陳健， 陳明喆， 張玉平

湖北省鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院腎內(nèi)科(湖北黃石 435002)

長期穩(wěn)定的血管通路是進(jìn)行維持性血液透析的前提，隨著終末期腎臟病患者數(shù)量增加及生存期延長，維護(hù)和延長血管通路的使用已成為臨床關(guān)注的重要問題。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有方便、安全、使用壽命長、并發(fā)癥少、較少需要臨床干預(yù)治療等優(yōu)點(diǎn)，已成為國內(nèi)外廣泛推薦的維持性血液透析首選血管通路。但是，目前的研究數(shù)據(jù)顯示，即使通過嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，大約1/3(20%～50%)的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)將無法成熟或早期失功無法滿足血液透析需求，很大程度上限制了其使用[1-2]。最近的一項(xiàng)薈萃分析數(shù)據(jù)顯示，吻合靜脈直徑小于2.5 mm是內(nèi)瘺成熟障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致內(nèi)瘺成熟率下降、早期失功率明顯上升[3]。迄今為止，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為靜脈直徑小于2.5 mm者不適宜行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，我們?cè)谂R床工作中也發(fā)現(xiàn)，有很大一部分患者因頭靜脈血管纖細(xì)，無法達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)而失去利用前臂頭靜脈制作AVF的機(jī)會(huì)。針對(duì)這一類現(xiàn)象，近年來我們展開了對(duì)小口徑頭靜脈患者手術(shù)方法改良的研究，通過采用F5輸尿管導(dǎo)管輔助下液壓擴(kuò)張頭靜脈后，再行動(dòng)靜脈吻合，最終取得了較高的手術(shù)成功率和內(nèi)瘺通暢率，在臨床上取得良好效果，現(xiàn)將我們的研究情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年12月在黃石市中心醫(yī)院腎內(nèi)科住院實(shí)施AVF成形術(shù)的初診尿毒癥患者134例，術(shù)式均為頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)心臟彩超證實(shí)左室射血分?jǐn)?shù)低于30%者；(2)經(jīng)血管造影證實(shí)中心靜脈狹窄或栓塞者；(3)廣泛動(dòng)靜脈血管病變者；(4)有長期血液透析史者。所有患者術(shù)前均行嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估：(1)物理檢查：測(cè)量雙上肢血壓、動(dòng)脈彈性、動(dòng)脈搏動(dòng)、Allen試驗(yàn)；止血帶結(jié)扎雙上肢上臂以評(píng)估頭靜脈的連續(xù)性及可擴(kuò)張性(頭靜脈擴(kuò)張≥原有直徑2倍)；了解患者有無中心靜脈置管史；頭面部及胸前區(qū)有無靜脈血管擴(kuò)張、水腫；(2)輔助檢查：彩色多普勒評(píng)估雙側(cè)橈動(dòng)脈、頭靜脈直徑、血管通暢性、頭靜脈可擴(kuò)張性及頭靜脈距皮距離；若懷疑中心靜脈狹窄或栓塞者應(yīng)加行血管造影；心臟彩超評(píng)估心功能；術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能檢查。術(shù)前根據(jù)彩色多普勒超聲測(cè)量的頭靜脈直徑進(jìn)行分組，頭靜脈直徑1.5～2.5 mm者，納入觀察組，共44例，吻合前使用F5輸尿管導(dǎo)管輔助下液壓擴(kuò)張技術(shù)；頭靜脈直徑≥2.5 mm者共90例，納入對(duì)照組行常規(guī)內(nèi)瘺成形術(shù)，兩組患者年齡 、性別比率、病因構(gòu)成、手術(shù)側(cè)平均動(dòng)脈收縮壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

項(xiàng)目觀察組(n=44)對(duì)照組(n=90)性別(例) 男2144 女2346年齡(歲)56±3.654±3.2病因(例) 慢性腎小球腎炎1428 高血壓腎損害1020 糖尿病腎病1226 梗阻型腎病12 IgA腎病25 其他35 不明原因25同側(cè)上臂動(dòng)脈收縮壓(mmHg)≥110≥110橈動(dòng)脈直徑(mm)2.0±0.42.1±0.3頭靜脈直徑(mm)2.0±0.2 3.0±0.2

