陳鴻志

（河南信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 信陽 464000）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種常見的內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，發(fā)病率約為育齡婦女的5%～10%，不孕癥的發(fā)生率為50%～74%[1]。目前，PCOS的病因?qū)W假說主要集中在促黃體生成素（LH）、卵巢和胰島素三方面，且胰島素抵抗和高胰島素血癥是PCOS患者糖代謝異常和生殖功能障礙的病理基礎(chǔ)，當(dāng)患者存在胰島素抵抗時不僅影響卵泡成熟障礙，最終導(dǎo)致無排卵性不孕，還可刺激卵巢分泌雄激素，導(dǎo)致雄激素分泌過多，因此促進(jìn)排卵和改善胰島素抵抗是治療的關(guān)鍵。枸椽酸氯米芬是治療PCOS合并不孕癥的首選促排卵藥物，但相關(guān)研究報道約25%的患者對枸椽酸氯米芬治療無反應(yīng)[2-3]。近年來，利用胰島素增敏劑提高患者胰島素敏感性，減少胰島素抵抗，改善卵巢排卵功能已成為治療POCS合并不孕癥的重點[4-5]。本研究主要探討羅格列酮聯(lián)合枸櫞酸氯米芬治療POCS合并不孕癥的療效及對患者內(nèi)分泌代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2018年2月我院收治的PCOS合并不孕癥患者95例，按治療方法不同分為三組，A組34例，平均年齡（26.8±1.8）歲；B組30例，平均年齡（27.3±2.1）歲；C組31例，平均年齡（26.7±3.1）歲，三組患者治療前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、胰島素抵抗指標(biāo)（空腹血糖、空腹胰島素、Homa IR值）、卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、泌乳素水平、血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且超聲檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)存在卵巢增大、髓質(zhì)回聲增強(qiáng)呈多囊樣改變，無子宮畸形；②月經(jīng)紊亂；③LH/FSH＞2或雄激素水平升高；④不孕年限大于等于1年；⑤經(jīng)造影雙側(cè)子宮通常，無盆腔疾??；⑥男性婚前體檢精液檢查正常；⑦空腹胰島素＞15 mU/L或2小時糖耐量試驗＞20 mU/L；⑧Homa IR值＞0.468。排除標(biāo)準(zhǔn)：①垂體瘤者；②遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生者；③甲狀腺功能低下者；④卵巢腫瘤者；⑤柯興綜合征者。

1.3 方法

①A組：單用枸櫞酸氯米芬治療，在月經(jīng)或撤退性出血的第五天開始口服枸櫞酸氯米芬，50 mg/天，五天為一周期，若患者無排卵者第三個周期口服劑量增加至100 mg/天，觀察時間為1～3個月經(jīng)周期。②B組單用羅格列酮治療：從月經(jīng)第一天開始使用羅格列酮，4 mg/天，連續(xù)使用三個月。③C組：采用羅格列酮聯(lián)合枸櫞酸氯米芬治療；全程使用羅格列酮4 mg/天，月經(jīng)或撤退性出血的第五天開始口服枸櫞酸氯米芬，50 mg/天。

1.4 觀察指標(biāo)

一般指標(biāo)：根據(jù)三組患者的體質(zhì)量及身高計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI），

BMI=體質(zhì)量（kg）/身高（m）2；

血清檢查：①胰島素抵抗：空腹血糖（mmol/L）、空腹胰島素（FINS、mU/L）、Homa IR值；②性激素：卵泡刺激素（FSH，U/L）、促黃體生成素（LH，U/L）、泌乳素水平（nmol/L）；③血脂：血清總膽固醇（TC，mmol/L）、甘油三酯（TG，mmol/L）。監(jiān)測方法：治療期間觀察患者的月經(jīng)，治療3月后復(fù)查上述相關(guān)指標(biāo)及妊娠情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

兩人交叉數(shù)據(jù)錄入后采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗，若多組單因素方差分析存在統(tǒng)計學(xué)意義，則采用最小顯著性差異（LSD）進(jìn)行多重比較分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組相關(guān)指標(biāo)分析

治 療后B組、C組BMI、 空腹血 糖、FINS、Homa IR值、LH、泌乳素、TC、TG較治療前降低，且均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后A組血清LH、泌乳素水平較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組血清指標(biāo)比較

2.2 三組治療結(jié)束后妊娠情況

C組月經(jīng)恢復(fù)率及妊娠率高于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.027，P=0.002）；C組流產(chǎn)率高于A組及B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組治療結(jié)束后妊娠情況比較

3 討論

羅格列酮屬于噻唑烷二酮類藥物，是一種選擇性過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）激動劑，可增強(qiáng)胰島素受體底物和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)，改善胰島素抵抗，恢復(fù)卵巢的排卵功能，提高妊娠率。主要作用機(jī)制為[7-8]：①通過與PPARγ結(jié)合，調(diào)節(jié)胰島素反應(yīng)基因的轉(zhuǎn)錄，增強(qiáng)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白GLUT-4的表達(dá)，控制血糖水平；②通過激活PPARγ增強(qiáng)外周組織對胰島素的敏感性，并減輕由高胰島素血癥引起的高雄激素癥。枸櫞酸氯米芬治療PCOS合并不孕癥已超過30年，該藥具有雌激素興奮劑和拮抗劑雙重作用，且副作用低、相對便宜，但相關(guān)研究報道約25%的PCOS合并不孕癥患者對枸椽酸氯米芬治療無反應(yīng)，單用效果不滿意[2]。本研究比較兩種藥物單獨(dú)使用及聯(lián)合應(yīng)用的效果，結(jié)果顯示，治療后B組、C組BMI、空腹血糖、FINS、Homa IR值、LH、泌乳素、TC、TG較治療前降低，且均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；C組月經(jīng)恢復(fù)率及妊娠率高于A組、B組，流產(chǎn)率也高于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明兩種藥物聯(lián)合使用可改善PCOS合并不孕癥患者的激素水平，降低血糖，提高妊娠率，但同時流產(chǎn)率也相應(yīng)提高。相關(guān)動物實驗報道噻唑烷二酮類藥物能引起妊娠期胎兒的發(fā)育遲緩和死亡，流產(chǎn)的風(fēng)險明顯增加[9]。

綜上，羅格列酮使用量小、療程短（約3月），聯(lián)合枸櫞酸氯米芬治療PCOS合并不孕癥患者的妊娠率高，雖然目前無相關(guān)臨床實驗證明該藥對胎兒有明顯毒副作用，但為了確保妊娠期安全，在出現(xiàn)排卵跡象時應(yīng)立即停止使用該藥物。