張暢

（確山縣人民醫(yī)院，河南 駐馬店 463200）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）屬于重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive care unit，ICU）機(jī)械通氣患者常見并發(fā)癥，而不合理使用抗菌藥物將增加多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)，提高VAP病死率[1]。替加環(huán)素作為甘氨酰環(huán)素，具有較強(qiáng)的肺組織滲透能力，對革蘭陰性桿菌、陽性菌、厭氧菌均具有良好的抗菌活性[2]。但經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，依據(jù)說明書推薦劑量使用替加環(huán)素治療往往無法發(fā)揮有效的治療效果。近年來有研究學(xué)者指出，針對無敏感抗菌藥治療時(shí)，可采取替加環(huán)素治療且可增加使用劑量治療VAP[3]。本研究比較觀察不同劑量替加環(huán)素治療多重耐藥菌感染所致VAP的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年10月—2018年9月我院治療的126例多重耐藥菌感染所致VAP患者的臨床資料，依據(jù)替加環(huán)素使用劑量的不同分為A組（40例）、B組（43例）、C組（43例）。A組：男24例，女16例；年齡48～83歲，平均年齡（63.58±3.16）歲；致病菌株：鮑曼不動(dòng)桿菌31例，肺炎克雷伯桿菌17例。B組：男25例，女18例；年齡45～81歲，平均年齡（63.54±3.19）歲；致病菌株：鮑曼不動(dòng)桿菌33例，肺炎克雷伯桿菌20例。C組：男22例，女21例；年齡49～84歲，平均年齡（63.60±3.15）歲；致病菌株：鮑曼不動(dòng)桿菌29例，肺炎克雷伯桿菌18例。三組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①VAP診斷符合《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料較為完善者；③均經(jīng)病原鑒定致病菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、腸桿菌科細(xì)菌。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①無法耐受替加環(huán)素治療者；②替加環(huán)素治療療程＜72 h者。

1.3 藥敏試驗(yàn)

替加環(huán)素藥敏試驗(yàn)判定結(jié)果依據(jù)《替加環(huán)素體外藥敏試驗(yàn)操作規(guī)程專家共識(shí)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對鮑曼不動(dòng)桿菌、腸桿菌科細(xì)菌最低抑菌濃度（Minimum inhibitory concentration，MIC）≤2 mg/L為敏感，中介為4 mg/L，≥8 mg/L為耐藥，其中細(xì)菌對≥3類抗菌藥物同時(shí)呈耐藥為多重耐藥。

1.4 方法

A組接受首次劑量100 mg的替加環(huán)素（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20120104）靜脈滴注治療，隨后50 mg，1次/12 h；B組接受持續(xù)100 mg的替加環(huán)素靜脈滴注，1次/12 h；C組持續(xù)100 mg替加環(huán)素靜脈滴注3～5 d，隨后50 mg，1次/12 h。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察三組臨床療效、臨床指標(biāo)（替加環(huán)素治療時(shí)間、住院時(shí)間）、細(xì)菌清除效果及不良反應(yīng)。臨床療效評(píng)估：癥狀、體征顯著改善，肺部影像學(xué)改善為有效；癥狀、體征及肺部影像學(xué)無改善或進(jìn)展為無效。細(xì)菌清除效果評(píng)估：治療結(jié)束后痰培養(yǎng)中無原病原菌為清除；痰培養(yǎng)中可見原致病菌，或出現(xiàn)二重感染為未清除。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效及細(xì)菌清除情況

A組、C組治療有效率、細(xì)菌清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；較A組、C組，B組治療有效率、細(xì)菌清除率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組臨床療效及細(xì)菌清除情況比較

2.2 臨床指標(biāo)

A組、C組替加環(huán)素治療時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組替加環(huán)素治療時(shí)間、住院時(shí)間短于A組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組住院時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組臨床指標(biāo)比較

2.3 不良反應(yīng)

三組不良反應(yīng)以腹瀉、肝功能損傷、凝血功能紊亂等為主，其中A組、B組、C組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為 27.50%（11/40）、32.56%（14/43）、23.26%（10/43）；三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2AB=0.252，P=0.616；χ2BC=0.925，P=0.336；χ2AC=0.198，P=0.657）。

3 討論

碳青霉烯類抗菌藥為既往臨床治療鮑曼不動(dòng)感染的重要藥物，但近年來由于ICU廣泛耐藥的肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等革蘭陰性桿菌感染逐漸增多，促使碳青霉烯類耐藥性不斷上升[6]。目前臨床上較為有效、新型抗菌藥種類較少，針對重癥患者尤其為合并VAP患者而言，臨床治療仍較為棘手，故積極探索出一種有效且安全的抗菌藥物以提升多重耐藥菌的治療效果顯得尤為重要[7]。

替加環(huán)素屬于甘氨酰四環(huán)素類抗菌藥物，具有廣譜抗菌活性，對耐碳青霉烯類腸桿菌、耐萬古霉素腸球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等常見耐藥病原菌具有良好的抗菌功效。替加環(huán)素具有限制、克服細(xì)胞外排泵作用，且可保護(hù)核糖體，避免（Tet）A-Tet（E）介導(dǎo)的四環(huán)素專屬泵機(jī)制、Tet（M）介導(dǎo)核糖體蛋白質(zhì)保護(hù)機(jī)制，且可結(jié)合核糖體30S亞基，進(jìn)而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成[8]。本研究結(jié)果顯示，較A組、C組，B組治療有效率、細(xì)菌清除率較高，替加環(huán)素治療時(shí)間、住院時(shí)間較短，由此可見，全療程高劑量使用替加環(huán)素治療更有助于清除致病菌，改善肺部感染，縮短替加環(huán)素使用時(shí)間與住院時(shí)間。分析原因可能與該藥物藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)有關(guān)，血藥濃度-時(shí)間曲線下面積/MIC為評(píng)估替加環(huán)素常見指標(biāo)，而該藥物伴有線性藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，故增加給藥劑量，利于增加血藥濃度-時(shí)間曲線下面積，進(jìn)而有助于取得更好的治療效果[9]。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著差異，提示無論采用低劑量或高劑量替加環(huán)素治療均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，患者耐受性較好，安全性高。費(fèi)敏等[10]研究證實(shí)，與標(biāo)準(zhǔn)劑量比較，加倍劑量替加環(huán)素治療VAP微生物清除率及臨床治愈率較高，且藥物副作用較少，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，多重耐藥菌感染所致VAP患者接受高劑量替加環(huán)素治療的效果確切，且安全性高，利于提升致病菌清除率。