1.2 方法 所有患者均采用頭靜脈與橈動(dòng)脈的自體血管端側(cè)吻合術(shù)。手術(shù)情況：(1)手術(shù)選用1%的利多卡因局部麻醉。(2)在腕橫紋近端橈側(cè)、頭靜脈內(nèi)側(cè),依據(jù)頭靜脈的走行取直形切口，逐層鈍性分離皮下組織，暴露頭靜脈，游離出頭靜脈長約3 cm，測(cè)量其直徑備用，游離橈動(dòng)脈2 cm備用。(3)頭靜脈直徑≥2.5 mm者，結(jié)扎頭靜脈的遠(yuǎn)心端后，直接行傳統(tǒng)橈動(dòng)脈頭靜脈端側(cè)吻合術(shù)；頭靜脈直徑<2.5 mm者，結(jié)扎頭靜脈的遠(yuǎn)心端，拔除F5輸尿管導(dǎo)管導(dǎo)絲，向頭靜脈近心端插入F5輸尿管導(dǎo)管至肘橫紋處，探查前臂頭靜脈有無畸形、狹窄、栓塞。于肘橫紋上2 cm處使用加壓止血帶加壓，充氣至壓力指示卡顯示為20 mmHg。用10 mL的注射器向?qū)Ч軆?nèi)注入20%肝素生理鹽水(肝素鈉注射液100 mg加入至0.9%氯化鈉注射液500 mL配置而成)，將頭靜脈擴(kuò)至其內(nèi)徑的2倍，維持半分鐘后解開加壓帶，肝素生理鹽水沖洗后進(jìn)行橈動(dòng)脈頭靜脈端側(cè)吻合。術(shù)后即時(shí)、回病房當(dāng)天觀察吻合口雜音、震顫。

1.3 隨訪 術(shù)后所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為手術(shù)當(dāng)天至3年，隨訪截點(diǎn)為內(nèi)瘺失功或需要進(jìn)行二次干預(yù)。隨訪內(nèi)容包括內(nèi)瘺術(shù)后1周內(nèi)每天、2月內(nèi)每周評(píng)估吻合口震顫、雜音情況及彩色多普勒評(píng)估直至內(nèi)瘺成熟，記錄內(nèi)瘺成熟時(shí)間，內(nèi)瘺成熟后每月監(jiān)測(cè)通路血流量1次、3個(gè)月彩色多普勒評(píng)估1次，并作好記錄，術(shù)后2個(gè)月開始并每半年統(tǒng)計(jì)瘺管的通暢情況。根據(jù)中國血液透析用血管通路專家共識(shí)(第1版)內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)判斷內(nèi)瘺成熟情況，即內(nèi)瘺自然血流量>500 mL/min，動(dòng)脈化的靜脈血管直徑≥5 mm，距皮深度<6 mm；吻合口震顫良好，無異常增強(qiáng)或減弱、消失，瘺體段血管走行平直、表淺，易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠的穿刺區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動(dòng)減弱、消失。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后內(nèi)瘺成熟時(shí)間比較 觀察組內(nèi)瘺成熟時(shí)間24～72 d，平均(46±1.2)d；對(duì)照組內(nèi)瘺成熟時(shí)間24～65 d，平均(44±1.3)d，兩組在內(nèi)瘺成熟時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后內(nèi)瘺通暢率比較 術(shù)后2～24個(gè)月兩組內(nèi)瘺通暢率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在術(shù)后24～36個(gè)月時(shí)，兩組內(nèi)瘺通暢率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后內(nèi)瘺栓塞發(fā)生率比較 1周內(nèi)，觀察組有2例發(fā)生內(nèi)瘺栓塞，對(duì)照組有3例發(fā)生栓塞，兩組術(shù)后內(nèi)瘺栓塞發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.112，P>0.05)，統(tǒng)計(jì)時(shí)將其剔除。

2.4 隨訪情況 隨訪過程中，有6例患者死亡，其中觀察組2例，對(duì)照組4例，統(tǒng)計(jì)時(shí)將其剔除。

表2 兩組患者術(shù)后內(nèi)瘺通暢率變化時(shí)間 例(%)

