特點[9]。每種疾病都遵循其各自特定的病理變化之道。通過辨病明病可概覽疾病全貌，確定相應(yīng)治療方向。將其與辨證進行有機結(jié)合，可從不同維度辨識疾病，從而更有利于對疾病進行防治[10]。

4.2 辨證

“證”揭示了疾病現(xiàn)階段的主要矛盾，是疾病本質(zhì)的體現(xiàn)[9]。通過辨證可明辨疾病現(xiàn)階段的病理本質(zhì)，使治療更具針對性。當(dāng)臨床癥狀、病機等繁雜但型別鮮明時或無法辨明主病時可先辨證施治，慢性胃炎病變進程繁復(fù)，可涉及氣、血、陰、陽之不同，此時分型辨治?？墒占研?。

4.3 辨人

同一疾病，不同的人臨床表現(xiàn)各有差異，故臨床診療中既要視個人為一整體又要注重其個性所在。具體而言，慢性胃炎年老體虛者，用藥多予補益之品；青年精盛氣充者，用藥多予疏肝理氣之屬。女子以肝為先天，故以養(yǎng)肝疏肝為主；男子則多為強腎益精。體肥者多痰濕，故常施健脾祛濕之法；體瘦者多火多虛，故常施養(yǎng)血滋陰瀉熱之法。

4.4 辨時

人之生長病老已受四時法氣之約束，五臟六腑機能與自然之氣相召，診治慢性胃炎的過程中當(dāng)注重辨別時令之不同而分時用藥。春主升發(fā)，此季肝木易郁不舒，橫逆脾胃，故常以炒麥芽、柴胡之屬疏肝升陽；夏多雨濕，困脾礙胃，故常以佩蘭、豆蔻、蒼術(shù)芳香化濕；秋季常燥，故以沙參、桑葉、梨皮等養(yǎng)陰潤燥；冬季嚴寒，中傷脾陽，故常以吳茱萸、肉桂之品溫陽暖脾。

4.5 辨地

治疾之要，先別方域。江南之鄉(xiāng)多梅雨，暑濕之候，其人膚薄腠疏，喜食辛辣，易耗氣傷陰，灼胃礙脾，故常選藿香、豆蔻、山藥之品以芳香化濁理脾護胃；西北高原多燥寒，其人膚厚腠密，喜食厚膩，易致痰熱濕郁于中焦，則用藥當(dāng)選梔子、郁李仁之屬以清熱通腑降濁。

中醫(yī)治病注重整體觀，包括人與自然、人與社會及人體自身的整體性，故在慢性胃炎的臨床診療過程中需全面把控，注重對地、時、人的辨識，同時結(jié)合辨病、辨證，五辨共參，綜合施辨，則佳效可見。

5 健運中州，脾胃分治，選藥靈活

脾胃乃中焦斡旋氣機之樞紐，共助水谷納運之功，化生精、氣、血而為后天之本。脾胃和調(diào)則氣機和暢，氣血生化有源，諸臟腑可安?！镀⑽刚摗吩唬骸皟?nèi)傷脾胃，百病由生?！甭晕秆撞∥辉谖?，兼涉肝脾，臨證時基于脾胃不同的生理、病理特點分而治之，常可收佳效。

脾胃分治思想首源于《內(nèi)經(jīng)》，辨治施方于仲景之《傷寒論》，至金元李杲施治重脾而略胃，清代葉天士吸收前賢學(xué)術(shù)精華而首提“脾胃分治”理論[11]。概脾屬臟，胃屬腑；脾升清，胃降濁；脾運化，胃受納；脾喜燥，胃喜潤。脾胃同屬中土，然亦有陰陽之分，胃土屬陽，其病多實、多熱，脾土屬陰，其病多虛、多寒。故臨證之時當(dāng)明辨病機以施治用藥，脾者以升以運為健，用藥多投以黃芪、柴胡、桔梗、葛根、升麻等升清健運之品；胃者以通以降為順，用藥多予枳殼、旋覆花、紫蘇梗、佛手、香附等理氣通降之屬；脾虛濕寒內(nèi)生者，常予白術(shù)、黨參、干姜、蒼術(shù)、炙甘草之味以溫陽補中，燥濕祛寒；胃實郁熱灼陰者，常予蒲公英、敗醬草、百合、石斛、北沙參之味以清熱瀉實，養(yǎng)陰和胃。然脾胃分治并不是指在辨治時將二者機械的分開而互不相關(guān)，而是以辨明病機為前提，既慮病情之需又顧脾胃之性，使遣方用藥更為精準?！稖夭l辨》記載：“治中焦如衡，非平不安?！敝赋隽苏{(diào)理中焦當(dāng)以恢復(fù)脾胃平衡安和之勢為目的。故治療時當(dāng)協(xié)調(diào)脾胃之特性而靈活選藥組方，寓通于補，動靜相宜，使補而不滯，溫而不燥，理氣而無傷陰之弊，養(yǎng)陰而無滋膩之患，恢復(fù)脾胃樞轉(zhuǎn)之機，中州健運，則臟安腑順，諸疾可愈。

