張倩

（確山縣人民醫(yī)院藥劑科，河南 駐馬店 463200）

原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）是臨床常見病與多發(fā)病，病情易反復(fù)，且伴有長期持續(xù)性大量蛋白尿，若控制不佳可造成疾病呈進(jìn)行性進(jìn)展，最終導(dǎo)致終末期腎功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者身心健康甚至生命安全[1]。目前，臨床治療PNS仍以藥物為主。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可抑制腎臟血管緊張素Ⅱ，從而改善腎小球高壓、高濾過及高灌注狀態(tài)，并調(diào)節(jié)濾過膜通透性以降低尿蛋白水平，故以雷米普利為主的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在PNS治療中發(fā)揮著重要作用[2]。此外，臨床指出，PNS屬免疫介導(dǎo)的一組綜合征，患者始終伴隨免疫功能異常，而免疫抑制劑能夠抑制免疫介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸[3]。雷公藤多苷是臨床常用的免疫抑制劑，具有強(qiáng)效免疫抑制作用，在多種自身免疫性疾病中均取得了顯著效果，得到臨床重視。本研究選取我院收治的102例老年P(guān)NS患者，分組探討雷公藤多苷聯(lián)合雷米普利的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2018年4月我院收治的102例老年P(guān)NS患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各51例。觀察組男23例，女28例；年齡60～82歲，平均年齡（71.02±9.44）歲；病程1～4年，平均病程（2.47±0.34）年。對照組男25例，女26例；年齡60～84歲，平均年齡（72.13±8.76）歲；病程2～5年，平均病程（2.56±0.37）年。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合世界醫(yī)學(xué)會(huì)《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》中PNS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡≥60歲；③入組前6個(gè)月內(nèi)未接受免疫抑制劑治療；④無溝通或認(rèn)知障礙，知情且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①系統(tǒng)性紅斑狼瘡、病毒性肝炎等其他肝腎疾病或自身免疫性疾病所致尿蛋白異常者；②合并嚴(yán)重感染者；③合并嚴(yán)重心腦血管疾病或惡性腫瘤疾病者；④過敏體質(zhì)或?qū)ρ芯克盟幬镞^敏者；⑤有認(rèn)知障礙或精神疾病，依從性差，難以配合研究順利完成者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法常規(guī)低鹽飲食、抗感染、利尿消腫、糖皮質(zhì)激素等治療基礎(chǔ)上，對照組給予雷米普利（昆山龍燈瑞迪制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20030724）治療，2.5 mg，qd，po。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合雷公藤多苷（朝陽德遠(yuǎn)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：Z21020993）治療，20 mg，tid，po。兩組均連續(xù)治療 8 周。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測方法抽取患者空腹外周靜脈血，離心后取血清送檢，以日立7600-020 ISE型自動(dòng)生化分析儀檢測腎功能指標(biāo)[尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）]及免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG）水平，同時(shí)以東芝TBA-40FR全自動(dòng)生化分析儀檢測24 h尿蛋白定量；均采用配套試劑盒，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]擬定臨床療效：癥狀、體征無明顯改善，尿蛋白無減少，且尿紅細(xì)胞數(shù)無變化為無效；癥狀、體征所有改善，尿常規(guī)檢查尿蛋白減少1個(gè)“+”，紅細(xì)胞減少＜3個(gè)/HP或1個(gè)“+”為有效；癥狀、體征明顯改善，尿常規(guī)檢查尿蛋白減少2個(gè)“+”，紅細(xì)胞減少≥3個(gè)/HP或2個(gè)“+”為顯效；癥狀、體征基本消失，尿常規(guī)檢查蛋白轉(zhuǎn)陰，紅細(xì)胞數(shù)正常為臨床控制。

總有效率=（有效+顯效+臨床控制）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

①臨床療效。②腎功能。比較兩組治療前后24 h尿蛋白定量及血清BUN、Scr水平。③免疫球蛋白水平。比較兩組治療前后血清IgA、IgM、IgG水平。④安全性。比較兩組治療期間心悸、惡心、潮熱、失眠等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 18.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，理論數(shù)t≤1時(shí)，以確切概率法檢測，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 腎功能

治療前兩組24 h尿蛋白定量及血清BUN、Scr水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組24 h尿蛋白定量、血清BUN、Scr水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后24 h尿蛋白定量及血清BUN、Scr水平比較

2.3 血清免疫球蛋白

治療前兩組血清IgA、IgM、IgG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組血清IgA、IgG水平高于對照組，IgM水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清免疫球蛋白水平比較

2.4 安全性

治療期間，兩組心悸、惡心、潮熱、失眠等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

現(xiàn)階段，臨床治療PNS的最終目的在于保護(hù)腎功能，以阻止病情進(jìn)行性發(fā)展，降低終末期腎功能衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者預(yù)后改善。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是臨床治療PNS的重要基礎(chǔ)藥物，不僅可降壓，也可通過直接或間接腎小球血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)與改變腎小球?yàn)V過膜選擇通透性而發(fā)揮減少尿蛋白排泄的作用，同時(shí)有利于減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)的蓄積，對延緩腎損害進(jìn)展，保護(hù)腎功能具有積極作用[6]。雷米普利屬長效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示，該藥口服后55%以上能夠被腸道吸收，生物利用度不會(huì)受進(jìn)食影響，且生物效應(yīng)維持時(shí)間較長，故較一般血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑有望取得更顯著的療效[7]。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PNS患者免疫異常是介導(dǎo)PNS發(fā)生、進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)[8]。IgA、IgM、IgG是免疫球蛋白，研究發(fā)現(xiàn)，PNS以低IgG為主要特征，IgG表達(dá)通常與尿白蛋白呈負(fù)相關(guān)，并與PNS腎小球毛細(xì)血管通透性增加，致使IgG易透過腎小球?yàn)V過排出體外有關(guān)[9]。同時(shí)，免疫應(yīng)答抗體最初為IgM，后在T細(xì)胞輔助下是不同類型免疫球蛋白的轉(zhuǎn)化，而PNS患者處于免疫紊亂狀態(tài)，免疫球蛋白轉(zhuǎn)化障礙致使IgM轉(zhuǎn)化為IgA、IgG這一過程受到阻滯，故表現(xiàn)為血清IgA、IgG表達(dá)降低，而IgM表達(dá)升高。

基于PNS上述發(fā)生機(jī)制，免疫抑制作為PNS治療重要靶點(diǎn)，得到臨床廣泛重視。雷公藤多苷為臨床常用免疫抑制劑，具有多部位、多靶點(diǎn)的免疫抑制作用，可抑制炎性細(xì)胞因子、黏附分子及趨化因子的分泌，同時(shí)可作用于樹突狀細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞及T細(xì)胞，目前在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及PNS等自身免疫性疾病治療得到廣泛應(yīng)用。本研究在雷米普利基礎(chǔ)上聯(lián)合雷公藤多苷治療老年P(guān)NS，結(jié)果顯示，治療后觀察組臨床療效、腎功能指標(biāo)及血清免疫球蛋白水平優(yōu)于對照組（P＜0.05），可見聯(lián)合方案治療老年P(guān)NS的療效理想，有利于改善患者腎功能，可能與雷公藤多苷對血清免疫球蛋白表達(dá)的調(diào)節(jié)作用有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療期間兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異，證實(shí)雷公藤多苷聯(lián)合雷米普利不會(huì)增加藥物副作用，安全性有保證。

綜上，雷公藤多苷與雷米普利聯(lián)合治療老年P(guān)NS的療效顯著，有利于改善患者的腎功能，且安全性好。