▲與對(duì)照組比較P<0.05

3 討論

慢性腎臟病(CKD)已成為威脅人類健康的重大衛(wèi)生問題，全球CKD患病率為11%～13%，隨著人口老齡化和糖尿病患病率的增加，這一數(shù)字可能會(huì)進(jìn)一步上升[4]。據(jù)估計(jì)，2010—2030年，全球使用腎臟替代治療的人數(shù)將增加1倍多，達(dá)到540萬[5]。我國流行病學(xué)研究顯示2012年中國成人 CKD的患病率為10.8%，腎臟替代治療患者人數(shù)以每年11%以上的速度遞增[6]。與此同時(shí)，多個(gè)地區(qū)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示血液透析是我國最常見的腎臟替代治療方式,并呈現(xiàn)逐年增長趨勢(shì)[7-9]。血液透析的順利進(jìn)行有賴于穩(wěn)定高效的血管通路，“內(nèi)瘺第一”的原則已得到世界各國學(xué)者的一致認(rèn)可。但是,高達(dá)20%～50% AVF無法成功用于血液透析。影響AVF成熟率及通暢率的因素包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、原發(fā)疾病、患者血管條件、手術(shù)條件、術(shù)后處理等，靜脈直徑是最主要的預(yù)測(cè)因子[10-11]。為提高AVF的成熟率及通暢率，KDOQI指南建議術(shù)前行嚴(yán)格的體格檢查及物理檢查，吻合靜脈直徑應(yīng)大于2.5 mm，且引流靜脈或中心靜脈無狹窄或血栓形成。對(duì)于因前臂頭靜脈內(nèi)徑細(xì)小不能實(shí)施AVF手術(shù)的患者，次選移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVG)。AVG因手術(shù)及并發(fā)癥處理的昂貴費(fèi)用和技術(shù)要求，限制了其在基層的應(yīng)用。為充分利用患者的血管資源，延長其血液透析時(shí)間，國內(nèi)外臨床醫(yī)生嘗試通過機(jī)械擴(kuò)張靜脈的方式改善其血管管徑纖細(xì)情況，Ravani 等[12]研究得出液壓擴(kuò)張頭靜脈后較不擴(kuò)張頭靜脈直接行AVF有較高的成功率。在AVF重建術(shù)中姚國明等[13]報(bào)道膽道探條局部擴(kuò)張有較好的臨床效果。目前，球囊輔助擴(kuò)張靜脈是當(dāng)前研究最為廣泛的機(jī)械擴(kuò)張方法。冷曉妍、李旭等[14-15]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Forgarty 球囊等機(jī)械擴(kuò)張小口徑頭靜脈使其直徑≥2.5 mm后，再行內(nèi)瘺成形術(shù)，可得到有效的血液透析通路。但是，上述研究均受隨訪時(shí)間限制，球囊擴(kuò)張靜脈在自體內(nèi)瘺成形術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。此外，F(xiàn)orgarty導(dǎo)管是一種取栓導(dǎo)管，有導(dǎo)致內(nèi)膜損傷和撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，且價(jià)格相對(duì)昂貴，操作循序較為復(fù)雜，一定程度上限制了基層醫(yī)院的使用。徐大宇等[16]通過向6F導(dǎo)尿管尖端球囊注入生理鹽水的方式擴(kuò)張小口徑頭靜脈(直徑<2.5 mm)后，再行動(dòng)靜脈吻合，在初次手術(shù)者身上取得良好的手術(shù)效果，但該研究僅對(duì)術(shù)后1 d的頭靜脈內(nèi)徑進(jìn)行測(cè)定，并未對(duì)其內(nèi)瘺短中長期的通暢性、血流量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，術(shù)后的中長期效果和遠(yuǎn)期并發(fā)癥無從知曉。為此，我們以小口徑頭靜脈患者為研究對(duì)象，進(jìn)行了本次長達(dá)3年的隨訪研究。本次研究顯示，觀察組和對(duì)照組在術(shù)后內(nèi)瘺成熟時(shí)間、術(shù)后1周內(nèi)內(nèi)瘺栓塞發(fā)生率上無差異，說明手術(shù)中使用F5輸尿管導(dǎo)管輔助液壓擴(kuò)張頭靜脈是安全的，F(xiàn)5輸尿管導(dǎo)管置入并不會(huì)對(duì)血管壁內(nèi)膜造成嚴(yán)重?fù)p傷，影響內(nèi)瘺成熟，亦不會(huì)增加早期內(nèi)瘺栓塞的發(fā)生率。這是因?yàn)镕5輸尿管導(dǎo)管直徑約1.7 mm，且前端相對(duì)光滑，對(duì)于細(xì)小靜脈可輕松送入，不易損傷靜脈內(nèi)膜。此外，觀察組選取的都是小口徑頭靜脈為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，其制作的內(nèi)瘺不易成熟，但通過向F5輸尿管導(dǎo)管注入肝素生理鹽水，配合同側(cè)上臂止血帶同時(shí)加壓后，可均勻擴(kuò)張前臂頭靜脈，有促內(nèi)瘺成熟的作用。須注意的是，在向?qū)Ч軆?nèi)注入肝素生理鹽水時(shí)，其頭靜脈擴(kuò)至其內(nèi)徑的2倍，不建議大于2倍，因?yàn)樵诖藘?nèi)徑范圍的機(jī)械擴(kuò)張不易造成血管內(nèi)膜損傷[14]。研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2～24個(gè)月兩組內(nèi)瘺通暢率相近，但在術(shù)后24～36個(gè)月時(shí)，觀察組內(nèi)瘺通暢率明顯下降，提示該操作方法可在中短期內(nèi)改善內(nèi)瘺的通暢率，這可能與頭靜脈經(jīng)F5輸尿管液壓擴(kuò)張為均勻性血管擴(kuò)張相關(guān)，可降低內(nèi)瘺狹窄的發(fā)生率，延長內(nèi)瘺使用壽命。影響其遠(yuǎn)期通暢率的原因尚不十分明確，分析可能與以下因素有關(guān)：(1)術(shù)前部分患者頭靜脈自身?xiàng)l件較差，如內(nèi)徑過于細(xì)小不足2 mm、彈性欠佳，F(xiàn)5輸尿管導(dǎo)管輔助液壓擴(kuò)張程度有限；(2)部分患者心功能下降，導(dǎo)致心搏出量下降，從而導(dǎo)致橈動(dòng)脈血流速度下降，直接影響內(nèi)瘺血流量；(3)內(nèi)瘺吻合口血栓形成，或頭靜脈附壁血栓形成； (4)內(nèi)瘺吻合口和(或)頭靜脈狹窄；(5)部分患者護(hù)理不當(dāng)?shù)?。但我們也看到，?duì)照組隨著內(nèi)瘺使用時(shí)間延長，其內(nèi)瘺通暢率亦隨之下降，兩組內(nèi)瘺使用通暢率在36個(gè)月以上是否仍繼續(xù)下降，是否仍呈現(xiàn)明顯差異，有待繼續(xù)觀察。

