劉玉桂，郭聚成

（方城縣人民醫(yī)院，河南 南陽 473200）

小兒喘憋性肺炎因多發(fā)生于細(xì)小支氣管又稱為毛細(xì)支氣管炎，多見于3歲以下嬰幼兒，是常見的嬰幼兒感染性肺部疾病[1]。嬰幼兒身體機(jī)能發(fā)育不完全，自身抵抗力較差，喘憋性肺炎患兒易并發(fā)急性呼吸衰竭、心力衰竭、酸堿代謝、電解質(zhì)紊亂及中毒性腦病，如未得到及時(shí)有效治療，可能危及患兒生命[2]。臨床多采用積極的監(jiān)測、呼吸支持和對癥綜合治療重癥喘憋性肺炎，霧化吸入糖皮質(zhì)激素可消除氣道非特異性炎癥，改善重癥毛細(xì)支氣管炎患兒的通氣功能，是2014年《毛細(xì)支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專家共識》的推薦給藥方式[3]。氫化可的松為天然短效糖皮質(zhì)激素，為水溶性速效制劑，吸收快，作用迅速，半衰期短，適合急癥患兒應(yīng)用，但國內(nèi)外有關(guān)指南均不推薦在喘憋性肺炎患兒中全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，靜脈氫化可的松應(yīng)用的效果需要進(jìn)一步研究探討[4]。本院在霧化吸入布地奈德的基礎(chǔ)上聯(lián)合靜脈氫化可的松治療小兒喘憋性肺炎，取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2018年11月我院收治的重癥喘憋性肺炎患兒134例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥喘憋性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②病程＜7 d；③年齡≤3歲，性別不限；④1周內(nèi)未接受過激素治療；⑤患兒家長對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病、急性左心功能衰竭、支氣管發(fā)育不良、嚴(yán)重支氣管擴(kuò)張、中度以上貧血、支氣管哮喘、肺結(jié)核、支氣管異物者；②糖皮質(zhì)激素過敏者；③精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；④擬納入或已納入其他臨床研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為A組和B組，各67例。兩組患兒、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

兩組患兒均給予吸氧、霧化吸入、吸痰、抗感染，以及維持水、電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。A組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予布德奈德（普米克令舒，澳大利亞阿斯利康，注冊證號：H20090902，規(guī)格：2 mL∶0.5 mg）霧化吸入，布地奈德0.5 mg+0.9%氯化鈉注射液3 mL，霧化吸入15 min，bid。B組在治療基礎(chǔ)上給予氫化可的松（西安大唐制藥集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H61021803，規(guī)格：5 mL∶25 mg）靜脈滴注，氫化可的松5～10 mg/kg加入0.9%氯化鈉注射液，ivgtt，qd。兩組均以5 d為一療程。

1.3 觀察指標(biāo)

①喘憋、呼吸困難、啰音等臨床癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間；②治療前后抽取患兒靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-6、C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）水平；③臨床療效，療效標(biāo)準(zhǔn)參照有關(guān)文獻(xiàn)制定：痊愈指治療后癥狀體征消失，X線片顯示透亮度恢復(fù)正常，小片陰影消失；有效指體溫正常，喘憋消失，其余癥狀緩解，X線片透亮恢復(fù)正常，但小片狀陰影未消失；無效指未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)。

④兩組治療過程中的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀消失時(shí)間

B組喘憋、呼吸困難、啰音消失時(shí)間及住院時(shí)間均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床癥狀消失時(shí)間

2.2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療前兩組TNF-α、IL-6、CRP、PCT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組TNF-α、IL-6、CRP、PCT水平低于治療前，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 兩組臨床療效比較

