游彤陽(yáng)，付貞艷，李維維，陳 瑤，閔玉娣，權(quán)明桃*

（1.遵義醫(yī)科大學(xué),貴州 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是一種急性、彌漫性、炎癥性的肺損傷，主要表現(xiàn)為頑固性低氧血癥，是臨床常見(jiàn)的急性呼吸系統(tǒng)疾病[1]。根據(jù)2012年提出的柏林定義，ARDS可分為輕、中、重3 型[2]。其中，重型ARDS 病人在接受治療時(shí)，如果已采取肺保護(hù)策略和高水平的呼氣末正壓通氣，但氧合指數(shù)仍然很低，可以采取其他輔助干預(yù)措施，如俯臥位(prone position,PP)通氣和靜脈?靜脈體外膜肺氧合(venous?venous extracorporeal membranous pulmonary oxygenation,V?V ECMO)支持等[3]。最 新ARDS 病人機(jī)械通氣指南強(qiáng)烈推薦重型ARDS 病人每日行持續(xù)12 h 以上的俯臥位治療[4]；而V?V ECMO 作為一種心肺功能支持的系統(tǒng)，近年來(lái)也被越來(lái)越多地應(yīng)用于ARDS 病人中。為了提高ARDS 病人的治療效果，有研究者建議在V?V ECMO 支持期間采用俯臥位通氣作為改善ARDS 病人氧合的有用策略，原因是V?V ECMO 期間使用超保護(hù)性通氣（即3～4 mL/kg潮氣量）增加了重力依賴肺區(qū)通氣不良比例，俯臥位可以復(fù)張肺背側(cè)區(qū)域，促進(jìn)肺部引流，進(jìn)而改善氧合[5]。但這種干預(yù)也可能使病人面臨一系列風(fēng)險(xiǎn)，如插管脫位和意外拔管等，嚴(yán)重時(shí)可威脅病人生命[6]。本研究通過(guò)對(duì)目前ARDS 病人在V?V ECMO 期間采用俯臥位治療的意義、具體要求及護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行分析，旨在為國(guó)內(nèi)該類(lèi)病人開(kāi)展俯臥位治療提供借鑒和參考。

1 V?V ECMO 期間采用俯臥位治療的意義

1.1 安全性 隨著設(shè)備及置管技術(shù)的進(jìn)步，體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）的實(shí)施變得更加安全、有效[7]，其中雙腔導(dǎo)管的出現(xiàn)、導(dǎo)管固定工具的發(fā)展，不僅實(shí)現(xiàn)了單靜脈V?V ECMO策略的實(shí)施，擴(kuò)大了病人活動(dòng)范圍[8]，也進(jìn)一步降低了管道移位風(fēng)險(xiǎn)。在Culbreth 等[9]發(fā)表的關(guān)于成人呼吸衰竭病人在V?V ECMO 期間采用俯臥位治療發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的系統(tǒng)綜述中共納入7 項(xiàng)研究，含49例病人，均未發(fā)生ECMO 非計(jì)劃管道移位或拔管。Haefner等[10]發(fā)表的系列報(bào)告將V?V ECMO 期間的63例患兒置于俯臥位通氣，結(jié)果顯示52例患兒出院且沒(méi)有發(fā)生與俯臥位相關(guān)的重大安全問(wèn)題。Masuda 等[11]報(bào)告了ECMO 期間采用俯臥位治療的5例病人導(dǎo)管移位情況，其X 射線檢查顯示導(dǎo)管位置均未發(fā)生變化，且病人從仰臥位變?yōu)楦┡P位然后再變?yōu)檠雠P位時(shí)，平均動(dòng)脈壓、ECMO 泵的轉(zhuǎn)速無(wú)顯著變化。此外，ECMO 技術(shù)專(zhuān)家的出現(xiàn)也使ECMO 管理更具安全保障[12]。多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示：在V?V ECMO 期間，由專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)助病人采用俯臥位治療安全性較高[3,6,9]。通過(guò)專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，全面評(píng)估和控制可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，可以使ARDS病人在V?V ECMO 期間采用俯臥位治療具有計(jì)劃性和可行性。國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員可積極借鑒現(xiàn)有研究成果，進(jìn)一步探討其安全性[2]。

