梅勝利

（鄭州大學第二附屬醫(yī)院南陽路院區(qū)康復科，河南 鄭州 450000）

腎虛型腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）為老年患者的常見病和多發(fā)病，是指椎間盤出現(xiàn)退行性變后，由于負重、腰部閃扭等造成纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根血管或脊髓等組織，誘發(fā)腰疼，且伴有腿部放射痛、感覺障礙等一系列臨床癥狀的病變。治療上西醫(yī)以脫水消腫等為主，多數(shù)患者可取得較好療效，但大量統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明[1-2]，停藥后癥狀易反彈，且難以徹底消除脫髓鞘反應。針刀醫(yī)學認為，腰部力學平衡失調(diào)是誘發(fā)LDH的根本原因，而小針刀能解除筋膜、纖維結締組織張力，改善腰部高應力狀態(tài)，減輕椎間盤受到的擠壓，從而恢復神經(jīng)通路附近軟組織的引流減壓。中醫(yī)認為肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)是LDH發(fā)生的首要條件，且貫穿疾病始終，故而針對LDH這一辨證進行治療可顯著提高整體治療效果[3]。目前國內(nèi)尚無小針刀輔助右歸丸治療腎虛型LDH的報道，故本文就對該方案的綜合療效進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年5月—2018年9月收治的LDH患者78例，均經(jīng)CT及MRI檢查確診。納入標準：①中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)虛證辨證參考標準》中關于腎虛證的辨證標準[4]：腰膝酸軟，發(fā)槁齒搖，畏寒肢冷，下肢浮腫，性欲減退，動則氣促，精神萎靡，舌質(zhì)淡苔白，脈沉遲，無力；②病變部位無壓縮性骨折或腰椎結核及腫瘤；③患者及家屬均知曉本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標準：①入組前3 d曾接受鎮(zhèn)痛等藥物治療者；②合并嚴重精神系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；③X線為先天性腰椎畸形或嚴重脊柱側(cè)彎畸形者；④合并心肝腎等重要臟器功能障礙者。按隨機數(shù)字表法將研究對象分為觀察組及對照組，各39例，對照組男23例、女16例；年齡24～56歲，平均年齡（42.47±6.71）歲；病程1～8年，平均病程（4.60±1.43）年；病灶位置：L3～L4共11例、L4～L5共12例、L5～S1共16例。觀察組男21例、女18例；年齡22～59歲，平均年齡（42.71±6.82）歲；病程1～9年，平均病程（4.63±1.07）年；病灶位置：L3～L4共10例、L4～L5共13例、L5～S1共14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組入院后給予牽引及常規(guī)西藥治療，不予分度，具體如下：①牽引：患者臥于電動牽引床，重量范圍控制在患者體質(zhì)量的1/3左右，時間為20 min，3次/周，治療時間為4周；②常規(guī)西藥治療：予甘露醇注射液（陜西誠信制藥有限公司，國藥準字：H61021061）250 mL靜脈滴注，qd；腰部麻木者加用甲鈷胺片（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20050168），劑量為0.5 mg，tid，治療時間為4周。觀察組予小針刀輔助右歸丸治療，患者取俯臥位，術野消毒鋪單，于G形臂透視下準確定位病灶，局麻后從棘突頂點進針刀，刀口線與脊柱縱軸平行，向下轉(zhuǎn)移刀峰，直達棘突骨面，將針體向肢體下側(cè)傾斜，將刀鋒轉(zhuǎn)動90°使刀口線與神經(jīng)孔內(nèi)側(cè)的骨性邊緣平行，轉(zhuǎn)動式進入，當患者伴有坐骨神經(jīng)酸脹感，且針體與人體的上段約成30°時，沿神經(jīng)根方向切開2～3刀出針，1次/周，治療時間為4周。右歸丸（杭州胡慶余堂藥業(yè)有限公司，國藥準字：Z33020107）9 g，bid，開水沖服，治療時間為4周。

1.3 觀察指標

①參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》評定療效[5]，其中以腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，日常生活能力基本恢復正常為痊愈；以腰腿痛改善，直腿抬高55～70°，日常生活基本實現(xiàn)自理為顯效；以腰腿痛有所改善，直腿抬高40～55°，能完成簡單日常生活行為為有效；以癥狀及陽性體征無明顯改善為無效。

有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

②于治療前后各行1次視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）和日本骨科協(xié)會評估治療（JOA）評分判定，其中VAS總分為10分，評分越高表示疼痛越劇烈；ODI總分為100分，分數(shù)越高表明疼痛對生活影響程度越大；JOA分值在0～29分，分值越大表示頸椎功能恢復越好。