與國內(nèi)外其他機(jī)械擴(kuò)張靜脈方法相比較，我們認(rèn)為F5輸尿管導(dǎo)管在AVF成形術(shù)中具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)價(jià)格相對(duì)便宜，取材方便，操作簡單，可于基層醫(yī)院廣泛開展；(2)F5輸尿管導(dǎo)管內(nèi)徑小且前端相對(duì)光滑，對(duì)靜脈內(nèi)膜損傷較小；(3)可以均勻擴(kuò)張前臂頭靜脈，相對(duì)于球囊的局部擴(kuò)張，更適合于前臂全段管徑纖細(xì)患者。通過研究我們發(fā)現(xiàn)，采用F5輸尿管導(dǎo)管輔助下液壓擴(kuò)張頭靜脈后再行動(dòng)靜脈吻合，可取得較高的手術(shù)成功率和內(nèi)瘺通暢率，值得在臨床推廣。但在研究過程中，我們也發(fā)現(xiàn)此研究的局限性和不足，如未納入內(nèi)瘺并發(fā)癥的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，尤其像假性動(dòng)脈瘤、吻合口狹窄、頭靜脈狹窄、內(nèi)瘺血栓形成等常見并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)，以至于在分析2年以上觀察組內(nèi)瘺通暢率明顯下降原因時(shí)，缺乏數(shù)據(jù)支撐。同時(shí)，該研究也未對(duì)兩組內(nèi)瘺血流量做詳細(xì)比對(duì)。我們將會(huì)在后續(xù)的研究中，加入對(duì)內(nèi)瘺并發(fā)癥的觀察和內(nèi)瘺血流量的比對(duì)，并延長觀察時(shí)間，以更全面的評(píng)估F5輸尿管導(dǎo)管液壓輔助擴(kuò)張頭靜脈的安全性和有效性。