1.2 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2，P/F）在V?V ECMO 期間，病人采用俯臥位治療可以顯著改善氧合狀況，且可以在不損害病人安全的前提下促進(jìn)ECMO 撤機(jī)[2]。1項(xiàng)系統(tǒng)綜述中有60%的研究記錄了V?V ECMO 病人采用俯臥位治療操作前后的氧合指標(biāo)，均發(fā)現(xiàn)俯臥位前后P/F 比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]，病人氧合水平明顯改善。Kipping 等[6]報(bào)道顯示：采用俯臥位治療后58%的受試病人P/F 比值比治療前提高20%，且在重新定位到仰臥位后病人氧合狀況仍能得到持續(xù)改善。Kimmoun 等[13]在17例 呼吸衰竭病人V?V ECMO 期 間共進(jìn)行了27 次俯臥位治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：病人痰液大量排出，P/F 比值明顯提高，且在V?V ECMO 治療7 d 后繼續(xù)采用俯臥位治療，病人氧合作用改善更加明顯。但上述文獻(xiàn)均未提及V?V ECMO 期間實(shí)施俯臥位通氣對(duì)ARDS 病人氧合作用的長(zhǎng)期改善情況。因此，未來(lái)研究可通過(guò)延長(zhǎng)觀察時(shí)間、增加出院隨訪等，明確V?V ECMO 期間采用俯臥位治療對(duì)ARDS 病人氧合的長(zhǎng)期效果及預(yù)后影響。

1.3 生存率 Kipping 等[6,14?15]研究顯示：V?V ECMO病人采用俯臥位治療可以促進(jìn)肺復(fù)張和減少通氣引發(fā)的肺損傷，進(jìn)而縮短ARDS 病人重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院天數(shù)并提高總體生存率。同時(shí)，V?V ECMO 病人采用俯臥位治療也可以降低病人記憶力減退和其他與低氧血癥相關(guān)的認(rèn)知障礙發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[16]。Culbreth 等[9]薈萃分析顯示：V?V ECMO 病人采用俯臥位治療后存活率為61.2%，病人ICU 住院時(shí)間縮短。Lucchini 等[3]對(duì)14例重型ARDS 病人在V?V ECMO 期間采取45 次俯臥位治療后，9例病人出院（存活率為64%)，但其存活率 低于Abrams 等[7]報(bào)道的接受V?V ECMO 治療的7 008例成年呼吸衰竭病人的總生存率（65%），可能與研究樣本量不足，相關(guān)文章大多為回顧性研究有關(guān)，未能充分證明V?V ECMO 期間采用俯臥位通氣對(duì)ARDS 病人預(yù)后的優(yōu)勢(shì)，提示仍需要高質(zhì)量研究進(jìn)一步明確V?V ECMO 期間采用俯臥位治療對(duì)ARDS 病人的影響。

2 V?V ECMO 期間采用俯臥位治療的具體要求

2.1 適用情況 V?V ECMO 期間采用俯臥位治療主要適用于以下2 種情況：①在V?V ECMO 支持結(jié)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療7 d 后撤機(jī)失敗的病人；②在血氧分壓（FiO2）值為100%且V?V ECMO 和最佳呼吸機(jī)設(shè)置[潮氣量設(shè)置為6 mL/kg，同時(shí)調(diào)整呼氣末正壓通氣使氣道平臺(tái)壓維持在27～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）]相結(jié)合后，病人P/F 比值仍<85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的情況[13]。鑒于V?V ECMO 病人采用俯臥位治療存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于行血管加壓治療和最近行開(kāi)胸心臟手術(shù)治療的病人不推薦采用俯臥位治療[13]。對(duì)于重型ARDS 病人而言，研究指出應(yīng)優(yōu)先考慮行簡(jiǎn)單、低風(fēng)險(xiǎn)且有效的俯臥位治療，避免直接行復(fù)雜、高風(fēng)險(xiǎn)且昂貴的ECMO 治療。但臨床數(shù)據(jù)表明：672例應(yīng)用V?V ECMO 的ARDS 病人中，僅208例（31%）在V?V ECMO 前接受了俯臥位治療[17]，說(shuō)明V?V ECMO 期間俯臥位應(yīng)用率較低，不利于降低治療風(fēng)險(xiǎn)。建議醫(yī)務(wù)人員加大重型ARDS 病人治療方案的科學(xué)性，結(jié)合已有成果，根據(jù)實(shí)際情況積極采用俯臥位輔助治療，在俯臥位治療后病人氧合仍未改善的情況下再考慮V?V ECMO 聯(lián)合俯臥位治療以改善病人氧合，提高病人生存率。