③于治療前后，抽取患者晨起空腹外周靜脈血10 mL，抗凝后低速離心并留取上層血清，低溫下保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定血清中基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-9、白細胞介素（IL）-1β及腫瘤壞死因子（TNF）-α。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.19，P=0.02）。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組VAS、ODI、JOA評分比較

治療前，兩組VAS、ODI、JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組VAS、ODI低于對照組，JOA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組VAS、ODI、JOA評分比較

2.3 兩組血清炎癥因子比較

治療前兩組TNF-α、MMP-9、IL-1β比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組TNF-α、MMP-9、IL-1β均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組血清炎癥因子比較

3 討論

據(jù)研究報道[2]，LDH發(fā)生發(fā)展與髓核組織相鄰血管和脊神經(jīng)根受到壓迫及刺激相關。牽引療法可在一定程度上糾正頸椎內(nèi)外力學平衡和解剖位置變異，常用于LDH的治療，再輔以甘露醇等脫水，雖可在一定程度上緩解神經(jīng)根的壓迫，但兩者聯(lián)合不能從根本上解除對神經(jīng)根的刺激，因而臨床療效受限。

LDH在中醫(yī)屬“痹癥”、“腰腿痛”范疇，認為椎間疼痛關鍵是微循環(huán)障礙引起神經(jīng)內(nèi)水腫和脫髓鞘反應，小針刀治療腰椎間盤突出癥主要是發(fā)揮針和刀雙重作用，針刺能直接達到病根，解除局部炎性水腫，改善神經(jīng)變性，緩解臨床癥狀；另一方面能徹底解除肌緊張，結疤和粘連，促使椎體韌帶牽拉力平衡，緩解脊柱兩側(cè)應力不對稱，為恢復脊柱平衡創(chuàng)造條件[7]。祖國醫(yī)學認為，因先天稟賦不足，或年老體衰，臟腑功能虛弱、氣血不足，以致筋骨失于濡養(yǎng)，加之邪淫侵襲、腰部勞損，日久則成痹病[6]。因此治法當以補益肝腎、通絡止痛為主。右歸丸最早載于《景岳全書》[7]，方中鹿角霜甘咸微溫，補腎溫陽，益精養(yǎng)血，附子、肉桂辛熱入腎，溫壯元陽，補命門之火，三藥相輔相成，以培腎中元陽，共為君藥。山藥、枸杞子、山茱萸、熟地黃皆甘潤滋補之品，具有添精補髓、養(yǎng)肝補脾、滋陰益腎之功效，同為臣藥，與君藥相配伍有陰中求陽之功。當歸養(yǎng)血和血，助鹿角霜補養(yǎng)精血，使精血互化，菟絲子、杜仲補肝腎，強腰膝，俱為佐藥。諸藥合用，補腎之中兼顧養(yǎng)肝益脾，使腎精得充而筋骨肌肉得以濡養(yǎng)，同時全方搭配合理，溫陽之中參以滋陰填精，則陽得助，而生化無窮。本研究結果表明，觀察組臨床療效及JOA評分均明顯高于對照組，而VAS、ODI評分則低于對照組，提示針刀輔助右歸丸能有效改善腎虛型LDH患者椎體功能、減輕患者疼痛、降低疼痛對生活的影響，進一步提高臨床療效。目前臨床對于LDH引起腰腿痛的機制尚不完全清楚，由此出現(xiàn)了化學性神經(jīng)根炎、機械壓迫、椎間盤自身免疫學說等3種有關LDH引發(fā)疼痛的機理[8-9]，這3種學說雖對病理機制的講解略為不同，但均認可神經(jīng)根炎性反應是疼痛產(chǎn)生的主要原因，故多數(shù)學者將TNF-α、MMP-9、IL-1β等炎性因子列作LDH疼痛相關因子。本研究中，治療后觀察組TNF-α、MMP-9、IL-1β均顯著低于對照組，表明該治療方案對機體內(nèi)疼痛相關因子具有一定調(diào)節(jié)作用。究其原因可能為右歸丸可阻礙局部炎癥反應的發(fā)生，而各疼痛相關因子水平的下降亦抑制了級聯(lián)放大效應。

綜上所述，小針刀輔助右歸丸能夠顯著降低腎虛型LDH患者血清疼痛相關因子水平，進一步減輕疼痛感，還可改善腰椎功能，進而提高患者生活質(zhì)量。但本研究尚存在不足，即研究樣本量較小，仍需大樣本長時間的觀察驗證以上結論。