6 病案舉隅

患者，男，53歲，2018年6月17日初診。主訴“間斷胃脘脹痛不適6年，加重1個月”?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘脹痛，噯氣，未予重視治療，癥狀反復(fù)發(fā)作。后自服奧美拉唑腸溶膠囊癥狀可緩解，但仍時輕時重。5年前因飲食不慎后出現(xiàn)胃脘脹悶隱痛，伴胸悶、氣短，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予三九胃泰顆粒及中藥湯劑口服，癥狀可緩解，后仍偶有反復(fù)。1個月前因飲食不慎復(fù)加勞累后上述癥狀加重，遂就診于我院，刻下癥：胃脘脹悶刺痛，伴有口苦口黏，納呆泛惡，夜寐不安，大便每日1行，質(zhì)可，小便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。查電子胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，Hp(-)。病理示：胃體活檢：重度慢性萎縮性胃炎，輕度活動，間質(zhì)水腫伴肌組織增生，腺體重度腸上皮化生。胃竇活檢：黏膜重度慢性炎癥，輕度活動，黏膜糜爛，灶性淋巴細胞密集，間質(zhì)組織增生，腺體輕度腸上皮化生。屬濁毒阻絡(luò)，瘀聚痰凝型，治以化濁解毒，散瘀化痰通絡(luò)。處方：北沙參20 g、炒白芍15 g、麩炒枳殼12 g、厚樸15 g、炒僵蠶12 g、百合20 g、全蝎6 g、石斛15 g、當(dāng)歸12 g、郁金12 g、石見穿12 g、清半夏9 g、炒麥芽15 g、炒谷芽20 g、瓜蔞15 g、黃連8 g、醋莪術(shù)9 g、柴胡9 g、白花蛇舌草20 g。7劑，水煎服，日1劑早晚分服。二診，患者胃脘脹悶刺痛、納呆泛惡等癥減輕，仍有口苦口黏，夜寐欠安，舌質(zhì)黯紅，苔厚膩而黃，脈弦滑。原方去半夏，加白茅根、丹參，繼服14劑。三診，諸癥較前好轉(zhuǎn)，未見胃脘刺痛，偶有脹悶，納可，寐欠安，二便調(diào)。舌紅，苔黃膩，脈弦。原方加酸棗仁繼服10劑，后隨癥加減用藥半年。隨訪患者諸癥好轉(zhuǎn)，未見反復(fù)，復(fù)查胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎。病理示：胃體活檢：黏膜慢性炎癥，灶性腺體腸上皮化生。胃竇活檢：黏膜輕度慢性炎癥。

按 本案屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”范疇，濁毒漸進入里，灼津煉液，耗氣凝血，致瘀積痰阻，故見胃脘刺痛脹悶，納呆泛惡；濁毒積于胃腑郁而化熱，熱擾肝膽，疏機不利，熏蒸穢濁上至于口，故口苦口黏，觀之舌暗紅，苔黃膩，有瘀斑瘀點，屬典型的濁毒阻絡(luò)，瘀聚痰凝之征。方中以黃連、清半夏化濁解毒，清熱燥濕化痰，共達寒熱平調(diào)之效，奏辛開苦降之功，加甘寒之瓜蔞以寬胸散結(jié)，使?jié)櫾锵嗉嬉苑狸巶麨榛?。柴胡、枳殼、厚樸理氣疏肝消脹，北沙參、石斛、百合育陰暢血，?dāng)歸、白芍補血調(diào)營助脾運，郁金、石見穿理氣化瘀定痛，慮其飲食所傷，中焦滯氣不舒，故加炒谷芽、炒麥芽消食行氣；濁毒內(nèi)伏中焦，深滯難解，故予莪術(shù)、白花蛇舌草、半枝蓮、全蝎、炒僵蠶以攻毒消癥。二診予白茅根、丹參以增涼血活血之力。瘀留不祛則暗耗心血，神受虛火所擾則寐欠安，故三診加酸棗仁以增安神寧心助眠之功。