2.2 人員安排 多名研究者建議：V?V ECMO 期間進(jìn)行俯臥位治療應(yīng)至少有5名訓(xùn)練有素且操作熟練的醫(yī)務(wù)人員參與[14,18?19],且治療期間應(yīng)強(qiáng)調(diào)，呼吸治療師和ECMO 專(zhuān)家應(yīng)分別負(fù)責(zé)觀察病人氣道和V?V ECMO插管位置，以減少V?V ECMO 和呼吸機(jī)設(shè)備引起的并發(fā)癥[10]。Lucchini 等[3]對(duì)V?V ECMO 病人采用俯臥位治療的程序進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，認(rèn)為共需要6名醫(yī)務(wù)人員（熟練的醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師及ECMO 專(zhuān)家）參與，其中l(wèi)名呼吸治療師位于病人頭側(cè)，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)動(dòng)病人頭部并避免氣管插管及中心靜脈管路脫出；4名醫(yī)務(wù)人員分別位于病人身體兩側(cè)，負(fù)責(zé)協(xié)助病人翻身；1名ECMO專(zhuān)家負(fù)責(zé)ECMO 儀器、導(dǎo)管管理，確保ECMO 導(dǎo)管通暢。

2.3 操作流程 轉(zhuǎn)換俯臥位時(shí)，應(yīng)先將病人平移至床一側(cè)，然后沿病人身體縱軸向床對(duì)側(cè)翻轉(zhuǎn)90o至側(cè)臥位，而后繼續(xù)翻轉(zhuǎn)至俯臥位，并使病人頭偏向一側(cè)，以避免眼睛受壓，使氣管導(dǎo)管平行于床面[20]；位置改變后應(yīng)立即檢查病人生命體征，確認(rèn)病人能夠耐受俯臥位治療后[11]，在病人顏面部應(yīng)用薄水膠體敷料或抬高床頭[21]，避免顏面部水腫；病人雙上肢平放于身體兩側(cè)，頭下放C 形墊，頸部懸空，胸前區(qū)、骨盆、膝關(guān)節(jié)、腳踝處墊軟枕，整理留置尿管位置，以防發(fā)生壓力性損傷；將心電監(jiān)護(hù)電極片放置于病人背部合適位置，進(jìn)行持續(xù)的生命體征監(jiān)測(cè)。

2.4 體位要求 Brunauer 等[22]的個(gè)案報(bào)道中1例成年ARDS 病人在V?V ECMO 期間實(shí)施2 次持續(xù)16 h 的不完全（135°）俯臥位治療后，雙肺通氣功能均明顯改善，并在6 d 后撤機(jī)，觀察2 d 后拔管。病人X 線片顯示不完全俯臥位促進(jìn)了肺復(fù)張，實(shí)現(xiàn)了有效肺通氣。德國(guó)ARDS 中心調(diào)查結(jié)果顯示：88%的ARDS 病人通過(guò)采用不完全俯臥位治療達(dá)到了改善氧合的目的[23]。Bein 等[24]設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)59例ARDS 病人實(shí)施完全俯臥位和不完全俯臥位干預(yù)，結(jié)果顯示：不完全俯臥位雖可改善ARDS 病人氧合效果，但效果不如完全俯臥位顯著，因此，研究者推薦對(duì)嚴(yán)重ARDS 病人應(yīng)優(yōu)先使用完全俯臥位。鑒于該報(bào)道為單中心研究且檢驗(yàn)效能不足，未來(lái)可進(jìn)一步驗(yàn)證其可行性。

3 V?V ECMO 期間采用俯臥位治療的護(hù)理

3.1 安全管理 接受V?V ECMO 治療的ARDS 病人病情一般較重，且長(zhǎng)期處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，任何突然的體位改變均可能威脅病人生命安全。因此在采用俯臥位通氣治療前，應(yīng)建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行充分培訓(xùn)，制訂完整計(jì)劃，使病人處于深度鎮(zhèn)靜且V?V ECMO 血流狀況穩(wěn)定的狀態(tài)；干預(yù)前護(hù)理人員應(yīng)充分清理病人呼吸道分泌物，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人需停止鼻飼1 h；干預(yù)過(guò)程中，團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)對(duì)各自領(lǐng)域的相關(guān)安全情況進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)，如醫(yī)師應(yīng)關(guān)注病人的生命體征、血流動(dòng)力學(xué)變化，ECMO 專(zhuān)家應(yīng)監(jiān)測(cè)病人V?V ECMO運(yùn)行狀態(tài)，護(hù)理人員應(yīng)觀察病人各管道、穿刺部位情況等[9]。如遇緊急情況需重新插管時(shí)，建議始終由高級(jí)醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)[13]。

