于子栩

陰式子宮切除術(shù)自1813年首次實施,隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的開展,陰式子宮切除術(shù)逐漸受到婦科醫(yī)師的重視,手術(shù)適應(yīng)證從脫垂子宮推廣到非脫垂子宮不斷擴大。陰式子宮切除術(shù)臨床治療主要為Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂,已有近200年歷史,陰式手術(shù)操作比較復(fù)雜,手術(shù)時間較長,術(shù)野小,暴露及操作困難,出血較多,副損傷并發(fā)癥發(fā)生率較高［1-3］。近年來隨著適宜器械的使用,手術(shù)技巧的提高以及手術(shù)方法的改進,陰式子宮切除術(shù)逐步受到重視,因陰式子宮切除術(shù)符合微創(chuàng)原則,國內(nèi)多家醫(yī)院相繼開展并進行陰式子宮切除術(shù)的術(shù)式改良,改良陰式子宮切除術(shù)因具有操作更加便捷,安全性高,術(shù)中出血少等優(yōu)點,在臨床得到推廣［4-6］。本院2017年1月～2019年4月收治的56例子宮或?qū)m頸良性病變患者行改良陰式子宮切除術(shù),療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月～2019年4月本院收治的56例子宮或?qū)m頸良性病變患者,均已婚,患者年齡35～68歲,平均年齡48.5歲。其中子宮滑肌瘤40例,子宮腺肌病8例,重度宮頸上皮內(nèi)瘤變4例,功能失調(diào)性子宮出血4例。既往有手術(shù)史10例,其中輸卵管結(jié)扎史6例,宮外孕3例,闌尾切除史1例。

1.2 手術(shù)方法 暴露反折盆腔腹膜皺襞,自宮頸中線分離膀胱間隙?？梢韵忍幚韮蓚?cè)韌帶及子宮血管,將其剪開并向兩側(cè)延長,常在處理過程中打開反折腹膜。進而剪開子宮直腸窩反折腹膜,切口向兩側(cè)延伸,在宮頸處鉗夾、切斷、縫扎主韌帶、對側(cè)宮骶韌帶及子宮血管。切斷宮頸后向下牽拉子宮體,鉗夾、切斷、縫扎卵巢固有韌帶以及一側(cè)輸卵管。對側(cè)采用同法處理,取出子宮。穿過陰道前壁黏膜、盆腔腹膜前后緣,連續(xù)縫合陰道后壁,關(guān)閉陰道以及盆腔,陰道內(nèi)置碘伏紗卷,48 h后取出。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間及術(shù)中出血量 56例患者術(shù)中出血量為45.2～280.4 ml,平均術(shù)中出血量為(130.2±45.3)ml；手術(shù)時間為48.4～132.2 min,平均手術(shù)時間為(69.1±21.5)min。

2.2 手術(shù)范圍 56例患者中,全子宮加雙附件切除術(shù)6例,單純?nèi)訉m切除術(shù)40例,全子宮加單附件切除術(shù)10例。

2.3 術(shù)后情況 56例患者中,無一例中轉(zhuǎn)開腹,無一例膀胱或直腸損傷,術(shù)后第1天均可肛門自動排氣,術(shù)后36～48 h后均可自行排尿,術(shù)后無殘端出血、血腫發(fā)生?；颊咂骄≡簳r間為5.5 d。術(shù)后2、6個月進行隨診,無一例陰道斷端脫垂現(xiàn)象。

3 討論

20年來陰式子宮全切除術(shù)逐漸開展,傳統(tǒng)子宮全切除術(shù)均以經(jīng)腹進行為主,從脫垂小子宮推廣到非脫垂子宮,陰式手術(shù)都有著良好的應(yīng)用前景,改良陰式全子宮切除術(shù)操作難度降低,副損傷少、患者恢復(fù)快,術(shù)中出血量減少,術(shù)后并發(fā)癥減少,費用低,手術(shù)適應(yīng)證較廣［7-10］。陰式全子宮切除術(shù)安全、可行,腹腔干擾小,術(shù)后排氣、進食早,縮短了住院時間,患者經(jīng)濟負擔(dān)輕［11］。因腹壁無創(chuàng)傷,對患者心理影響小,無需特殊醫(yī)療器材,投入成本少,故適合基層醫(yī)院開展。

