鄒磊

（信陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科，河南 信陽(yáng) 464000）

中低位直腸癌為臨床常見(jiàn)消化道惡性腫瘤，手術(shù)為其主要治療方法，治療效果已得到臨床廣泛認(rèn)可，但手術(shù)為侵入性操作，加之術(shù)后疼痛，可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)升高，影響術(shù)后恢復(fù)[1]。相關(guān)研究表明，應(yīng)激反應(yīng)可在一定程度上抑制機(jī)體免疫功能，不利于術(shù)后恢復(fù)[2]。因此，術(shù)后施行有效鎮(zhèn)痛措施具有重要意義。目前，靜脈自控鎮(zhèn)痛為臨床常用鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛藥物主要為舒芬太尼，本品屬于高選擇性μ受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果良好[3]。近年來(lái)，布托啡諾在術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用逐漸增加，該藥屬于阿片受體激動(dòng)拮抗藥物，對(duì)u受體具有激動(dòng)拮抗雙重作用[4]。本研究選取我院收治的中低位直腸癌患者86例，分組探討舒芬太尼聯(lián)合布托啡諾靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、疼痛程度及鎮(zhèn)靜評(píng)分的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月—2018年3月我院收治的中低位直腸癌患者86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各43例。對(duì)照組女18例，男25例；年齡53～75歲，平均年齡（64.79±5.29）歲；體質(zhì)量49～78 kg，平均體質(zhì)量（59.72±4.57）kg；臨床分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期20例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)7例。研究組女20例，男23例；年齡51～75歲，平均年齡（63.62±5.76）歲；體質(zhì)量46～77 kg，平均體質(zhì)量（58.19±5.26）kg；臨床分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期18例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)6例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合直腸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②均為中低位直腸癌；③符合直腸癌根治術(shù)指征；④ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑤腹壁皮膚無(wú)破損或感染；⑥無(wú)認(rèn)知功能障礙，可正常溝通交流；⑦患者及家屬知曉本研究，已簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①凝血功能障礙者；②合并免疫功能疾病者；③感染性疾病者；④長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥或有慢性疼痛史者；⑤對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。

1.3 方法

兩組均行氣管插管全麻下直腸癌根治術(shù)，手術(shù)由同一組醫(yī)師嚴(yán)格按照無(wú)菌操作完成，術(shù)后施行不同鎮(zhèn)痛方法。

1.3.1 對(duì)照組術(shù)后采用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054172）靜脈自控鎮(zhèn)痛：患者吞咽反應(yīng)恢復(fù)、能自主呼吸后拔除氣管插管，開(kāi)始進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛，3 μg/kg舒芬太尼+100 mL0.9%氯化鈉注射液，背景劑量為2 mL/h，追加劑量為1 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.3.2 研究組術(shù)后采用舒芬太尼聯(lián)合布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20143106）靜脈自控鎮(zhèn)痛：3 μg/kg舒芬太尼+0.05 μg/kg布托啡諾+100 mL 0.9%氯化鈉注射液，背景劑量為2 mL/h，追加劑量為1 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.3.3 指標(biāo)檢測(cè)方法采集患者靜脈血3 mL，置于醫(yī)用離心機(jī)，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速處理10 min，留取血清，置于-20℃冷藏室待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清生長(zhǎng)激素（GH）、皮質(zhì)醇（FC）水平；另取患者靜脈血1～2 mL，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞亞群（CD3＋、CD4＋）水平。均由專(zhuān)業(yè)人員嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組術(shù)后舒芬太尼用量、第1次需要按壓鎮(zhèn)痛泵距拔管時(shí)間。②兩組術(shù)后6 h、12 h、24 h疼痛程度、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及舒適度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛程度，分值0～10分，得分越高疼痛感越重；Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分分值1～6分，分值越高鎮(zhèn)靜效果越好；采用主觀舒適度量表（BCS）評(píng)估舒適度，分值0～4分，得分越高舒適度越好。③兩組術(shù)畢即刻及術(shù)后12 h血清GH及FC水平。④兩組術(shù)畢即刻及術(shù)后12 h外周血CD3＋、CD4＋水平。⑤兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡性/嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛情況

研究組舒芬太尼用量較對(duì)照組少，第1次需要按壓鎮(zhèn)痛泵距拔管時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 鎮(zhèn)痛情況比較