3.2 管路管理 研究建議：對(duì)V?V ECMO 病人采用俯臥位通氣時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，以防非計(jì)劃性V?V ECMO 插管移位或脫出[7]。非計(jì)劃性ECMO 插管移位或脫出被認(rèn)為是V?V ECMO 期間采用俯臥位通氣治療導(dǎo)致的最嚴(yán)重并發(fā)癥[11]，盡管其發(fā)生率較低，甚至在部分研究中未發(fā)生[3,5?6,9?10,25?26]，但護(hù)理人員仍需 高度重視，應(yīng)予嚴(yán)密觀察管路情況并記錄ECMO 插管位置等。有研究報(bào)道：ECMO 病人采用俯臥位通氣治療后會(huì)形成氧合器血栓[27]。故在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)維持病人體外循環(huán)血管通路通暢，密切監(jiān)測(cè)氧合器氧合能力，防止各管路及氧合器內(nèi)血栓、氣泡、血漿滲漏等情況發(fā)生。Kiersbilck 等[28]指出，病人變換體位時(shí),中心插管（插入右心房和主動(dòng)脈中的插管）和病人的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，尤其是V?V ECMO 病人移動(dòng)時(shí)更易受到限制，故護(hù)理人員應(yīng)盡量避免彎曲病人髖部，且應(yīng)注意在病人翻身時(shí)保護(hù)管路，減少病人不必要的體位移動(dòng)。此外，護(hù)理人員應(yīng)監(jiān)測(cè)病人ECMO 膜肺的前后壓力，觀察膜肺與濾器顏色有無(wú)變深，顏色變深表示有凝血傾向，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)肝素劑量，必要時(shí)更換膜肺與濾器[29]。

3.3 氣道護(hù)理 ARDS 病人在ECMO 期間采用俯臥位通氣，因重力作用和氧合改善，會(huì)有大量痰液排出[6,9]，護(hù)理人員需密切觀察病人呼吸情況，及時(shí)吸痰，防止氣道阻塞。對(duì)于氣管切開(kāi)病人而言，俯臥位治療時(shí)，氣管內(nèi)吸痰操作不便，可通過(guò)特定工具將病人頭部支撐在床旁或使用密閉式吸痰管吸痰。這種氣道管理策略，既使護(hù)理人員能夠輕松監(jiān)測(cè)氣管插管部位情況，抽吸分泌物，又可減少病人氣管阻塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。

3.4 病情評(píng)估 在V?V ECMO 病人采用俯臥位治療的全過(guò)程中，護(hù)理人員均應(yīng)密切觀察并記錄病人生命體征、呼吸指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及其管道情況，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、血氧飽和度、P/F 比值、中心靜脈壓、激活全血凝固時(shí)間（ACT）、皮膚受壓情況、V?V ECMO 插管部位有無(wú)出血、管路是否通暢等。

4 小結(jié)與展望

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)ARDS 的發(fā)病機(jī)制、病理生理以及相關(guān)治療等研究不斷加深，為了有效改善病人氧合，減少病人住院時(shí)間，提高病人生存率，部分學(xué)者開(kāi)始在V?V ECMO 支持期間采用俯臥位通氣對(duì)ARDS 病人進(jìn)行干預(yù)，與此同時(shí)，對(duì)V?V ECMO 病人采用俯臥位通氣治療的可行性、標(biāo)準(zhǔn)流程和功能結(jié)局的評(píng)估需求也不斷增長(zhǎng)。目前來(lái)看，有關(guān)ECMO 期間采用俯臥位治療的可行性研究多為回顧性研究或個(gè)案報(bào)道，部分為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏高質(zhì)量數(shù)據(jù)支持；而關(guān)于俯臥位通氣治療的操作流程也尚未形成共識(shí)[30]。隨著ICU 專(zhuān)科護(hù)士和多學(xué)科協(xié)作模式的發(fā)展，未來(lái)需要建立更多的學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)進(jìn)行ECMO 期間的俯臥位通氣治療研究，以進(jìn)一步明確俯臥位持續(xù)時(shí)間、頻率、俯臥位角度，制定針對(duì)ECMO 期間采用俯臥位通氣治療的相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案，以有效應(yīng)對(duì)俯臥位治療過(guò)程中出現(xiàn)的導(dǎo)管脫出、出血、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。