B組有效率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床療效比較

2.4 兩組安全性比較

兩組患兒治療過程中均未出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板異常升高及肝腎功能損害。

3 討論

臨床對毛細(xì)支氣管炎的治療多采用支持性治療，抑制氣道高反應(yīng)性和抗炎是綜合治療措施中重要的一環(huán)[6]。研究顯示，毛細(xì)支氣管炎癥累及肺泡、肺泡壁、肺間質(zhì)引發(fā)肺不張導(dǎo)致肺通氣換氣功能不良，是導(dǎo)致低氧血癥、呼吸衰竭、心和腦等功能損害的主要原因[7]，有效的抗炎治療是取得良好效果的保障。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏、免疫抑制作用，可通過降低毛細(xì)血管通透性、減少滲出、間質(zhì)水腫抑制肺部炎癥，降低氣道的高反應(yīng)性，改善肺氣腫、肺不張等癥狀，理論上對呼吸道合胞病毒引發(fā)的喘憋具有治療作用[8]。但目前糖皮質(zhì)激素在喘憋性肺炎中的應(yīng)用尚存在爭議，考克蘭數(shù)據(jù)中關(guān)于糖尿病皮質(zhì)激素治療喘憋性肺炎的薈萃分析納入了13項(xiàng)包括1 198例患兒RCTs顯示，全身用糖皮質(zhì)激素對喘憋性肺炎患兒住院時(shí)間、臨床評分、呼吸頻率、血氧飽和度等方面均無顯著改善[9]。因此美國兒科會(huì)發(fā)病的毛細(xì)支氣管炎臨床指南不建議作為常規(guī)治療藥物，而國內(nèi)2014年毛細(xì)支氣管炎專家共識亦不推薦常規(guī)應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素，建議選用霧化吸入糖皮質(zhì)激素。

布地奈德是臨床常用吸入性糖皮質(zhì)激素，霧化吸入可減輕氣道炎癥，緩解咳憋、咳嗽癥狀，已成為重癥喘憋性肺炎的常用治療藥物[10]。氫化可的松屬水溶性速效制劑，進(jìn)入血液后可迅速到達(dá)靶器官，與受體結(jié)合形成受體復(fù)合物，抑制炎癥反應(yīng)，降低氣道反應(yīng)，且不經(jīng)肝臟代謝，安全性良好，在肺炎支原體的臨床研究顯示，布地奈德與氫化可的松聯(lián)合具有同效互增和異效互補(bǔ)的效果，可提高療效且安全性良好[11]。但目前臨床較少見布地奈德聯(lián)合氫化可得松用于喘憋性肺炎的報(bào)道，有關(guān)指南并未推薦全身激素應(yīng)用，因此布地奈德聯(lián)合氫化可得松治療喘憋性肺炎的療效需要進(jìn)一步研究探討。

本研究結(jié)果顯示，B組喘憋、呼吸困難、啰音消失時(shí)間及住院時(shí)間均低于A組，痊愈率和臨床有效率高于A組，提示氫化可的松聯(lián)合布地奈德聯(lián)合治療重癥喘憋性肺炎可縮短癥狀緩解時(shí)間和住院時(shí)間，提高臨床療效。TNF-α是促炎癥因子，感染時(shí)TNF-α分泌可啟動(dòng)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，CRP為感染性疾病的特異性標(biāo)志，IL-6是由單核細(xì)胞產(chǎn)生的急性期免疫應(yīng)答促發(fā)劑，PCT是由細(xì)菌等病原體分泌的糖蛋白，在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后B組TNF-α、IL-6、CRP和PCT水平均低于A組，提示氫化可的松聯(lián)合布地奈德有利于控制氣道炎性反應(yīng)，與臨床癥狀緩解時(shí)間縮短相符。本研究同樣觀察了布地奈德聯(lián)合氫化可的松的安全性，結(jié)果顯示，兩組患兒應(yīng)用過程中均未出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板升高及肝腎功能損傷等不良反應(yīng)，提示氫化可的松聯(lián)合布地奈德短期應(yīng)用安全性良好。

綜上所述，氫化可的松聯(lián)合布地奈德治療重度喘憋性肺炎的臨床療效顯著，可抑制氣道炎癥反應(yīng)，縮短癥狀緩解時(shí)間，減少住院時(shí)間，安全性良好。本研究的局限性在于患兒數(shù)量較少，且為單中心研究，結(jié)論尚需納入更多患者的多中心研究進(jìn)一步論證。