2.2 術(shù)后疼痛程度、鎮(zhèn)靜評(píng)分及舒適度

術(shù)后6 h、12 h、24 h，研究組VAS評(píng)分均較對(duì)照組低，Ramsay及BCS評(píng)分均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后疼痛程度、鎮(zhèn)靜評(píng)分及舒適度評(píng)分比較

2.3 應(yīng)激反應(yīng)

術(shù)畢即刻，兩組血清GH、FC水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12 h，兩組血清GH、FC水平均較術(shù)畢即刻升高，但研究組較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

2.4 免疫功能

術(shù)畢即刻，兩組外周血CD3＋、CD4+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12 h，兩組外周血CD3＋、CD4＋水平均較術(shù)畢即刻降低，但研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 免疫功能指標(biāo)

2.5 不良反應(yīng)

研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

直腸癌根治術(shù)為中低位直腸癌的主要治療方法，且隨著腹腔鏡直腸癌輔助小切口技術(shù)日漸成熟，患者術(shù)后恢復(fù)情況得到明顯改善，但術(shù)后疼痛仍為影響術(shù)后恢復(fù)的主要因素，如何進(jìn)一步緩解術(shù)后疼痛感，一直是臨床亟待解決的問(wèn)題[6]。

術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要目的在于緩解患者術(shù)后疼痛程度，提高患者舒適度[7]。本研究將舒芬太尼聯(lián)合布托啡諾靜脈自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用于部分中低位直腸癌患者直腸癌根治術(shù)術(shù)后，結(jié)果顯示，研究組術(shù)后6 h、12 h、24 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，Ramsay及BCS評(píng)分均高于對(duì)照組，且研究組舒芬太尼用量少于對(duì)照組，第1次需要按壓鎮(zhèn)痛泵距拔管時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢?jiàn)，舒芬太尼聯(lián)合布托啡諾靜脈自控鎮(zhèn)痛能顯著提高術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，改善患者舒適度，且減少舒芬太尼用量，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。分析原因在于，舒芬太尼為目前鎮(zhèn)痛效果最好的人工合成類(lèi)阿片藥，主要效果傾向于減輕疼痛感；布托啡諾主要作用于κ受體，且對(duì)μ受體具有選擇性拮抗作用，鎮(zhèn)靜效果顯著，二者聯(lián)合在發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上可互為補(bǔ)充，從而改善鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[8]。

臨床研究顯示，手術(shù)操作、術(shù)后疼痛等均為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)被激活的重要因素，致使患者體內(nèi)多種應(yīng)激激素分泌水平增加，其中FC為臨床常用應(yīng)激激素之一，由腎上腺皮質(zhì)分泌，可參與應(yīng)激反應(yīng)中物質(zhì)及水鈉的代謝作用，且對(duì)兒荼酚胺類(lèi)激素具有允許作用；GH由腺垂體分泌，屬于具有升糖效應(yīng)的激素，腺垂體內(nèi)分泌功能隨機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)升高而增加增強(qiáng)，進(jìn)而引起GH大量分泌、釋放[9-10]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后12 h血清FC及GH水平均高于術(shù)畢即刻，但研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢?jiàn)，中低位直腸癌患者直腸癌根治術(shù)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)被激活，應(yīng)激激素明顯升高，采用舒芬太尼聯(lián)合布托啡諾靜脈自控鎮(zhèn)痛能明顯緩解應(yīng)激反應(yīng)程度。此外兩組術(shù)后12 h外周血CD3＋、CD4＋水平均低于術(shù)畢即刻，但研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。進(jìn)一步證實(shí)應(yīng)激反應(yīng)激活可對(duì)患者術(shù)后免疫功能產(chǎn)生一定抑制作用，而采用舒芬太尼聯(lián)合布托啡諾靜脈自控鎮(zhèn)痛能更有效減輕免疫抑制作用，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

此外，本研究結(jié)果顯示，研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明舒芬太尼聯(lián)合布托啡諾靜脈自控鎮(zhèn)痛能顯著減少鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，安全性更高，這與該鎮(zhèn)痛方法能有效降低舒芬太尼用量有關(guān)，且布托啡諾主要通過(guò)激動(dòng)κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，對(duì)μ受體具有選擇性拮抗作用，可有效減少患者胃腸道不良反應(yīng)，并降低呼吸抑制發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上可知，中低位直腸癌患者術(shù)后采用舒芬太尼聯(lián)合布托啡諾靜脈自控鎮(zhèn)痛，能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，提高患者術(shù)后舒適度，且能有效減輕應(yīng)激反應(yīng)及免疫抑制作用，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，安全性高，具有較高推廣價(jià)值。