陰式子宮切除術(shù)手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小,是最微創(chuàng)、最符合循證醫(yī)學(xué)原則的手術(shù)［12-14］。該術(shù)式具有患者康復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、對腹腔臟器干擾小,患者整體住院時間短、醫(yī)療費用低等優(yōu)點,容易被患者接受,提高了患者的生活質(zhì)量。陰式手術(shù)未能普及的主要原因［15］：①手術(shù)醫(yī)生缺乏陰道手術(shù)的基礎(chǔ)訓(xùn)練,不能像經(jīng)腹手術(shù)那樣廣泛開展。②盆腔有粘連、陰道不寬松時,手術(shù)難度大,尤其是子宮明顯增大,活動度差,形態(tài)明顯變異,更增加手術(shù)難度。

改良陰式子宮切除術(shù)操作難度降低,改進了手術(shù)技巧,縮短了手術(shù)時間,簡化了手術(shù)步驟,解決了手術(shù)關(guān)鍵性難點,操作簡便快捷,術(shù)中出血少,手術(shù)適應(yīng)證擴大［16］。特別是合并陰道前后壁膨出者,經(jīng)陰道子宮切除術(shù)可降低術(shù)后壓力性和混合性尿失禁發(fā)生率［17］。

改良陰式子宮切除手術(shù)優(yōu)勢：改良的陰式子宮切除術(shù)不再受子宮大小的限制,術(shù)中有效縮小子宮體積是大子宮行改良陰式全子宮切除術(shù)手術(shù)成功的關(guān)鍵。可行子宮分塊碎解、去核、對半切開、肌瘤剔除等操作。準確選擇陰道黏膜切口的高度與深度,選擇膀胱橫溝水平或向上2～3 mm膀胱附著子宮處,深度達宮頸筋膜,用電刀環(huán)形切開陰道壁,在該部位很容易分離宮頸膀胱間隙、宮頸直腸間隙。用組織鉗提起陰道黏膜切緣,再用刀柄背部緊貼宮頸筋膜向上推進、分離,1～2 min即可分離宮頸前后間隙達腹膜反折,并順利打開膀胱、直腸腹膜反折,將雙側(cè)附件、子宮血管及韌帶斷端縫夾于兩者之間,懸吊陰道殘端,阻止陰道頂端脫垂的發(fā)生。手術(shù)操作簡單,用一把大彎鉗鉗夾、切斷、縫扎各韌帶以及殘端,使手術(shù)野擴大,簡化了手術(shù)步驟,縮短了手術(shù)時間。

手術(shù)成功關(guān)鍵步驟：①有良好的麻醉效果,扎實的婦科手術(shù)基本功以及配合默契的助手；②緊貼子宮操作,順利推開膀胱、直腸達前后腹膜,準確分離膀胱宮頸、子宮直腸間隙,不損傷臨近器官,緊貼宮頸剪斷子宮骶、主韌帶,不需縫扎［18］；③若前腹膜反折不易打開,為了避免損傷膀胱、直腸,可以先打開子宮直腸間隙,再進入腹腔,充分游離膀胱與宮頸,充分推開膀胱宮頸韌帶,鉗夾子宮血管時,不易損傷輸尿管,使輸尿管遠離子宮血管［19］；④處理骶、主韌帶、子宮血管后,牽拉子宮下降,在直視下剪開腹膜反折,進入腹腔。子宮血管結(jié)扎要牢固,大肌瘤不可強行牽拉翻出盆腔,易損傷血管和鄰近器官組織,為降低手術(shù)難度,較大的子宮肌瘤需經(jīng)陰道切除處理好的膀胱宮頸韌帶,子宮骶、主韌帶,子宮血管,子宮對半劈開、子宮分碎結(jié)合操作［20,21］。對既往有嚴重盆腔粘連史、子宮惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎癥、子宮闊韌帶肌瘤和未產(chǎn)婦則不適合行陰式子宮切除術(shù)。

綜上所述,改良陰式子宮切除術(shù)適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。其手術(shù)安全、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、無需特殊醫(yī)療器材,具體選擇何種術(shù)式,應(yīng)以病情、術(shù)者經(jīng)驗及設(shè)備條件綜合決定。要求手術(shù)醫(yī)生正確選擇非脫垂子宮陰式切除適應(yīng)證,具備不同體積子宮的碎解能力、熟悉盆腔陰道術(shù)區(qū)各器官的解剖關(guān)系,具備嫻熟陰道手術(shù)技巧。